VOIES DE DRAINAGE

Quelle est donc la voie la meilleure pour drainer le pelvis de la femme ? Il semble, au premier coup d'œil, à examiner l'ensemble de cette question sans entrer dans le détail des controverses qu'elle a fait surgir, que rien ne soit plus simple que d’y répondre.

Voilà une cavité dont la forme générale peut être comparée à un entonnoir à grand diamètre tourné en haut. Au fond de cet entonnoir aboutit un conduit naturel qui en représente la parte rétrécie ; mais, les deux cavités ne communiquent pas : une lame mince et souple les sépare. Des liquides sont accumulés dans la cavité supérieure dont ils occupent le fond ; ilest, de toute nécessité, de les évacuer le plus rapidement et le plus complètement possible ; quoi de plus simple que d’effondrer cette cloison qui ferme le fond de l’entonnoir et de faire ainsi communiquer les deux conduits qui, du même coup, vont se vider le plus simplement du monde. C’est la solution qui semble logique : ce n’est pas celle qui est généralement adoptée. Des conditions physiologiques, physiques mêmes, ont été invoquées, par lesquelles il a été prouvé, à l'encontre de tout ce qui paraissait vraisemblable, que la prudence exige de faire remonter le long des parois les liquides accumulés dans le fond pour les amener à l'extérieur. L'ouverture du cul-de-sac postérieur draine mal le Pou-

oies glas : elle ne le draine même pas du tout ; on ne s'y atlen- ‘dait guère. Le vagin est un cloaque infect auquel il ne faut toucher sous aucun prétexte, sous peine des accidents les plus graves (1). Les conséquences d’une colpotomie après laparotomie ont une importance qu'on ne peut passer sous silence, bien supérieure à la réunion imparfaite de la plaie abdominale et à toutes ses suites. Là encore, l'étude attentive des faits venait démontrer la fausseté d’un premier jugement ; l'impression première n'avait pas tenu assez compte des détails.

Eh bien, non. La logique simpliste, malgré tout, a son fond de vérité. Les inconvénients et les dangers de la voie vaginale, et, nous ne sommes pas seuls à le penser, ont été exagérés au profit de la voie sus-pubienne dont les défauts ne sont pas suffisamment mis en lumière. On peut en appeler de la condamnation radicale de la voie basse et 1l est inutile de chercher de nouveaux arguments les faits déjà acumulés parlent assez d'eux-mêmes.

Nous ne rappellerons pas les conditions anatomiques qui font du cul-de-sac péritonéal rétro-utérin le point déclive de la cavité pelvienne. Le fait est trop connu : tous les ouvrages prouvent, à l’envi, que le Douglas est un bas-fond dans lequel vont naturellement et d'emblée s’accumuler les liquides épanchés, non seulement dans la cavité pelvienne, mais, si la séreuse est saine, en un

(1) Les partisans de l'hystérectomie vaginale trouvent, en effet, que le vagin est très facile à nettoyer, quand ils veulent intervenir de ce côté. Par contre, il devient un affreux cloaque impossible à aseptiser, dès qu'on leur dit qu'on peut attaquer par le ventre les affections utérines. (Pantaloni, Arch, prov. chir., 1897, p. 100.)

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point quelconque, de sa surface. Le cul-de-sac, séparé de. la peau par toute la hauteur de la cloison recto-vaginale a une paroi bien plus mince en arrière et en avant. En arrière, le côlon pelvien et la partie supérieure du rectum bombent dans sa cavité : plus ou moins, selon leur état de réplétion : au point de l'effacer complètement quand ils sont distendus. En avant, une cloison analogue l'isole du conduit vaginal dont le cul-de-sac postérieur est tapissé par la séreuse sur une hauteur de près de 2 centimètres (15 à 20 millimètres, Testut : 12 à 15 millimètres, Rieffel Sappey). L'épaisseur des parties molles qui le sépare de la cavité vaginale n’est représentée que par cette paroi.

Nous ne dirons rien de la voie qui suit le rectum pour arriver sur ce bas-fond. Ce n'est pas qu'elle n'ait jamais été utilisée. À. Ouin, dans une thèse écrite sous l'inspiraüon du professeur Jaboulay, en a précisé les indications: mais elles sont rares chez la femme dont le vagin est un chemin tout prêt et plus facilement utilisable : elles ne sont que la conséquence des exceptionnelles contre-indications de cette voie vaginale. Nous n'insisterons pas davantage sur la voie para-sacrée dont le même chirurgien a montré les avantages.

Généralement, quand on oppose la voie basse à la voie haute, tant au point de vue opération qu'au point de vue du dramage, c'est de la voie vaginale dont il est question. Quels sont donc les dangers de cette voie vaginale tant décriée et tant prônée ; et, si dangers il y a, peut-on les éviter ?

Nous ne saurions rappeler tous les travaux auxquels cette importante question a donné lieu ; ils sont dispersés dans la littérature médicale qui traite de la

sr = thérapeutique des affections pelviennes ; nous avons cilé, dans l'index bibliographique ceux que nous avons consultés. D'Herbécourt, dans une thèse très documentée, a étudié les conditions mécaniques et physiologiques du drainage par le vagin des collections pelviennes : son travail sera consulté avec fruit.

Empruntant le vagin pour atteindre le péritoine pelvien, l'opérateur a le choix entre différentes incisions. Il peut passer en avant du col et, décollant le bas-fond vésical, ouvrir le cul-de-sac vésico-utérin ; employer le culde-sac postérieur qui lui donne accès dans le Douglas ; se servir de la voie latérale: ou enfin utiliser le large orifice que laisse la désinsertion vaginale dans l'hystérectomie totale. La voie latérale est peu employée : ses indications en sont rares ; la voie précervicale n'est utile que dans des cas très spéciaux de collections préutérines impossibles à drainer par un autre point. La brèche de l'hystérectomie totale et la voie rétro-cervicale, au contraire, la dernière surtout, ont des indications bien plus fréquentes et une importance tout autre.

L'espace que peut donner une incision du cul-de-sac postérieur nous importe peu : il n’est utile à connaître que pour le chirurgien qui veut l'utiliser en vue de manœuvres opératoires. D'Herbécourt a trouvé que ses dimensions maxima dans les plans sagital et transversal ne dépassent pas 5 centimètres. Une chose nous intéresse davantage : c'est que cette incision faite par le vagin n'atteint pas le point infime du Douglas. Il reste au-dessous d'elle, un cul-de-sac, de faible importance, il est vrai, mais indrainable par cette voie. Sa profondeur et la quantité de liquides qui peuvent s’y loger varient avec la

E— posilion du sujet et l’état de réplélion du rectum ; en outre, une pression exercée par le vagin peut l’évacuer complètement : si bien que, pratiquement, les liquides qui y seraient retenus peuvent être considérés comme quantité négligeable ; c'est ce qui ressort des observations de la thèse précitée, de celles si nombreuses dans lesquelles la colpotomie a été utilisée, des nôtres propres.

Au point de vue de la pratique courante, il est donc possible de dire que la colpotomie postérieure ouvre le point déclive du pelvis ; si donc les liquides que cette incision amène ainsi dans le vagin peuvent facilement gagner l'extérieur, il ne sera pas exact de dire qu'elle le draine mal. Or, ce fait même a été contesté ; on a dit que le courant que l’on supposait aller du pelvis à la vulve pouvait ne pas exister, qu'il pouvait même se former en courant contraire, et il est inutile d'insister sur les conséquences néfastes de ce fait. Nous n'avons pas fait, sur ce point, d'expériences spéciales, mais tous les faits cliniques parlent contre eux (1). Nous avons toujours vu une colpotomie postérieure vider complètement le Douglas sans qu'à aucun pansement nous ayions trouvé de rétention. II nous est arrivé quelquelois dans le cours des pansements vaginaux des malades de nos observations, de constater l'existence du cul-de-sac dont nous parlons au début de ce paragraphe ; une pression légère au niveau du basfond vaginal suffisait à le vider par l’incision rétro-cervicale et, après quelques pansements, ce diverticule dispa-

(4) Je n'hésite pas... à affirmer que jamais je n'ai vu un cas de ce qu'on pourrait appeler une infection ascendante du vagin au péritoine. (Routier, Société de chirur., Paris, ?8 juillet 1897.)

HER — raissait, Mais jamais le cours général des sérosilés ne s'est arrêté. Il était facile de s’en rendre compte dans une surveillance de toutes les heures que nécessitait, pendant les premiers jours, le changement des compresses vaginales constamment souillées par elles. Il suffit au contraire de parcourir les observations de colpotomie pour voir combien cette incision est efficace pour évacuer le Douglas. Si l’on a affaire à une collection unique, et que l'incision soit faite en bon lieu, c'est-à-dire au point déchive, le drainage parfait est la règle.

Un autre reproche que l'on fait à la colpor: ustérieure, c'est la situation même de l'incision ,, 4 rend difcile les manœuvres ultérieures. C’est l'argument général contre la voie vaginale: on y a répondu. Mais, pour nous, qu'importe la facilité d'accès du fond du vagin : une fois le drainage établi, et, nous verrons que ce n'est pas une difficulté opératoire, une simple surveillance suffit.

Il en est tout autrement de la dernière accusation que les partisans du drainage sus-pubien portent contre la voie vaginale : son importance est capitale et, si elle était justifiée, suffirait à la faire abandonner complétement. Le vagin est une cavité septique au premier chef, impossible à nettoyer chirurgicalement, l'utiliser à un moment quelconque, c'est s'exposer aux pires accidents : il faut n'y toucher qu'avec les plus grandes précautions, pendant une laparotomie s'entend ; le plus sûr est de ne l'ouvrir Jamais. Cela condamne toutes les manœuvres abdomino-vaginales au cours d'une laparotomie, mais cela condamne aussi le drainage péritonéo-vaginal. Une distinction s'impose.

Que la vulve et le conduit vaginal aient une flore mi-