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Cette façon de procéder, dans ces grandes lignes, :

est la même que celle qu'ont suivie MM. Rollet et Moreau, mais pourtant le manuel opératoire ne nous semble pas réglé avec assez de précision. La mise en place d'un crin dans.la chambre antérieure est une opération très délicate, exposant le malade à de graves dangers : infection, traumatismes de l'iris et du cristallin; aussi reproduisons-nous ici la technique opératoire qu'ont si bien réglée MM. Rollet et Moreau.

« Le malade est couché, deux releveurs écartent les paupières, après anesthésie locale à la cocaïne. Une pince fixatrice conjonctivale est placée en haut, répondant à l'extrémité supérieure du diamètre vertical cornéen. A l’aide du couteau à cataracte, on ponctionne la cornée, au limbe, à égale distance de la limite inférieure de la cornée et du bord pupillaire. L'instrument franchit rapidement la masse purulente et ressort en un point symétrique à l'orifice de ponction. La contreponction se fait ainsi au limbe cornéen. Dès que cette ouverture est obtenue, l'opérateur relève légèrement le manche de l'instrument en haut, de manière à élargir de la pointe du couteau l’orifice de sortie. L’agrandissement de la brèche de sortie par la pointe de l'instrument est un temps opératoire très important. Le couteau est alors vivement retiré, sans sectionner le pont cornéen restant. Il s'agit en somme du premier temps opératoire d’une kératotomie inférieure, sans taille complète du lambeau.

= fe € Par l'orifice de ponction, on introduit l’extrémité d'un crin de Florence de calibre moyen, d’une longueur de 5 à 10 centim. environ; la chambre antérieure est traversée en pleine masse de pus, et le crin est poussé par l'orifice de la contreponction. De chaque côté de la cornée, le crin dépasse de ? centim. environ. Les paupières sont fermées et un pansement occlusif est appliqué (2). » Telle est la technique opératoire dans ce qu’elle à

de plus simple, mais dans la pratique, il peut survenir, au cours de cette intervention, des accidents qu'il est bon de signaler et de prévenir. À ce sujet, nous reproduisons encore ce qu'ont dit MM. Rollet et Moreau, et qui est le résultat de leur expérience personnelle :

« Nous préférons l’emploi des écarteurs à celui du blépharostat, d'application très douloureuse en ces circonstances, l’action de la cocaïne ou de l’holocaïne étant illusoire sur ces yeux enflammés. Et même nous conseillons, si l’on n’a pas à sa disposition des écarteurs, d'utiliser le pouce et l'index gauches pour maintenir les paupières ouvertes, de la sorte, on sera évidemment obligé d'opérer sans pince fixatrice. Cette simplification opératoire ne peut être conseillée dans les cas où existe un volumineux chémosis plus ou moins gênant dans la contre-ponction, la pince fixatrice devient presque nécessaire, d'autant plus que la pointe du couteau cheminant dans le pus n’est pas aperçue par l'opérateur, qui ne peut choisir, sous le contrôle du regard, son point de sortie.

« Dans la mise en place du cerin, il est préférable, afin de faciliter la recherche de l'orifice de la contre-ponction, de courber au préalable le crin; cette incurvation donnée au drain favorise la sortie de ce dernier par la contre-ouverture cornéenne. Évidemment, on éprouve parfois quelques tàtonnements avant de trouver l’orifice de sortie, c'est le temps le plus délicat de l'opération, aussi, revenons-nous sur le conseil donné plus haut, d'avoir soin d'élargir l’orifice de contre-ponction avec l'extrémité du couteau, en relevant le manche de l'instrument. Malgré un large orifice, la courbure donnée au crin, il peut arriver qu'en raison du chémosis volumineux qui enchâtonne la cornée, on ne puisse faire ressortir le drain. Nous avons recours en ces circonstances à une aiguille de Pravaz à pointe émoussée et que facilement on introduit à travers les deux orifices, puis dans sa lumière on passe le crin, et immédiatement après, l'on retire l'aiguille, le drain reste alors en place. » « L'emploi d'une aiguille de Reverdin ou de toute autre similaire est à rejeter, car elle blesse l'iris assez facilement et ne peut faire franchir au crin les orifices de ponction; ce dernier se repliant devant eux, il faut alors utiliser le fil de soie que nous avons abandonné (2). »

Tout ceci a été écrit au sujet du traitement de

l’hypopyon, mais la technique opératoire n’en est pas

moins semblable dans quel cas que ce soit. Il est

évident qu'elle se trouve même simplifiée dans les cas où la cornée est transparente, et lorsque la

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chambre antérieure n'a été envahie ni par le pus, ni par les masses cristalliniennes ; et il est des cas où l'opération s’exécutera dans des circonstances particulièrement favorables, l'opérateur pouvant suivre des yeux la pointe de son couteau à cataracte, et le crin dans la traversée de l’angle irido-cornéen.

À cela nous ajouterons que, pour maintenir le crin en place, il est prudent de fixer chacune de ses extrémités à la peau de la région péri-orbitaire avec un peu de collodion, en ayant soin de faire prendre au drain une légère courbure à concavité inférieure, ce qui facilitera encore l'écoulement au dehors du contenu de la chambre antérieure. D’autre part, le crin étant ainsi fixé, ne risquera pas d'être arraché chaque fois qu'il sera nécessaire de renouveler le pansement. Nous préférons ce mode de fixation du crin, à celui employé par Bourgeois, car, lors des pansements, on ne s'expose pas à tirailler le drain, ce qui pourrait léser la cornée et serait en tout cas très douloureux pour le malade. Quant aux lavages antiseptiques ou simplement aseptiques de la chambre antérieure, que pratiquait Bourgeois, avant l'introduction du crin, nous les croyons au moins inutiles, l'évacuation du contenu de la chambre antérieure se produisant très rapidement.

Le crin étant ainsi mis en place et fixé, il ne reste donc plus qu’à faire un pansement occlusif, et autant que possible, couvrira-t on les deux yeux, ce qui a le double avantage d'immobiliser l'œil, et d'éviter au malade beaucoup de douleurs.

L'opération, proprement dite, étant ainsi terminée,

did UP il faut laisser le crin accomplir son œuvre de drainage, et pour cela, un minimum de vingt-quatre à quarantehuit heures est nécessaire et il nous semble qu'un maximum de quatre jours ne doit pas être dépassé.

Mais, outre cette action thérapeutique, sur laquelle nous reviendrons plus loin, le crin a une action directe et mécanique sur la cornées :

« Il arrive parfois que le drain sectionne lente- « ment la cornée au limbe, faisant ainsi une kérato- « tomie inférieure lente et complète, mais lorsque « le crin tombe, après cette section de la cornée, « derrière lui la cicatrisation cornéenne S’est opérée « au fur à mesure de sa descente, de telle sorte le « drainage a toujours été maintenu suffisamment « et que l'iris n’a pu se prolaber à travers la brèche « d’une telle kératotomie (2). »

Bourgeois avait fait la même constatation :

« Peu à peu, dit-il, le drain coupe le pont de « cornée qui le soutient pendant que les ouvertures « d'introduction se ferment insensiblement. Le drain « s'échappe de lui-même, le quatrième où le cin- « quième jour. S'il n'est pas sorti c’est au bout de ce « terme qu'on doit l'enlever (1). »

Pour ce qui est de l’ablation du crin, lorsque sa chute ne se sera pas opérée spontanément, on a simplement qu’à le sectionner du côté nasal au ras de la cornée et à le tirer doucement par l’autre extrémité. . En procédant ainsi, on ne s'expose pas à faire, avec l'extrémité libre du crin qui traversait la chambre antérieure, une inoculation des plaies cornéennes et

de l'humeur aqueuse.