A M. LE PROFESSEUR AGRÉGÉ R. DIEULAFÉ

Professeur Agrégé à la Faculté

qui nous a accueillie avec tant d'amabilité et a bien voulu nous faire l'honneur d'être parmi les juges.

À M. LE PROFESSEUR AGRÉGÉ C. DARNAUD Professeur Agrégé à la Faculté que nous prions de croire en notre

gratitude pour accepter de juger aujourd’hui notre travail. ,

A M. ze Proresseur AGRÉCÉ J. LAPORTE

Professeur Agrégé à la Faculté

qui a bien voulu s'intéresser à notre Thèse.

A MonSIEUR LE PROFESSEUR MERLE

Professeur de Clinique Médicale

Son enseignement restera pour nous l'essentiel de nos études de Médecine.

Son souci permanent de synthèse et de clarté, l'orientation de son enseignement clinique dans le sens d’une compréhension plus large des manifestations morbides et de la physiopathologie furent pour nous une découverte et un enrichissement sans cesse renouvelés.

Il nous a inspiré le sujet de cette Thèse et nous a aidée par ses conseils, à la réaliser.

Nous sommes heureuse de lui exprimer ici notre reconnaissance et notre dévouement,

A MADEMoOISELLE L. DURAND

Médecin assistant des Hôpitaux

qui nous a si souvent aidée de son amitié et de ses conseils, en témoignage de notre sympathie et de notre vive affection,

À Sœur EUGÉNIE

Elle nous a aidée, par son grand savoir pratique, à vaincre les diffcultés de nos débuts en Service de Chirurgie. Elle nous a témoigné une bienveillance qui ne s’est point démentie.

Nous sommes heureuse de lui témoigner notre reconnaissance et notre affection.

A Lourse LÉPÉE

Introduction

Nous nous proposons, dans ce travail, de tenter une mise au point des idées actuelles sur le Dumping syndrome des gastrectomisés : nous aurons surtout en vue le mécanisme de sa production.

Une observation, faite dans le service de M. le Professeur MERLE, nous a semblé jeter quelques lueurs sur le problème encore bien obscur de la pathogénie de cette affection. Elle nous suggère une hypothèse plus nuancée que la théorie mécaniste actuellement admise.

Le dumping syndrome n’est pas une entité: il est solidaire des autres manifestations pathologiques observées chez les gastrectomisés : il n’est qu’un des désordres possibles chez un sujet où les perturbations neuro-végétatives sont susceptibles de provoquer toutes sortes de déséquilibres dans le jeu des organes essentiels. Avant d'étudier à fond le dumping syndrome, il faut le situer dans la pathologie du gastrectomisé, l'intégrer à un tout physiopathologique.

ON D NPEUIR ;

Nous adopterons le plan suivant :

Nous commencerons notre travail par des considérations générales physiopathologiques sur les troubles observés chez les gastrectomisés. Nous ferons ensuite une revue clinique des principales séquelles de la gastrectomie. Nous entamerons alors le chapitre du dumping syndrome et nous essalerons, à l’aide de l’observation de notre malade, de contribuer à éclaircir le mystère de sa pathogénie,

Généralités sur les troubles observés chez les Gastrectomisés

Comme le souligne M. DIEULAFÉ, toute intervention chirurgicale, même si elle atteint son but thérapeutique, laisse un individu physiopathologiquement anormal. Ceci est particulièrement vrai pour la gastrectomie. L’appareil digestif se trouve modifié dans ses fonctions mécaniques et chimiques. Il en résulte des troubles de l’adaptation pouvant entraîner des répercussions plus ou moins graves sur l’ensemble de l’organisme. Certes, beaucoup d’opérés s’adaptent étonnamment bien à leur mutilation, mais, chez d’autres, on constate des désordres graves qui font d’eux de véritables infirmes.

À mesure que se généralisent les interventions sur l’estomac et qu’il devient possible d’étudier le comportement éloigné d’un nombre plus grand d’opérés, se constitue une « pathologie du gastrectomisé » qui s’enrichit sans cesse de nouveaux syndromes. Et l’on est amené à préciser le rôle de la gastrectomie dans des affections générales, telles que tuberculose, trophisme osseux, carences complexes, etc.

RP AANES

Il est encore difficile de se faire une idée de l'importance statistique des troubles fonctionnels et généraux après gastrectomie. Les rapports varient selon les auteurs et selon les techniques employées. Cependant une statistique publiée par MM. AUGUSTE, LOOTEN et TACQUET (Informations médicales de la S.N.C.F., avril 1949) nous semble particulièrement intéressante. Elle ne porte que sur 42 cas, mais tous ont été suivis pendant de longues années après l’intervention. Envisagés au point de vue de leur capacité ouvrière, sur 42 sujets ayant subi une gastrectomie partielle, 13 sont restés des invalides partie!s définitifs, soit environ un tiers.

Quelles sont les séquelles des gastrectomies ?

Elles ont fait l’objet de nombreux travaux et certaines ont été individualisées récemment.

Envisagées au point de vue physio-pathologique, les séquelles des gastrectomies semblent relever de deux facteurs, l’un mécanique, l’autre chimique, résultant de la suppression du temps gastrique de la digestion et de ses répercussions sur l'intestin. GUTTMAN a pu dire en effet que si la gastrectomie est une bonne opération pour l’estomac, elle en est une moine bonne pour l'intestin.

À — Troubles mécaniques par suppression de la fonction musculaire de l'estomac. — Le moignon gastrique retient insuffisamment les aliments. La conséquence est une perturbation du transit : passage en trombe des aliments dans la bouche anastomotique. Leur arrivée brutale provoque une dis: tension du jéjunum. Ce phénomène est à l’origine de troubles de l'absorption en même temps que de désordres réflexes qui peuvent englober toute la sphère neuro-végétative. Ce mécanisme peut expli-

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quer en partie le « Dumping Syndrome » et certains troubles dyspeptiques qui lui sont apparentés. :

B —- Troubles chimiques complexes liés plus ou moins directement à l'insuffisance chlorydropeptique et à un dysfonctionnement pancréatique.

L’hypochlorhydrie et même l’achlorhydrie (50- 527 des cas pour M. SANTY) sont de rigueur chez les gastrectomisés. C’est d’ailleurs ce que l’on recherche par l’antropylorectomie. Le moignon gastrique a bien conservé ses glandes sécrétoires mais le réflexe sécréteur est aboli. Les aliments sont ainsi soustraits à l’action de la pepsine qui n’agit qu’en milieu acide et dont on connaît l’action de « ferment de première ligne » sur les protéines. Le manque de CIH retentit sur la solubilisation et l’absorption des sels de Fe, de Cu, de Ca, entraîne un déficit en ces éléments, générateur d’anémié, d’ostéoporose. Enfin, la disparition de la fonction antiseptique du suc gastrique entraîne la pullulation microbienne dans les preinières anses jéjunales, favorisant l'infection du carrefour duodénal et des voies biliaires. Ce phénomène peut être responsable de gastro-jéjunites, de diarrhées, de fermentation, de cholécystites.

On peut incriminer, dans les troubles d’origine pancréatiques, la disparition du réflexe à point de départ duodénal, provoqué par l’arrivée du chyme acide, qui met en jeu le pancréas exorcrine par un mécanisme à la fois hormonal (sécrétine) et nerveux (X.) Cependant les acides gras, de même que certains produits de fermentation, peuvent suppléer à l'acidité du suc gastrique, et SANTY admet la possibilité d’un réflexe à point de départ jéjunal. BAYLISs et STARLING ont d’autre part montré que la sécrétine pouvait s’élaborer dans le jéjunum

SALE He Area

comme dans le duodénum. Mais ce mécanisme peut faire défaut. SANTY a émis l’hypothèse de troubles circulatoires pour expliquer les perturbations de la sécrétion pancréatique : l’accélération du temps gastrique de la digestion a pour conséquence une circulation minima dans la région, responsable d’une plus faible sécrétion du pancréas. Certains troubles de l’absorption peuvent aussi, comme nous le verrons, retentir sur le fonctionnement du pancréas endocrine.

Les troubles liés au pancréas portent surtout sur l’absorption des lipides et des protides. CAT- TAN, CARASSO, FRUMUSAN ont souligné récemment la possibilité d’un dysfonciionnement pancréatique dans l’origine de certaines cachexies par carences multiples. Enfin une hyperinsulinie, traduisant une réaction anormale des îlots de Langerhans, peut être rendue responsable de troubles post-prandiaux tardifs plus ou moins sérieux. Dans la genèse des troubles observés chez les gastrectomisés, il convient de faire une place très grande aux désordres neuro-végétatifs et neuro-endocriniens. De lavis général, les séquelles sont beaucoup plus fréquentes chez les sujets présentant un déséquilibre neuro-végétatif. Ceci est particulièrement vrai pour les: troubles d'ordre dyspeptique qui, comme le souligne Mme DumontT-RUYTERS, s’ohservent le plus souvent chez des sujets présentant une dystonie neuro-végétative antérieure à l’opération.

En somme, les troubles occasionnés par les gastrectomies dépendent d’un ensemble de perturbations physiologiques complexes. Les facteurs invoqués sont nombreux : phénomènes réflexes, troubles de l’absorption, carences plus ou moins impor: tantes en aliments de base et en éléments de protection (oligoéléments, vitamines, acides aminés in-

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dispensables). Il faut citer enfin des carences d’utilisation par retentissement polyglandulaire sur lesquelles LAMBLING et COMTE ont-récemment insisté. C’est dire combien la pathogénie de ces désordres est encore obscure, et dans l’état actuel des connaissances physiologiques impossible à élucider complètement.

Revue clinique des principales séquelles des Gastrectomies

Nous diviserons ces syndromes en 2 groupes selon qu'ils semblent relever de troubles miécaniques ou de troubles chimiques.