OBSERVATION I

S..., Marie, trente-quatre ans, institutrice. Entrée le 12 mars 1903, sortie le 9 mai 1903. Service de M. le professeur Combalat. Isolement n° 2.

Femme encore jeune, mais déjà grisonnante et l'air fatigué d'une personne plus âgée. Elle vient de Corse, se faire opérer pour une lésion génitale dont la date remonte à un accouchement récent. Son passé pathologique est assez peu chargé. Variole dans l'enfance et paludisme peu accentué. Elle a été réglée à quatorze ans, et d'une façon assez régulière. C’est une secondipare ; le premier acouchement a été normal et sans suites ; jamais d'avortement. Le second accouchement, qui est la cause des troubles actuels, remonte au mois d'août 1902; il

a été assez pénible et a nécessité quelques manœuvres exécutées par la sage-femme du pays. Les jours suivants, se montrent les signes d’une infection légère, que l’on soigne assez énergiquement, mais la convalescence ne se fait pas; la malade souffre de son petit bassin et la fièvre revient tous les soirs ; les fonctions digestives ressentent le contre-coup de cet état : perte de l'appétit et amaigrissement.

Le jour de son entrée, malgré les fatigues d’une traversée, la malade est apyrétique. Elle est assez facile à examiner. L’abdomen, à paroi lâche, forcée par les grossesses, est moyennement distendu et sonore dans toute son étendue. La pression est douloureuse sur la ligne médiane et dans la fosse iliaque droite. L'utérus, qui paraît augmenté de volume, est immobile et légèrement repoussé à gauche. A travers le cul-de-sac postérieur et bombant, surtout à droite, le doigt vaginal sent une tuméfaction lisse, résistante, pas très douloureuse ; on peut la prendre entre ce doigt et la main gauche qui palpe l'abdomen; son volume peut être comparé à celui d’une orange. En avant de l'utérus, dans le cul-de-sac antérieur, on sent également la présence d’une production anormale, mais beaucoup plus dure et douloureuse, étendue transversalement. Il est difficile de dire si elle se continue avec la tumeur du cul-de-sac droit ; elle paraît indépendante de l'utérus. Le toucher rectal confirme ces données, mais ne permet pas de délimiter le fonds de l'utérus. On ne sent pas les annexes gauches.

Rien d’anormal aux autres appareils, si ce n'est que, depuis longtemps, la malade est une constipée, usant très fréquemment de laxatifs.

On porte le diagnostic d'annexite suppurée du côté droit et on décide une intervention par voie abdominale.

Opération. — 17 mars 1903. Professeur Combalat, D' Piéri. Chloroforme, plan incliné.

Le péritoine ouvert, l’épiploon masque tout le champ opératoire ; il est épaissi, assez peu vasculaire, bien que paraissant enflammé, et adhère très fortement au péritoine rétro-pubien et vésical. On le coupe entre des pinces et une ligature enchai-

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née faite avec un gros catgut ; le tout constitue un pédicule assez volumineux. La partie qui est restée adhérente au pubis forme un noyau que l’on détache ensuite, après avoir bien protégé l'intestin ; la précaution était bonne ; le décollement ouvre une poche purulente, que le lambeau épiploïque fermait par en haut et dont les autres parois étaient respectivement le pubis, la vessie et l'utérus ; la quantité de pus n'est pas considérable ; la poche est nettoyée, bourrée provisoirement à la gaze et l’on place la grande valve de Doyen. On aperçoit alors la poche kystique que révélait le toucher vaginal ; elle est dans le Douglas, un peu à droite ; une anse grêle y adhère ; on la décolle facilement. Il reste à détacher les adhérences qui la retiennent au fond du pelvis ; mais sa paroi ne paraît pas très épaisse et on commence par la vider avec l'aspirateur : pus jaunâtre, assez épais, inodore. La décortication se fait ensuite assez facilement, laissant une large surface, qui saigne à peine, La poche enlevée, il reste encore, entre le bord droit de l'utérus et la paroi pelvienne une masse inflammatoire assez volumineuse, qui représente le ligament large, une partie de la trompe et le ligament rond; la désinsertion de cette masse enflammée est assez difficile au niveau de la paroi ; on la sépare enfin de l'utérus à coups de ciseaux, sans intéresser l’utérine. Les annexes du côté opposé sont saines ; l'utérus paraît peu touché, on décide de le laisser.

Au catgut, et assez difficilement, on fait sur la tranche utérine un surjet qui en assure l'hémostase. L'intervention est terminée par l'établissement d’un double drainage. Il n'y a pas de lambeau péritonéal pour péritoniser la loge occupée par la poche annexielle, et il ne paraît pas prudent de l’abandonner ainsi ; d'autre part, on ne peut songer au cioisonnement. On place donc un petit tampon à la Mickulicz, au centre duquel est logé un tube en caoutchouc qui sortira par le vagin, à la manière ordinaire.

La poche pré-utérine, dont la paroi est formée en grande partie par la vessie, est soigneusement nettoyée avec des gazes, puis tamponnée et drainée par le ventre.