CONSIDÉRATIONS PHYSIO - PATHOLOGIQUES

Sauf certains cas de septicopyohémie où la pleurésie purulente est d’origine métastatique, elle est le plus souvent secondaire à des affections pulmonaires ou à des lésions de voisinage, et en général, à un moment donné la lésion pleurale passe au premier plan.

On peut alors considérer à l’état isolé cette pleurésie au point de vue du traitement qui lui est applicable, et 1l est permis d’employer en parlant de la pleurésie purulente, le mot d’abcès de la plèvre.

Par suite de la présence de cet abcès, le malade est soumis à une série de troubles que l’on pt classer en deux grandes catégories :

1° Phénomènes d'infection dus à la résorption du pus et des toxines au niveau de la plèvre ;

2° Phénomènes de compression exercés par l’épanchement sur le poumon et les organes du médiastin.

Phénomènes d'infection. — Normalement, il se fait au niveau de la plèvre une série d'échanges entre le sang et le liquide épanché; ces phénomènes sont liés au pouvoir absorbant de la plèvre. Dans le

cas qui nous occupe, les plus importants échanges sont ceux qui se font de dehors en dedans : les toxines contenues dans le pus passent dans la circulation géné-

C’est sous leur influence que nous voyons apparaître : une fièvre qui présente souvent le type à erandes oscillations, des frissons, un état général orave avec bientôt tous les caractères de l’hecticité : amaigrissement, sueurs, diarrhée; parfois même avec une allure typhoïdique : délire, subictère, albuminurie aboutissant finalement à la mort dans un état de cachexie plus ou moins avancée.

Et ces phénomènes sont bien sous la dépendance de l’infection pleurale. Il suffit d’évacuer le pus (nous le verrons plus lom) et de supprimer ainsi une partie des toxines, pour voir s’amender rapidement les phénomènes cités plus haut dus à l’infection pleurale.

Phénomènes de compression. — A côte de cès phénomènes toxiques, l’épanchement provoque une série de phénomènes de compression. Comme l’ont montré en effet les expériences de Rosapelly, il possède une tension supérieure à celle de latmosphère. Cette tension sera naturellement d’autant plus prononcée que la paroi thoracique sera moins élastique et que la quantité de liquide sera plus grande.

Le cœur et les gros vaisseaux seront déplacés, et le cœur luttera avec d’autant moins de force ‘contre la stase sanguine que le malade occupera une position plus horizontale; le diaphragme sera abaissé, mais

ES, Din

surtout ce sera le poumon qui supportera le principal effort de la compression. |

Dans ce poumon comprimé, la circulation de l'air et du sang sera de plus en plus entravée, à mesure que le volume de l’épanchement augmentera. La cyanose des lèvres, la bouffissure de la face, la petitesse du pouls marqueront la gêne circulatoire, mais surtout le malade sera en proie à une dyspnée très vive, contre laquelle il s’efforcera de lutter, en choisissant /@ position où son poumon sera le moins comprimé et la circulation le moins entravée. Nous le verrons prendre alors la position assise.

Dans cette position, la stase sanguine a moins de raison de s’exercer du côté de la tête ou du thorax ; le poumon sera sans doute comprimé à sa base et refoulé du côté du hile, mais tout le sommet pulmonaire pourra encore respirer, car 1l s’y produira alors des phénomènes de compensation. Cet emphysème de compensation se révélera à la percussion par cette sonorité particulière à laquelle Trousseau a donné le nom de son skodique. Cette sonorité exagérée a son maximum sous la clavicule et disparait quand l’épan— chement étant devenu trop abondant le poumon est atélectasié.

Ce son shodique est considérablement amoindri si le malade est mis dans la position couchée, car alors le sommet aussi bien que la base du poumon est soumis à la compression. La cage thoracique étant presque totalement immobilisée en arrière, par suite de la position du malade, les articulations du sternum et des côtes ne donnant qu’un jeu limité,

dt

cette compression s’exerce presque toute entière sur le poumon. De plus, le jéu des intercostaux se fait mal, en vertu de la vieille loi de Stokes : « Tout muscle sous-jacent à une séreuse inflammée se paralyse. »

Aussi la position que nous voyons adoptée par le malade est-elle la position assise ou mi-assise.

Ce point est capital dans la discussion que nous allons poursuivre.

Pour faire cesser ces phénomènes d’intoxication et de compression, il faut donc intervenir. Considérant la pleurésie purulente comme un simple abcès de la plèvre, nous lui appliquerons le vieil adage : Ubi pus, ibi evacua, et nous chercherons la meilleure technique pour atteindre ce résultat. Nous avons vu, au cours de l’historique, que c’est la ne qui doit être choisie.

Une fois opéré, les phénomènes les plus accentués diminuent par suite de l'évacuation du pus. La gêne respiratoire et circulatoire, quoique amoindrie, per— siste pourtant toujours ; le malade continuera donc à occuper cette position assise où mi-assise, d'autant que la plaie postérieure est douloureuse à la pression, à cause du drain qu’elle renferme, et cette pression s'exerce d'autant plus énergiquement que l’opéré est plus étendu.

D'ailleurs, l’opéré n’est pas destiné à s’éterniser dans son lit ; dès que les phénomènes toxiques ont disparu, dès que la température a baissé ét que le malade s’alimente, ce dernier doit se lever.

Aussi pouvons-nous dire qu’étant donné celte posi-

ne y EN

tion assise (ou verticale qui revient au même), prise le plus souvent par les malades, c’est en fonction de cette position que nous devons diriger les recherches anatomiques, qui vont nous aider à déterminer le point déclive de la cavité.