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Quand le drainage capillaire fonctionne bien, le pansement se souille rapidement par les liquides aspirés, et il est étonnant de voir quelques fois avec quelle rapidité et quelle abondance. Il est nécessaire de le renouveler pour éviter la contamination et favoriser l'aspiration en élablissant autour de l'extrémité des mèches un milieu absorbant. Puis, petit à petit, l'abondance de l'écoulement diminue ; il va falloir enlever le tampon.

Mais à quelle époque procéder à celte ablation? D'après ce que nous avons vu, il semble que le moment propice soit celui, où son rôle utile étant terminé, sa présence va devenir nuisible.

C'est là l'opinion de la grande majorité des chirurgiens qui fixent cette ablation au deuxième ou au troisième jour après l'intervention. L'hémostase est alors complète et définitive ; l'aspiration capillaire a déjà notablement diminué ; d'autre part, les adhérences sont sulfisantes pour résister aux tiraillements de l'extraction, La gaze ne joue plus que le rôle de corps étranger et ce pourrait ne pas être sans danger. Il a été démontré que les adhérences entre la gaze et les parois intestinales, assez faciles à détacher au début, deviennent ensuite fréquemment de plus en plus intimes : il se produit comme une usure de la paroi intestinale au contact de la gaze qui s'enfonce peu à peu vers la cavité du conduit où elle finit par pénétrer et par où elle s'éliminerait ; le fait a été observé. Nous en connaissons un bel exemple. Il s’agit le plus souvent alors de gazes oubliées dans la cavité péritonéale ; mais le même processus peut s’observer pour un drainage trop longtemps laissé à demeure. On comprend les dangers de cette évolution : l'extraction sera alors la

Nr cause d’une déchirure et lamorce de la fistule stercorale.

Enfin, la cavité du tamponnement a encore toutes ses qualités de souplesse qui favorisent l'accolement rapide des parois. Il semble donc que tout soit en faveur d’une ablation précoce au deuxième ou au troisième jour. Ce n'est cependant pas l'avis de tout le monde,

Vergne, dans une thèse écrite sous l'inspiration de M. le professeur Poncet, a exposé les dangers de cette ablation précoce. Il a observé à sa suite des accidents sérieux, quelquefois très graves d'infection : élévation de température, phénomènes d'intoxication, etc., qui faisaient totalement défaut quand l’époque de l’ablation était retardée, c'est-à-dire reportée jusqu'au dix-septième au vingt-cinquième jour et au delà. Nous n'avons jamais rien observé de semblable, et nous nous expliquons difficilement l’origine de ces accidents. Peut-être faut-il le chercher dans le mode d’ablation du tampon, à un moment où l'eau oxygénée n’était pas encore utilisée, ou dans l’insuffisance du drainage après cette ablation.

Le manuel opératoire de l'extraction a une certaine importance dans ses minuties. Elle doit être faite avec la plus grande douceur pour éviter à la malade les douleurs atroces que causent les manœuvers brutales. L'eau oxygénée largement maniée en est devenue l’auxiliaire indispensable. Il faut la faire pénétrer profondément entre les mèches, et attendre que son action se soit fait sentir. On emploie, suivant le conseil de Brye (1), une eau à 10 ou 12 volumes alcalanisée avec une solution de

(1) Brye, thèse de Lyon, 1900-1901,

biborate de soude. L'extraction des mèches centrales terminée, le sac peut être laissé en place quelque temps encore ; il est le plus souvent préférable de l'enlever du même coup. C’est son ablation qui est le plus douloureuse et le plus justiciable de l’eau oxygénée.

Quelquefois, à sa suite, apparaît une frange épiploïque entraînée par une adhérence. Si l’on s’est maintenu dans les conditions d’asepsie nécessaires, le fait n'a pas d'importance ; on peut réintégrer immédiatement l'épiploon sans aucun danger ; l'accident vaut à peine d’être signalé.

Mais les soins du chirurgien ne doivent pas s'arrêter là, une nouvelle période commence dont on ne saurait trop faire ressortir l'importance, et de laquelle va dépendre, pour la malade, une guérison rapide ou une série d'ennuis et de souffrances interminables. Les suites sont la conséquence de la cavité que laisse l’ablation du tampon et dont l'oblitération doit être complète pour que la guérison soit obtenue.

Nous avons dit quelle est sa constitution et de quelle manière elle tend à la cicatrisation ; nous savons l'importance qu'il faut accorder à l'évacuation des liquides qui s'y accumulent ; tous les dangers viennént d'un drainage imparfait, parce qu'établi dans des conditions antiphysiologiques. L’infection qui, trop souvent, vient compléter ces suites n'est, la plupart du temps, que la conséquence de cette insuffisance du drainage. Nous retrouverons tous ces accidents au chapitre suivant.

Il n'est pas jusqu'aux adhérences qui n'en dépendent. Ces adhérences sont une des conséquences les plus graves du tamponnement et constituent réellement son point faible à côté de la péritonisation. Elles sont l'origine de dé-

Are sordres multiples ; il nous suffira de citer les douleurs et les phénomènes d'ocelusion. Heureusement, ces accidents sont rares si l’on considère le nombre des malades traités, Mais, ce qui est plus important, ils sont plutôt le fait des brides et des adhérences limitées à de gros pédicules non enfouis que de l’immobilisation des larges surfaces intestinales que détermine le tamponnement. Bien plus, leur nature dépend, en grande partie, de la manière dont s'est faite la cicatrisation de la cavité tamponnée. Une longue suppuration déterminera la production d'un issu de cicatrice rétractile des plus préjudiciables au fonctionnement de l'intestin. Mais, si l'accolement a été rapide, le tissu de réunion sera d'autant moins résistant; et, connaissant la facilité avec laquelle disparaissent les exsudats plastiques péritonéaux, une fois le processus infectieux causal éteint, il est raisonnable de supposer que sa résorption pourra se produire également. Il y a donc là un nouvel argument en faveur de la cicatrisation rapide de la cavité tamponnée.

Les autres accidents en rapport avec l'établissement du drainage secondaire trouveront place dans le chapitre suivant. Il est un reproche cependant qu'on a fait au tamponnement à la gaze et que nous devons examiner immédiatement, c'est son insuffisance comme moyen de drainage. L'observation ayant démontré combien cette action était variable, avec quelle facilité elle était supprimée, quelquefois sans cause apparente ; combien enfin elle était insuffisante pour le pus, nombre d'auteurs sont allés jusqu’à nier son existence même. On a résumé cette opinion dans une formule : pour drainer il faut un drain. À un point de vue, et malgré ce que nous avons dit plus

SR haut, cette phrase à allure d'axiome est vraie. Si l'exsudation de la poche est purulente, la gaze ne draimant plus joue le rôle d’un bouchon derrière lequel le pus s’accumule. Il est facile de remédier à cet état de choses : un ou plusieurs drains sont placés au centre de la gaze et les actions de ces deux moyens de drainage s'ajoutent. En même temps que le drain facilite l'écoulement rapide des liquides qui transsudent jusqu’à lui, il prolonge, pour ainsi dire, au centre de la gaze le milieu atmosphérique et agrandit ainsi d'autant la surface d'évaporation et, par conséquent, d'aspiration.