CHAPITRE PREMIER

Les plaies de guerre actüelles, à part celles punctiformes, dont les trajets ne constituent que de véritables ponctions des tissus,sont des plaies contuses.

Cette affirmation semble s'imposer en ce qui concerne le ou les orifices de la plaie : il suffit d’avoir vu les bords déchiquetés, mâchés de ces plaies pour

-en être persuadé, mais ce qui est moins évident, ce sont le degré et l'étendue de cette attrition. | Loin de selimiter aux plans superficiels,elle paraît au contraire augmenter d'importance au fur et à mesure que l'on pénètre dans la profondeur des tissus et il faut avoir ouvert, débridé, disséqué dans tous ses trajets et tous ses décollements une plaie de

CESSE 0 es

guerre anfractueuse récente pour se rendre compte de l'importance de cette attrition.

Au-dessous de l’orifice dont nous avons vu l'aspect, le tissu sous-cutanné apparaît tantôt gri- . sâtre, tantôt ecchymotique, présentant souvent une véritable gelée noirâtre de sang coagulé.

On peut ensuite suivre le trajet à travers l’aponévrose déchirée ou perforée à l’emporte-pièce, puis plus difficilement dans le tissu musculaire ; là ce

trajet est déformé par la rétraction des fibres charnues

sectionnées,ainsi que par le déplacement des groupes musculaires si le membre n’occupe plus la position qu’il avait lors de la blessure. :

Le trajet apparaît ainsi anfractueux d’autant que souvent un épanchement hémorragique aura, en

décollant des coulées celluleuses, créé autant de y £

diverticules.

Et si l’on examine l'aspect des muscles l’on voit la rétraction des fibres charnues plus ou moins marquée suivant les muscles, suivant le trajet plus ou moins perpendiculaire ou plus ou moins parallèle au sens des fibres : c’est cette rétraction qui entraîne à distance, souvent à plusieurs centimètres, des débris infectés que l'on devra aller rechercher systématiquement au milieu du muscle sain sous peine de rendre illusoire le nettoyage du trajet.

À son pourtour l’aspect du tissu musculaire est caractéristique : au lieu des fibres, de couleur rouge

vif, réagissant au moindre contact, il présente une

teinte rouge noirâtre, plus ou moinsinfiltrée : cepen-

ERRQRE Pen

dant à la section ce tissu ne saigne pas et les fibres : ne se contractent plus au contact du bistouri : cette zone mortifiée s'étend sur une épaisseur de tissus variable mais dont l'aspect est caractéristique à la vue. Cette zone contuse passera au cours de l’évolution de la plaie successivement par les phases :

De mortification ; D'élimination des escarres :

De réparation.

Il peut enfin exister autour de cette zone d’attrition pendant quelques heures une sorte de zone de stupeur des tissus avec vaso-constriction momentanée. -

Ces lésions musculaires relèvent d’un facteur mécanique : l’attrition est le fait du projectile : nous verrons plus loin qu’elles peuvent être complétées, comme l'a montré M. le D' Weinberg par un facteur

biologique, la présence du bacille histolytique, qui, sans être pathogène lui-même, augmente l’étendue de la zone d’attrition musculaire et prépare le terrain aux anaérobies pathogènes.

‘Le trajet peut enfin conduire à un os, et l’attrition du tissu osseux se présente de façon variable suivant qu’elle intéresse soit une diaphyse, soit une épiphyse ou un os court. Àu niveau d’une diaphyse, en effet, le tissu, plus compact, présente des lésions faciles en général à constater : ce sont des esquilles et des traits de fracture s’irradiant plus ou moins loin à distance, pouvant même gagner l’épiphyse et l’articula-

= 14 = tion voisine, cas intermédiaire avec celui de la lésion des épiphyses.

= Les lésions des épiphyses et célles des os courts sont en rapport avec leur structure spongieuse : dans ce tissu aréolaire les lésions sont plus diffuses,

moins apparentes à la vue : comme dans le tissu .

musculaire il existe une zone d’attrition souvent étendue : l’os y présente un aspect noirâtre, et, - gratté à la curette, ne saigne pas. Enfin le voisinage de l'articulation, la fréquence de réactions ou de lésions concomitantes, contribuent à expliquer la gravité de ces lésions des épiphyses ou des os courts.

Les vaisseaux et les nerfs auront pu être lèsés par le projectile : seule la vérification de ces organes permettra souvent de savoir s’il y a section, car pour les nerfs l’attrition, l’hémorragie interstilielle pour- :ront simuler au début une section.

En ce qui concerne les vaisseaux, les plaies sèches sont fréquentes en cas de solution de continuité, tandis que souvent leur contusion aura provoqué des lésions des tuniques vasculaires avec escarre dont la chute pourra provoquer une hémorragie secondaire.

Cette altrition des tissus constitue le caractère essentiel des plaies de guerre actuelles : elle n’existe pas, ou n'existe qu'à un degré bien moindre dans les plaies accidentelles de la chirurgie civile, et c’est précisément dans les cas exceptionnels où ces plaies accidentelles s’accompagnaient de grosses lésions

d’attrition que l’on pouvait observer une évolution

me TU oe

analogue à celle des plaies de guerre actuelles et constater la gangrène gazeuse comme complication.

D'ailleurs en chirurgie de guerre cette attrition varie d’une plaie à l’autre : son importance paraît surtout en rapport avec deux facteurs :

1° La nature du projectile ;

2 Le siège anatomique de la plaie.

1° La nature du projectile

Nous avons vu que les balles de fusil ou de mitrailleuse ne produisaient, dans certaines circonstances, que des plaies punctiformes : elles ne provoquent alors que peu d’attrition des tissus, agissant à la manière d’une véritable ponction; mais ceci n'est exact que pour la balle frappant de plein fouet à une certaine distance, par exemple à quelques centaines de mètres; c'était le cas habituel dans les guerres de mouvement el c'est ce qui explique la notion de la plaie de guerre aseptique, courante avant la guerre actuelle. Par contre, tirée à très courte distance, à quelques mètres, fait assez fréquent dans la guerre de tranchée, la balle provoque souvent de véritables effets explosifs dans les tissus mous et a fortiori dans les os. A très longue distance enfin, la balle morte n’agit plus comme ce projectile porté au rouge qui ponctionnait les tissus, mais

Re

amène une contusion locale et va souvent s’arrêter en se déformant au contact d’un os.

Les petits éclats d’un gros projectile, tels ceux de la dimension d’une tête d’épingle, provoquent également peu d’attrition des tissus, fait en rapport avec leur faible volume ; en outre, ils seraient aseptiques, car n'étant projetés qu'à courte distance du point d’éclatement de l’obus, ils pénètrent dans les tissus encore animés d’une grande vitesse et à une température élevée.

Par ordre de gravité croissante l’on a ensuite les balles de shrapnell qu'il n’est pas rare de trouver entourées d’une zone peu étendue d’attrition, avec un léger épanchement « gelée de groseille » dans le tissu celluleux ; mais leur forme même, sphérique, leur évite, en tournant sur eux-mêmes dans les tissus, de provoquer un délabrement important.

Celui-ci est bien plus considérable dans les plaies

par éclats d’obus, mais, toutes proportions gardées,

ce sont surtout les éclats de grenades, de torpilles, de bombes, de façon générale les projectiles de tran-

chée qui provoquent l’attrition la plus marquée des

tissus : ces projectiles sont à enveloppe mince ; les éclats ont une forme irrégulière, des bords déchiquetés et sont souvent tordus.

Il s'ensuit qu’en pénétrant dans les tissus en tournant sur eux-mêmes, ils déchirent les parties molles,

provoquent une attrition considérable par rapport à |

leur volume ; enfin, par suite de leur faible vitesse, leur trajet est non pas rectiligne, mais plus ou

moins sinueux, suivant la différence de résistance des tissus qu’ils traversent. Ainsi s'explique la formation de ces trajets anfractueux entourés d’une zone Contuse étendue, fait d'autant plus important que ces éclats sont également ceux entrainant de plus de débris vestimentaires et telluriques ; il s’agit de projectiles n’éclatant qu’au contact du sol et la faible vitesse des éclats ne les porte pas à une température suffisante pour les rendre stériles pas plus qu'elle ne leur permet de traverser les vêtements

sans entraîner de débris,

20 Le siège anatomique de la plaie

A ce point de vue il y a tout d’abord lieu de distinguer suivant que la lésion n’intéresse que les parties molles ou que le squelette est également atteint.

Dans'le premier cas l’attrition porte en général surtout sur le tissu musculaire : nous avons vu l'importance de la rétraction des fibres charnues sectionnées car elles entraînent ainsi à distance des débris infectés et augmentent l'étendue de la zone

contuse : cette rétraction sera plus ou moins mar-

quée suivant le muscle intéressé, et en particulier suivant qu'il s'agira d’un muscle long ou court.Mais c’est surtout la richesse en fibres charnues du. muscle qui à une grande importance au point de vue de l'attrition provoquée par un projectile. Les gros

ANR —

muscles épais, charnus sont aussiles plus richement irrigués : lorsqu'ils sont lésés, la zone mortifiée est souvent considérable et s'accompagne de suffusion sanguine entre les fibres : ainsi se trouve préparé un terrain favorable à l’évolution de microorganismes pathogènes,et ce terrain sera d’autant plus riche que le muscle est plus charnu : c’est dire l'importance plus grande de cette attrition au niveau des muscles du membre inférieur, mollet, cuisse, fesse, qu’au niveau du membre supérieur : dans ce dernier cas elle s’observerait surtout chez des sujets présentant un développement très marqué des masses musculaires du bras : la contusion des tissus et l’évolution de la plaie peuvent, chez certains athlètes, rappeler au niveau du membre ‘supérieur celles que l’on observe habituellemeut dans les masses musculaires du membre inférieur.

Le rôle des aponévroses ne paraît pas moins important : ce sont elles, en effet, qui par leur présence délimitent des loges constituées d’espaces cellulo-lymphatiques avec des vaisseaux et des muscles, loges qui vont constituer autant de chambres d’attrition, suivant l’expression de M. Ombredanne. Ce . rôle des aponévroses est surtout net au niveau de la cuisse et du mollet où le tenseur du fascia lata et l’aponévrose du soléaire forment de véritables gangues isolant complètement au milieu de l’attrition des tissus, les germes que le projectile aura pu y apporter,

C'est grâce aux trainées celluleuses et lympha-

tiques que l'infection pourra s'étendre de proche en proche, et ce rôle sera encore plus marqué, si comme ilest fréquent, la contusion des tissus se manifeste à leur niveau par un épanchement sanguin ou par des caillots distendant ces coulées celluleuses.

Cet épanchement est dû à une lésion des vaisseaux : cette lésion peut être primitive ou secondaire, Secondaire elle se traduit par une hémorragie tardive due à la chute d’une escarre, d’où la règle de toujours vérifier l'aspect des tuniques vasculaires lorsque le trajet d’un projectile passe au voisinage de gros vaisseaux.

Primitive la lésion des vaisseaux ne s'accompagne pas toujours d’hémorragie immédiate : on connaît les plaies vasculaires sèches.

L’épanchement sanguin lorsqu'il se constitue entre les muscles et dans les espaces celluleux, va former un excellent milieu de culture, d'autant que la pré- .sence dés ,globules rouges fixe en quelque sorte les globules blancs qui les phagocytent avant de s’attaquer aux microorganismes pathogènes.

L'on voit ainsi toute l'importance des caillots sanguins dans les plaies puisqu'ils constituent non seulement d'excellents milieux de culture mais exercent encore une chimiotaxie positive vis-à-vis des phagocytes favorisant ainsi l’infection. Cette importance des lésions vasculaires dans la. contusion des tissus se manifeste encore par.des iroubles de nutrition : l’anémie des tissus diminue leur résistance à l’infection et enfin en cas d’épanchement important,

d’anévrisme diffus, la collection sanguine a un rôle de compression et même de dilacération en s'étendant entre les faisceaux musculaires.

Toutes ces lésions d’attrition des tissus sont encore bien plus marquées quand la présence d’un garrot a pendant plusieurs heures supprimé toute circulation dans le membre. |

Quant aux nerfs, les lésions qu’on y observe en dehors de la section, traduisent également l’attrition, hématome interfasciculaire : aux troubles moteurs et sensilifs se joindront souvent des troubles trophiques.

De l’ensemble de ces lésions des parties molles on voit la gravité toute particulière des plaies de certaines régions du corps où se trouvent réunis les divers facteurs importants d’attrition des tissus, muscles charnus, riche vascularisation, trainées cellulo-lymphatiques importantes, le tout engainé dans des aponévroses résistantes : c’est ce que l’on observe surtout au niveau du membre inférieur, d’où la gravité des plaies pénétrantes du mollet et de la cuisse.

Quand le squelette est atteint, l'importance des phénomènes d’attrition est différente suivant qu'il s’agit d’une lésion diaphysaire ou d’un trajet intéressant une épiphyse ouunos court, CHERS

Nous avons vu plus haut l'importance de la contusion dans ce dernier cas, souvent bien plus étendue en tissu aréolaire qu’on ne serait porté à le croire.

. L'on voit facilement ce que peut ajouter dans une plaie contuse la présence d’un foyer de fracture avec