HISTORIQUE

Lorsque lon consulte les ouvrages ayant trait à la pleurésie purulente, on est frappé de suite par ce fait que le traitement de cette affection a de tous temps passionné médecins et chirurgiens.

Innombrables furent les procédés qui, depuis l’an— tiquité, ont été successivement préconisés. Ce furent en particulier les traitements chirurgicaux qui furent . les plus discutés et qui suscitèrent les plus nombreuses polémiques. |

Sans doute, de tous temps, a-t-on essayé le traitement médical : les diurétiques, les purgatifs, les vésicatoires, la simple expectative même. On espérait ainsi arriver à la disparition de l’épanchement purulent comme cela se produit pour l’épanchement séreux, mais devant les insuccès de ces traitements médicaux,

c’est à une intervention chirurgicale plus ou moins importante que se sont ralliés les auteurs qui ont étudié cette question.

Hippocrate, le premier, établit les règles du drainage de l’empyème. Il faut ouvrir, dit-il, quand l’ageravation de l’état général, le bruit de succussion, la douleur et la tuméfaction montrent la présence d’une collection purulente; ce sera d’ordimaire vers le quinzième jour de la maladie. On mise du côté où on a entendu le bruit de succussion, sinon on se basera sur la tuméfaction et la douleur. L’incision est faite le plus bas possible (Hippocrate insiste là dessus) et plutôt en arrière qu'en avant, de manière à obtenir un meilleur drainage ; d'ordinaire il choisit le VIII ou IX° espace.

L’incision de la peau doit avoir une largeur suffisante, pour éviter les trajets étroits qui drainent mal et tendent à une fistulisation dont la cure est interminable. La plèvre est ouverte au bistouri ou au cautère; le plus souvent il se sert d’un bistouri dont la lame est entourée de manière à ne laisser dépasser que la pointe. Enfin, pendant les dix premiers jours, l’incision de la plèvre ne sera pas trop grande, pour éviter le danger de la pénétration de l’air dans la cavité pleurale.

Le pus n’est pas évacué en une fois (afin de parer aux accidents de décompression brusque) mais par évacuations répétées pendant une dizaine de jours.

Pour éviter également cette décompression, Hippocrate conseille d'introduire dans la plèvre du vin ou de l'huile tiède qui, outre l’avantage qu'ils ont de rem-

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placer le pus évacué servent aussi à désinfecter la plèvre et à rendre le pus plus fluide.

Dès que cette fluidité est obtenue, Hippocrate introduit alors dans le trajet de l’incision une canule en argent qu’il raccourcit au fur et à mesure des progrès de la guérison; 1l la retire à la fin pour laisser la cicatrisation se faire toute seule.

Un certain nombre de ses élèves trouvant que l’incision d’un espace ne donne pas assez de jour, perforent une côte pour obtenir un meilleur drainage. C’est ordinairement la IX° qu’ils choisissent, Nous verrons plus tard, Reybard et Sédillot y revenir : cette méthode n’a, d’ailleurs, de nos jours qu’un intérêt purement historique.

Galien, à côté de la pleurotomie qu’il emploie, est aussi le promoteur d’un nouveau procédé auquel on peut donner le nom de méthode des ponctions aspiratrices. Après avoir pratiqué une ponction de la plèvre, il aspire le pus qu’elle contient au moyen d’une seringue de son invention appelée pyulque. Par cette même pyulque, il recommande de faire des injections avec du miel, pour modifier l’aspect du pus.

Rhazès et les médecins de l’école arabe restent de fidèles partisans de la pleurotomie.

Au moyen âge, les auteurs sont partagés. Si Guy de Chauliac l’estime dangereuse, Fabrice d’Aquapendente la conseille vivement et Amboise Paré contribue à la remettre en honneur. Ces auteurs emploient également, d’ailleurs, les injections de liquides désinfectants dans la plèvre : le vin, les plantes aromatiques, l’aloès, le quinquina, le miel, le vmaigre, sont succes-

sivement recommandés comme thérapeutique adjuvente à la pleurotomie.

Au xvri* siècle, c’est la théorie des miasmes de l’air qui gouverne toute la thérapeutique et naturellement on l’applique au traitement de la pleurésie purulente.

L’air est infecté par les miasmes qui provoquent toutes les maladies. Laisser pénétrer de l’air dans une plèvre c’est donc en augmenter l’infection. Par suite, il faut, tout en évacuant le pus, empêcher lai de pénétrer dans la plèvre.

De nombreux essais sont faits dans ce sens, on invente une foule d'appareils jusqu’à ce qu’en 1694, Drouin propose de remplacer le bistouri, le cautère, et les canules par le trocart. Tous cependant ne l’acceptent pas, et certains donnent toujours la préférence à la pleurotomie.

Au début du xrx° siècle, Récamier, Laennec, admettent la ponction, car pour eux il importe moins d’évacuer le pus et de drainer la plèvre que de faire cesser les phénomènes de compression. Et puis à cette époque, la pleurotomie ne donne pas de résultats excellents entre les mains des chirurgiens.

Boinet et Arau proposent les injections modificatrices, car, disent-ils, il faut, non seulement évacuer le pus contenu dans la plèvre, mais modifier la sécrétion purulente et la tarir. Ils emploient l’iode.

En 1851, Chassaignac propose de draimer l’em— pyème comme on le fait pour les collections purulentes. |

Sédillot revient aux préceptes de l’école hippocratique et perfore la IX® côte avec une canule.

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À ce moment, Potam découvre son appareil et remet la ponction en honneur. C’est, d’ailleurs, l’époque du triomphe de Lister; si on pratique la pleurotomie, on veut autant que possible éviter la contamination de l’air et on emploie le spray. Aussi la ponction présente-t-elle, pour beaucoup, de grands avantages.

Cette ponction doit être faite en arrière, car en avant, au niveau du cul-de-sac diaphragmatique, on pense qu’il y aurait trop d’adhérences, surtout si l’empyème date de quelques temps déjà. On ponctionnera donc « en arrière sur la ligne axillaire postérieure ou même « au-dessous de Pangle inférieur de l’omoplate. Pour « la même raison, 1l ne faut pas ponctionner trop bas. « Les VI, VII, VIII: espaces doivent être généra- « lement préférés. À droite, 1l faut ponctionner plus « haut qu’à gauche, à cause du foie t ».

Une ponction trop bas située exposerait, en effet, à pénétrer dans la cavité péritonéale, avec tous les risques de complications infectieuses que cet accident comporte. C’est, d’ailleurs, la grande crainte de tous les chirurgiens du x1x° siècle : ne pas ponctionner, ne pas inciser trop bas. par crainte de la péritonite. Il faut donc à tout prix l’éviter même en étant trop prudent.

Et pourtant par le trocart l'évacuation du pus se fait mal; les parties solides, grumeaux, fausses membranes, ne peuvent sortir facilement. Tout le pus ne sort pas et de plus se reforme rapidement. Les phé-

1 Bouveret, Traité de l'empyème, page 34.

PRES nomènes de compression persistent, les phénomènes toxiques dus à la résorption continuent et s’aggravent, la fièvre s’accentue et toute cette suppuration n’est pas faite pour remonter l’état général du malade,

On conseille là aussi de vider le pus en plusieurs fois, pour éviter les risques de décompression brusque, marqués par de violents accès de dyspnée. Ces accès sont dus à de Pœdème pulmonaire suivant certains auteurs, à la décompression brusque des cavités droites du cœur suivant d’autres.

Mais le grand inconvénient de la ponction, c’est qu'une seule ne suffit pas à évacuer tout le pus ; 1l faudra reponctionner, et entre deux ponctions le liquide. non seulement se reforme, mais ne s’écoule plus ; or, c’est une des règles de la méthode antisep— tique : « Il faut rendre libre, facile et continu l’écou- « lement du pus et des liquides pathologiques. Une « antiseptie véritable est incompatible avec la réten- « tion du pus. Combien cette règle est encore plus « formelle quand 1il s’agit d’une cavité suppurante « vaste et anfractueuse comme le sont la: plupart des « collections purulentes de la plèvre !. »

Aussi, dès 1872, Moutard-Martin, puis Peyrot, reviennent à la pleurotomie. Il faut, disent-ils évacuer le pus, puis désinfecter la plèvre et c’est surtout ce traitement consécutif qui assure le succès.

La pleurotomie a pour but, disent-ils, « de donner « une issue prompte et facile à toutes les parties de « l’exudat pleurétique, en particulier aux parties

1 Bouveret, loc. cit, 87.

« solides telles que les grumeaux purulents, les « masses gangreneuses et les fausses membranes! », Aussi, faut-il donner à l’incision une dimension suffisante, et la placer, en même temps, le plus près possible du point déclive.

L’incision aura de 3 à 6 centimètres en moyenne. Comme le fait remarquer M. Bouveret, « il n’y a pas « de réels inconvénients à faire une incision un peu « trop large, et il y en a de sérieuses à faire une inci- « cision trop étroite * ». Une ouverture étroite ne serait guère en effet qu’une simple ponction élargie, et les Inconvénients énoncés plus haut persisteraient avec tous les risques de complications septiques.

Quant à ce qui est de drainer au point déclive, tous les auteurs n’en sont pas partisans, certains estimant qu’il suffit d’évacuer le pus. Le drainage étant considéré par eux comme secondaire, 1l n’est donc pas nécessaire d’inciser très bas, de risquer ainsi une pénétration dans la cavité péritonéale.

Certains mêmes, comme Wagner, n’hésitent pas à inciser très haut dans les IVe et V® espaces; et comme à cette hauteur l’évacuation du pus ne se fait pas spontanément, Wagner conseille de coucher le malade horizontalement dans son lit et de lui soulever le siège au moyen d’un coussin, de manière à ce que l'issue du pus puisse se faire par l’incision. On peut trouver pour le moins étrange cette idée de mettre un homme en quelque sorte la tête en bas pour vider sa

1 Bouveret, loc. cit., 125.

2 Bouveret, p. 125.

Cr SOS plèvre au prix d’une gêne respiratoire toujours grande, alors qu’il est facile (nous le verrons plus loin) de l’inciser dans des conditions qui lui permettront d’occuper une position normale et suffisamment tolérable.

Nous n’envisageons d’ailleurs ici que la pleurésie purulente généralisée. Dans une pleurésie cloisonnée ou enkystée, les règles ne sont plus en effet identiquement les mêmes : dans ces cas, on incisera au point de nécessité. Ge point sera d’ailleurs autant que possible ie point déclive, mais au lieu de l’atteindre par : un repérage des espaces intercostaux antérieurement à l’incision, on se guidera sur ce qu’aura révélé la percussion, l’auscultation et surtout les ponctions exploratrices.

Mais le plus souvent, « l’empyème n’est pas «enkvsté, et le pus répandu dans toute l’étendue de « la cavité pleurale, s’accumule dans la région pos- « téro-inférieure de cette cavité. L’opérateur a donc « jusqu’à un certain point le choix du lieu où sera « faite l’incision. Cependant toutes les incisions ne « sont pas au même degré favorables ; 11 en est une « qui permettra l'écoulement du pus et les lavages de « la poche purulénte, c’est à celle-là que convient le « nom d’incision au point d'élection”. »

Plus l’incision sera placée haut, moins le drainage sera facile, car il y aura une véritable poche audessous de l’incision. De plus, en incisant haut, on est gêné davantage par les masses musculaires. D’autre part, inciser dans Je X° ou XI° espace, pourrait être

1 Bouvetet, loc. cit., 171.

de 10 — aussi dangereux ; aussi peut-on, dès cette époque, dire avec M. Bouveret que « le lieu d'élection pour l’in- « cision de l’empyème est au voismage de cette ligne « axillaire postérieure plutôt en arrière qu’en avant, «c’est-à-dire à peu près sur le bord antérieur du « muscle grand dorsal, dans le VIT ou le VIIT* espace «à droite, dans le VIII ou le IX® à gauche. Sans doute, lorsque le malade est « couché sur le dos, cette incision n’occupe pas la « région la plus inférieure de l’empyème, mais 1l « suffit d'élever un peu le siège du malade sur un « coussin pour que l’ouverture ainsi placée se trouve « au point le plus déclive de la cavité purulente ?. »

L’écoulement des liquides est encore plus complètement assuré, si dans le décubitus dorsal le malade s'incline légèrement sur le côté opéré.

Cette incision postérieure a, il est vrai, remarquent ses partisans, l'inconvénient de gêner les lavages de la plèvre. Mais l’importance de ces lavages est très diminuée, car la pleurotomie antiseptique supprime en principe les risques de ‘complications septiques.

Chez les enfants où le diamètre vertical est moindre que chez l'adulte on pourra. choisir le VIT ou même le VE espace. ;

Une fois l’incision faite, il faut vider l’'empyème:; pour cela certains recommandent une exploration avec le doigt mtroduit par lincision de manière à pouvoir explorer le cul-de-sac costo-diaphragmatique, extraire les fausses membranes; ouvrir enfin toutes les poches

1 Bouveret, loc. cit., 173,

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purulentes, car si ces dernières ne sont pas toutes ouvertes le malade verra diminuer ses chances de guérison.

Une fois l'exploration faite les auteurs conseillent de vider tout le pus et comme l’incision a été faite dans un espace haut situé, on voit conseiller les méthodes les plus extraordinaires pour y arriver : Kænig fait coucher le malade sur le côté opéré et recom— mande de le soulever à plusieurs reprises par les pieds de manière à bien évacuer les dernières gouttes de pus.

En laissant de côté ces extravagances, nous pou— vons dire que c’est à ces grandes lignes que se sont ralliés les auteurs modernes pour le traitement de la pleurésie purulente.

À côté des empyèmes vrais, on a pu distinguer des : épanchements purifôrmes, collections pleurales dont le liquide quoique louche ou franchement trouble et plus ou moins épais, n’est pas du pus.

On admet actuellement qu’une pleurésie est purulente quand elle présente un certain nombre de caractères cytologiques et bactériologiques que nous allons énumérer très rapidement.

Le liquide purulent présentera une leucocytose marquée, - avec tendance à l’augmentation, tant que l’épanchement continuera à se produire. Ce sont surtout les polynucléaires qui dominent.

Au microscope on notera, par ordre de fréquence, le

streptocoque, le pneumocoque, le staphylocoque, le bacille de Friedlander, le bacille d’Eberth, le colibacille. Chez l’enfant, on trouvera plus souvent du pneumocoque. Ces microbes se présentent tantôt seuls, tantôt associés, et à côté d’eux on note souvent des anaérobies.

Ces caractères cytologiques et microbiologiques élimment donc du cadre de la pleurésie purulente les épanchements puriformes, séreux ou hématiques, et les épanchements aseptiques.

De ce que nous avons énuméré plus haut, nous pouvons tirer la conclusion suivante : toute pleurésie purulente vraie est justiciable du traitemént chirurgical; la résorption spontanée est une exception ; l’évacuation du pus au dehors par vomique ou par empyème de nécessité expose trop à des complications dangereuses.

De tous les traitements proposés, les statistiques montrent que le meilleur pourcentage de guérison est donné par la pleurotomie. C’est cette dernière qui est d’ailleurs généralement adoptée de nos jours. On tend à abaisser de plus en plus le siège de l’incision. Walter propose le VIII espace. Schede résèque la IX° côte et beaucoup d’auteurs avec Pringle conseillent le IX° ou le X° espace. |

Nous allons chercher en nous basant sur des considérations physiologiques, pathologiques et anatomiques, à déterminer le lieu d'élection pour opérer et la technique à suivre.