TECHNIQUE

D'après ce que nous avons vu jusqu'ici el sans insister de nouveau sur ce qui a été exposé, nous pouvons dire :

1° Que dans le drainage de la cavité péritonéale le tamponnement à la gaze, selon la méthode de Mickulicz ou avec de simples mèches, est un temps préliminaire essentiel au drainage avec les tubes ; qu’il remplit lui-même un rôle important de drainage, actif, a-t-on pu dire, mais pendant un temps limité de deux à quatre jours au maximum : qu'il est préférable de faire de ce tamponnement un temps entièrement abdominal.

2° Que le drainage vaginal est la conséquence indispensable de tout Mickulicz abdominal ; qu'il est non moins utile dans tous les cas où, par un procédé quelconque, on a extrapéritonéalisé le bas-fond du pelvis ou créé à la suite de l’extirpation d’une tumeur de ce basfond une cavité sous-séreuse de quelque importance ; que, dans tous les cas, 1] doit être fait au moyen de tubes souples.

C'est sur ces données qu'est basée la technique que nous allons exposer. Nous envisagerons d’abord le cas le plus complexe; les modifications que nécessiteront les cas plus simples en découleront naturellement.

Nous nous supposons en présence d'une suppuration

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yes compliquée du petit bassin d'origine annexielle, où lhistoire de la malade et l'examen direct ont montré qu'il faudra en venir à une hystérectomie et que le drainage sera probablement nécessaire.

La malade qui a été préparée les jours précédents comme d'habitude est anesthésiée et portée sur la table d'intervention. Avant de commencer le nettoyage de l'abdomen, on la place en position gynécologique comme pour une intervention vaginale et un aide procède à une désinfection soignée de la vulve et du vagin. Les mêmes précautions sont prises que pour une intervention par la voie basse, de façon à obtenir une asepsie aussi complète que possible. Nous attachons une certaine importance à celte préparation, qu'ilest d’ailleurs toujours bon de faire avant toutes les interventions par voie abdominale. La désinfection terminée, le même aide place l’attelle vaginale, sur laquelle nous reviendrons dans un moment, et qui a été stérilisée avec les autres instruments ; une gaze stérile obstrue l’orifice vulvaire et entoure la poignée de l’attelle. La femme est remise en position dorsale et l'aide passe au nettoyage de l'abdomen.

L'intervention menée à l'ordinaire s’est terminée par une hystérectomie subtotale et le drainage a été décidé. Le petit bassin est paré aussi bien que possible : les lambeaux péritonéaux qu'on a pu conserver, ramenés, étalés et fixés par quelques points au catgut : le col, évidé ou non, est suturé ou laissé intact. L'établissement du drainage comprend les deux temps suivants :

Premier lemps : placement des drains vaginaux. — Nous employons couramment de gros tubes en caout-

En

chouc rouge passés à l’autoclave avant l'intervention. Les orifices latéraux sont pratiqués au moment de les utiliser à une de leurs extrémités seulement ; nous en faisons généralement quatre ou six ; il est bon de s’en rappeler le nombre : on pourra ainsi juger facilement plus tard au moment de leur ablation, de la longueur qui reste encore dans la cavité péritonéale. Un seul est le plus souvent suffisant ; cependant, dans certains cas graves où l’on suppose que la guérison nécessitera une suppuration plus où moins longue et abondante, il sera préférable d’en placer deux en canons de fusil.

Le ou les drains sont pris en même temps dans notre pince spéciale, le col solidement arigné par la main de l’aide ou mieux la main gauche de l'opérateur. Un autre aide de la main droite introduite entre les cuisses de la femme, agissant sur la poignée de l’attelle vaginale, la repousse à fond et la maimtient solidement. L'opérateur reconnaît alors facilement la saillie de son anneau inférieur à travers l'épaisseur du cul-de-sac; il applique entre ses deux branches contre et derrière le col la pointe de la pince que d’un coup brusque il enfonce dans le vagin. L'épaisseur des parties molles facilement vaincue, il sent l'extrémité libre dans la cavité vaginale. Abandonnant alors la poignée de l’attelle, l’aide vient coiffer de la pulpe de son index la pointe de l'instrument dont il dirige la descente jusqu’à ce qu'il puisse saisir l’extrémité du drain qu’il attire au dehors.

À ce moment, le drain a donc une portion abdominale percée latéralement et une portion vaginale à parois intactes. Nous laissons à la portion abdominale une longueur suffisante pour que son extrémité arrive à peu près

. fe au niveau de la symphyse. Cette extrémité est répérée avec un fil de soie qui sortira par la plaie abdominale.

Deuxième temps : placement du Mickulicz abdominal. — Ce temps diffère légèrement selon que l'on emploie un Mickulicz typique ou plus simplement des lanières de gaze. (La gaze dont nous nous servons est de la gaze apprêtée ordinaire, passée à l’autoclave.) Si l’on se contente de simples mèches, on les place de la façon suivante: une partie est tassée légèrement dans le cul-de-sac de Douglas, en arrière du drain ; l’autre moitié est disposée en avant, de façon que le tube corresponde au milieu du tampon. Si l'on préfère installer un tamponnement typique à la Mickulicz, rien n'est plus simple que de pratiquer au fond du sac, à côté du point où s'attache le fil de soie, un orifice par où passera l'extrémité abdominale du drain. Le sac et les gazes seront ensuite disposés à l'ordinaire, le tube se trouvant toujours au centre de la gaze. Il sera bon de faire une marque distinctive pour les deux fils de soie, de façon à ne pas tirer sur celui qui répère le drain, croyant amener celui qui est fixé à la gaze. N

Le lamponnement soigneusement placé, la fermeture de l'abdomen est faite à la manière ordinaire. Nous n'insiterons que sur un point : au niveau de l’orifice de sortie des gazes dans l'angle inférieur de la plaie, nous plaçcons deux fils d'attente ; ces fils chargent, sauf la peau, toute l'épaisseur de la paroi, y compris le péritoine. Deux en général sont suffisants ; ils sont laissés flottants de façon à ne pas gêner lors de l'ablation du Mickuliez

Le pansement, comme après toutes les laparotomies,

Ty est fait avec un simple bandage de corps muni de deux sous-cuisses bien placés. Nous nous attachons seulement à lui faire exercer une pression assez énergique en même temps que bien répartie par une épaisse couche d'ouate. Cette manière de faire rétablit sans peine pour le malade la tension intra-abdominale dont le rôle nous paraït si important dans l'arrêt du suintement sanguin et l’établissement du drainage. Ainsi que nous l'avons déjà dit, il est presque impossible et 1l peut être dangereux de tasser fortement le gaze sur les surfaces suintantes : abandonné à lui-même, le tamponnement aurait tôt fait d’ailleurs de se desserrer si la pression intra-abdominale ne se chargeait elle-même de le maintenir. C’est ce résultat que produit le pansement suffisamment serré.

Avant d'emmener la malade, il est encore nécessaire de faire un pansement vaginal. On la replace en position gynécologique, deux valves exposent largement la cavité vaginale qui est soigneusement essuyée avec des tampons stériles. On y trouve le plus souvent du mucus que l’intervention a exprimé du col et du sang entraîné par le drain ou qui a suinté entre les lèvres de l’orifice fait par la pince et provenant du cul-de-sac de Douglas. Une gaze est mollement chiffonnée autour du tube que l’on coupe un peu au-dessus de l’orifice vulvaire. Une autre gaze est appliquée sur la vulve et le tout maintenu ou non par un bandage en T.

Avant de passer à l'examen des suites opératoires, nous reviendrons un moment sur un des temps de cette technique : le placement du tube vaginal. Il est fait par effondrement du cul-de-sac postérieur. Cet effondrement du Douglas pour le drainage après hystérectomie est

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loin d'être une manœuvre nouvelle ; nous avons eu l'occasion de la voir pratiquer souvent et c'est Justement parce que nous nous sommes rendus compte de sa difficulté dans certains cas que nous avons cherché à simplifier ce temps important. Nous nous permettrons donc, après avoir exposé le manuel opératoire de notre maître, de dire quelques mots de son instrumentation. Sur ses indications, nous avons fait construire une pince portedrain dont la figure ci-jointe donnera une meilleure idée qu'une longue description. Elle est suffisamment puissante et son extrémité suffisamment pointue pour passer au travers du cul-de-sac postérieur sous un effort modéré ; elle n’est pas acérée cependant au point de blesser le vagin ou la main de l’aide qui va saisir le drain. Les dimensions de son extrémité créent après son retrait un orifice suffisant pour qu'un gros tube y joue à l'aise; deux au besoin peuvent s’y loger. On pourrait craindre que cette pointe, enfoncée à l’aveugle dans le Douglas, ne vienne léser gravement le rectum ; il n'en est rien. Grâce à sa courbure et à sa forme, la pointe qui a accroché les parties molles derrière le col s’insinue entre elles et lui, les décollant pour ainsi dire: elle chemine constamment au contact de cette face postérieure qu'elle n'abandonne pas et vient apparaître dans le vagin toujours en bonne place dans le cul-de-sac postérieur, immédiatement derrière le museau de tanche.

Pour cela, il est nécessaire que les parties molles qu'elle traverse soient maintenues, qu'elles ne fuient pas devant sa pression. Mais s'il est facile d'érigner le col et de le maintenir solidement, il n’en est pas de même pour le vagin qui se laissera entraîner et décoller plutôt que de

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Fic, r, — Pince porte-drain,

Fi. 2. — Altelle vaginale.

(1) Dessins dus à l’obligeance de notre collègue et ami P. Valette, aide d'anatomie à l'Ecole de médecine,

HE céder. Il faut que sa paroi soit soutenue du côté opposé où se fait la pression. Les doigts d’un aide ou les mors écartés d'une pince mousse assez souvent utilisés, remplissent assez mal cet office. C’est ce qui nous a conduit à faire confectionner le petit instrument que nous avons désigné sous le nom d’attelle vaginale (fig. 2). Il est formé essentiellement par un orifice irrégulièrement arrondi constitué par la juxtaposition de deux courbes annulaires. L'anneau supérieur a des dimensions suffisantes (30 sur 35 "*) pour embrasser le museau de tanche qui vient naturellement s'y loger quand on place l'instrument ; l'anneau inférieur à grandes dimensions verticales va déplisser, étaler le cul-de-sac postérieur. C'est la partie essentielle qui délimitera mathématiquement le pot où se fera l’orifice. Le tout est porté par trois tiges formant trépied : l'inférieure, la plus longue, se termine par une poignée dont la direction suffit à indiquer la position générale de l'instrument. Le plan de l’orifice postérieur forme avec celui de cette tige un angle de 70 degrés. Le mode d'action est facile à comprendre. Poussé au fond du vagin et maintenu par la main d'un aide, la partie inférieure de sa courbe vient soulever le cul-de-sac de Douglas ; rien de plus simple alors que de placer la pointe de la pince au milieu de l’espace ainsi limité derrière le col : une pression légère suffit à lui faire traverser les parties molles, tendues pour ainsi dire au-devant d'elle, et cela toujours au bon endroit, si l’aide a bien maintenu horizontale la poignée de l'instrument.

Telle est notre manière de faire dans l'établissement du drainage. Mais là ne se borne pas l'action chirurgicale : la direction des suites a une importance au moins

781" aussi considérable que le procédé opératoire. Voici comment nous agissons d'ordinaire.

Le lendemain et le second jour après l'intervention, le pansement-abdominal est renouvelé. Il a été d'ordinaire complètement souillé par les liquides aspirés par le Mickuliez : tout se borne au changement des pièces de pansement. En même temps, la gaze vaginale a été imprégnée par les liquides drainés du cul-de-sac postérieur. La gaze vulvaire a été changée plusieurs fois ; mais on ne touche au pansement vaginal généralement que le deuxième jour. La femme est mise au bord du lit et, après ablation de la gaze, une grande irrigation est faite sans pression pendant que le vagin est maintenu béant à l’aide de deux valves. On termine en replaçant une mèche. Ce pansement sera renouvelé ensuite tous les jours.

Le point important est l’ablation du Mickulicz. Nous le laissons généralement en place de deux à trois Jours pleins. À partir de ce moment, en effet, son action de drainage a considérablement diminué et son rôle hémostatique est terminé, tandis que les adhérences protectrices ont acquis une résistance suffisante. Il est rare que, par suite de l'état de la malade, nous soyions amené à la laisser plus longtemps en place ; ce ne sera Jamais cependant au delà de quatre à six Jours.

L'ablation est faite avec les plus grandes précautions, après large imprégnation à l’eau oxygénée ; elle doit être aussi peu douloureuse et traumatisante que possible. Ce temps est toujours le plus pénible pour la malade à laquelle il n’est pas indifférent de faire subir à ce moment un traumatisme quelconque. |

Le tamponnement enlevé, nous vérifions la position du

= drain qu'il est généralement nécessaire d'attirer légèrement en bas; puis, au moyen de deux fils d'attente, nous fermons complètement la paroi au point qu'avait laissé béant le Mickuliez. Cette occlusion est terminée par l'affrontement de la peau au moyen de quelques grifles de Michel ou de deux crins de Florence.

L'abdomen a repris alors, dès le deuxième pansement d'ordinaire, l'aspect d’une paroi qu'on aurait réunie d’emblée en totalité ; les suites se passent comme s’il en avait été réellement ainsi. Tous les soins se portent vers le drain vaginal, dont on surveille le fonctionnement. L'écoulement séro-sanguinolent des premiers jours change peu à peu de nature à mesure que son abondance diminue. Il devient noirâtre et plus épais, tout en prenant une odeur quelquefois fétide. Chaque jour, et si nécessaire, matin et soir, une irrigation sans pression balaye tout ce qui est resté accumulé derrière la gaze que lon remplace par une mèche propre. Ce pansement vaginal est continué tant que l'écoulement persiste avec quelque abondance. Au bout de quelques jours, cinq à dix d'ordinaire, il est devenu franchement purulent, jaunâtre, épais, et l'odeur a presque disparu, en même temps que son abondance a franchement diminué. C'est le moment que nous attendons pour retirer progressivement, puis supprimer entièrement le drain.

Le trajet, fistuleux pendant quelque temps encore, se comble peu à peu en donnant lieù à un écoulement minime, sans que la femme en éprouve la moindre gêne ; on ne l’astreint qu'à de simples précautions de propreté : injections vaginales bi-quotidiennes, qu'elle continuera encore pendant un certain temps après guérison complète.

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Pendant ce temps, la réunion de la paroi s’est terminée: elle s’est effectuée également sur toute son étendue. Si quelquefois au niveau de la suture secondaire sus-pubienne les. points cutanés n’ont pas amené une réunion parfaite, la petite plaie qui en résulte, jamais souillée, comme dans le drainage avec le simple Mickulicz par les liquides produits dans la profondeur, se ferme rapidement par bourgeonnement. Quant aux deux points profonds, ils tiennent généralement très bien.

Après ce que nous avons dit Jusqu'ici sur les désidérata que doit remplir un drainage du petit bassin après une incision sus-pubienne, et les difficultés qu'il y a à les concilier, 1l est facile de se rendre compte des avantages que présente la méthode que nous venons d’exposer. Ils découlent naturellement de la collaboration normale du tamponnement à la gaze par en haut et du drainage par les tubes au point déclive.

À l’action remarquable et si anciennement appréciée du Mickulicz abdominal, les drains vaginaux ajoutent un perfectionnement notable. Bien mieux que les drains abdominaux, que depuis longtemps déjà on avait vu la nécessité de joindre à la gaze et qui ne se vidant que par regorgement et collectant au centre du tampon des liquides stagnants nécessitaient l’aide de l’aspiration répétée, les tubes vaginaux remplissent leur rôle d’assèchement. Ils ne sont à ce moment que les collaborateurs, mais combien précieux de la gaze abdominale. Leur importance va encore s’accroître quand le tampon enlevé laissera une cavité suspecte dont 1l faudra assurer le drainage. Devenue virtuelle sous la pression des anses intestinales, cette cavité aura tôt fait de reprendre ses di-

ET mensions primitives et de se distendre par la rétention des produits septiques de ses parois ; s'ils ne sont pas immédiatement évacués, ou le sont incomplètement par un drainage mal situé, la stagnance s’établira et de là à l'infection et à toutes ses conséquences, il n'y a qu’un pas. C’est le principal rôle de nos tubes vaginaux de nous permettre d'éviter sûrement ces complications. Le tamponnement enlevé, ils se trouvent admirablement placés au centre de la poche qu'ils drainent d’une façon parfaite. L'écoulement est entièrement assuré par leur présence ; tout passe par en bas, et la cavité toujours vide ne demande qu'à s'oblitérer rapidement par l'accolement de ses parois. Une des conséquences les plus importantes de cet état de chose, c’est la mise au repos de l’orifice abdominal ; le tamponnement supprimé, il n'est pas souillé par le passage d’un drain ou d’un liquide quelconque; rien de plus simple que d'en rapprocher les bords et d'obtenir une réunion d'emblée. C’est ce qui se produit en règle générale. La cicatrisation sera aussi parfaite en ce point que sur le reste de l’incision abdominale : et ce n’est pas un des moindres avantages de la méthode que d’écarter ainsi presque sûrement l'éventualité des éventrations.

Quant au trajet à orifice vaginal que laisse l’ablation du drain, son oblitération se fait rapidement : un léger retard se produit-il, il n’est que passager et n'occasionne à la femme que des ennuis minimes toujours réduits à quelques soins de propreté.