L'INFECTION

Nous avons vu que les plaies par balle ou par petits éclats pouvaient, dans certaines conditions, être aseptiques. Ver

Mais la majorité des plaies de guerre actuelles sont des plaies infectées : on a discuté sur l'origine de cette infection. On a incriminé le projectile, les débris vestimentaires, les matières fécales, les souillures de la peau, d’où la gravité de certaines blessures (périnée), mais surtout la terre. En fait celle-ci est fatalement entraînée dans la blessure, soit par le projectile, soit avec les débris de vêtements ou dé cuir, car dans la guerre de tranchée le soldat et ses vêtements sont presque toujours recouverts d’une véritable carapace de boue. Cette terre.est en général riche en matières en putréfaction, par suite de la présence de cadavres et de déjections souillant le sol. PR

Quoi qu’ilen soit de son origine, ce qui importe

ne D0 > au point de vue de la gravité des plaies de guerre, c'est l’évolution de cette infection.

Evolution de l'infection dans les plaies de guerre

Cette évolution dans les plaies de guerre « fraiches » à été étudiée par M. Tissier à l'Auto-Chir 10 sous la direction de notre médecin chef, M. de Gauléjac. |

M. Tissier a publié les résultats de ce travail dans les Annales de l’Institut Pastéur,n° de décembre 1916.

C’est à lui que nous empruntons les lignes suivantes : Ar

« En procédant à des examens très rapprochés, on peut voir que, dans les premières heures qui suivent la blessure, six ou huit heures en moyenne,la plaie saignante est presque aseptique. Il faut de larges ensemencements pour obtenir quelques rares colonies. C’est vers la dixième heure que débute, en

moyenne, la pullulation microbienne.

On voit d’abord des cocci, isolés ou en diplocoques, püis des bâtonnets immobiles, restant colorés par la méthode de Gram : bacille perfringens.

Rapidement ces germes se mettent à pulluler, et

entre la douzième et la vingt-quatrième heure leur développement devient considérable. De la plaie

s'écoule alors un liquide séro-sanguinolent dégageant

une odeur fade, écœurante; déjà l’étal général du blessé est altéré. |

Entre la vingt-quatrième et la quarante-huitième heure ie. bacille perfringens qui, depuis la douzième heure, était devenu l’espèce dominante, semble, à lui seul, composer toute la culture. L’odeur dégagée . par la plaie devient fétide, le muscle prend la teinte «feuille morte », des bulles de gaz fines crépitent entre les masses musculaires mortifiées.

A côté du bacille perfringens, on peut isoler le bacille bifermentans et il n’est pas rare de voir, comme perdues au milieu des colonies lenticulaires de ces.deux bacilles, apparaître lentement les colonies chevelues du bacille putrificus et vibrion septique. Plus se développera dans la plaie le processus putride plus nous verrons s’accroitre le nombre de ces dernières colonies. ;

Mais déjà dans le courant du.troisième jour, soit sous l'influence du traitement, soit du fait de l’élimination des tissus mortifiés, le développement des anaérobies stricts semble s’atténuer. Le quatrième jour cette atténuation est plus nette et, par une sorte d’alternance, ce sont les aérobies qui se développent au point que putréfiants et pyogènes sont alors en nombre égal. Vers les cinquième et sixième jours, ces aérobies s’atténuent à leur tour, mais moins rapidement que les anaérobies stricts, dont les colonies sont,'d’heure en heure, plus rares. Vers les septième, huitième, neuvième ou dixième jours, il n’est pas rare

de les voir disparaître. Quant aux aérobies, les

microbes de l'air disparaîtront d'abord, l’entérocoque survivra quelque temps encore aux anaérobies. Il n’en est pas de même pour les pyogènes vrais qui persistent pendant longtemps.

Vers le dixième jour, en moyenne, la plaie présente un minimum de germes ; mais à partir de cette ‘époque, on peut voir apparaître dans les cultures des bactéries nouvelles, acquisitions récentes ou apparitions tardives : bacille pyocyanique, bacille fluorescent vert. Nous étudierons plus tard cette seconde phase de l'infection des plaies de guerre.

Il est bien évident que tout se passe ainsi dans une plaie « trailée », mais si des débris de vêtement ou de projectiles restent enclavés dans la blessure, autour de ces corps étrangers, le processus putride continuera ».

On voit d’après ce qui précède que si dans les six à huit heures qui suivent la blessure, la plaie reste aseptique, l'infection qui va dominer pendant les premiers jours est une infection à anaërobies : c'es de leur développement que dépend la gravité d’une plaie de guerre récenie: les aérobies pyogènes ne pullulent que plus tardivement. M. Tissier a étudié leur flore dans les plaies de guerre dans un deuxième travail paru dans les Annales de l’Institut Pasteur, numéro d'avril 1917, mais il s’agit alors de plaies déjà anciennes, soignées plus à l’arrière et qui sortent du cadre de ce travail. Aussi n’envisagerons-nous , que la flore anaérobie. ;

Microbes anaérobies des plaies de guerre.

D'après M. Weinberg, voici la liste des anaérobies pathogènes les plus fréquents dans les plaies de guerre : |

Avant la guerre, les he pathogènes de la ge grène gazeuse étaient surtout :

le bacille perfringens

et le vibrion septique.

Depuis le début de la guerre, les nombreuses recherches qui ont été faites ont confirmé :

tance du bacille perfringens.

Quant au vibrion septique, il parait n'avoir été * trouvé que dans une proportion moindre.

Mais de nouveaux microbes ont été décrits :

le bacille æœdématiens (Weinberg et Séguin) (1);

le bacille de l'œdème gazeux malin (Sacquépée), décrit ultérieurement sous le nom de bacille bellonensis. |

L'importance des anaérobies suivants est moins grande :’ < |

bacille neigeux (Costa et Troisier) ;

bacille fallax (Weinberg et Séguin);

bacille lyticus (Costa et Troisier);

. Ce microbe a été retrouvé dans des gangrènes gazeuses par Fe. Vaucher, Dalyell.

bacille aérofætidus (Weiïinberg et Séguin) ;

bacille histolyticus (Weinberg et Séguin).

Enfin, et surtout dans les (atre putrides nous signalerons :

le bacille Sporogenes ; bacille patrificus ; bacille bifermentans.

Ces anaérobies évoluent dans les plaies à la façon d'une véritable putréfaction grâce à leur association aux aérobies : cette association est de règle: Weinberg dans une note déjà ancienne (séance du 29 mai 1915), à la Société de Biologie, la résumait ainsi :

« Si nous avons insisté dans nos dernières notes sur la flore anaérobie des infections gazeuses, c’est surtout parce qu’elle joue le rôle principal dans l’origine de ces maladies. Nous n'avons cependant pas négligé l’étude des microbes aérobies ut associés :

Association fréquente de diplocoques:

bacille proteus ; staphylocoque; streptocoque ;

La plus fréquente est ss perfringens diplocoque.

L'association de certaines races de tHUpeoQRE, * de streptocoque est dangereuse.

L’odeur fétide des plaies de guerre est due surtout au bacille sporogenes,de Metchnikofr.

Ce rôle des aérobies associés serait très important dans les plaies d’après M. Tissier (Annales de l’Institut Pasteur, numéro de décembre 1916):

«On peut donc trouver dans lesexsudats des plaies de guerre tous les microbes que nous avons isolés dans les putréfactions : ferments mixtes attaquant avec la même intensité les matières albuminoïdes et hydrocarbonées (bacille perfringens,bacille bifermentans) et ferments simples achevant la destruction des albumines (bacille putrificus, vibrion septique). Hs apparaissent ici dans le même ordre et se comportent de la même façon. Dans l’un et l’autre cas, le rôle de destruction appartient aux anaérobies stricts ; dans l’un et l’autre cas, les aérobies ont un rôle de préparation. Dans le tissu vivant ce dernier rôle prend une importance considérable; on peut même dire

qu'il est essentiel. »

Le développement des anaérobies pathogènes dans une plaie aboutit à la gangrène gazeuse.

Avant la guerre il était classique de distinguer deux formes de, gangrène gazeuse :

1° La gangrène gazeuse vraie ou septicémie vibrionnienne ;

2° Les phlegmons diffus avec dégagement de gaz, d’un pronostic moins grave et dû à d’autres anaérobies que le vibrion septique.

On considérait en effet comme capital le rôle du

vibrion septique, seul agent de la gangrène gazeuse

vraie.

On saït que depuis la guerre, la gangrène gazeuse qui, en chirurgie du temps de paix était exceptionnelle, a pris une importance considérable et l’on ‘a reconnu que le vibrion septique n’en était qu'un des agents et non le plus important.

Au point de vue clinique d'ailleurs on est peu d'accord sur ce qu’il convient de faire rentrer dans le cadre de la gangrène gazeuse, d'où l'inconvénient de cette expression comme l’a fait remarquer M. le Professeur Quénu.

Les classifications proposées traduisent pour la plupart le mode d'action des anaérobies, suivant qu'ils jouent un rôle surtout local ou qu’au contraire leur action générale prédomine.

En 1915, M. Revel dans un rapport Srarcaté à la Société de Chirurgie par M.Souligoux en donnait une classification basée sur les lésions anatomiques.

On tend plutôt à opposer la forme à prédominances locales susceptible de s’arrêter sous l'influence d’un traitement chirurgical approprié, forme classique comme l'appelle M. Weinberg (conférence du 10 mars 1916 at the Royal Society of Medicine) et à la forme toxique.

M. Sacquépée {Presse Médicale 4 mai 1916) distingue des formes ædérmateuses, de grgreRe diffuse, de septicémie gazeuse.

Plus récemment enfin (Société de Chirurgie, séance

du mars 1915), M. Georges Gross oppose à l'abcés , gazeux, la gangrène gazeuse rapidement progressive et la gangrène gazeuse diffuse d'emblée ou forme

toxémique suraiguëé.

‘On voit donc que quand l'affection gazeuse s’aggrave elle gagne tout l'organisme, soit progressivement, ce sont les formes favorables où l'intervention apparaît comme réellement efficace, soit sous une forme toxémique suraiguë à peu près fatalement mortelle.

Les anaérobies pathogènes peuvent, seuls ou accompagnés d’autres germes, envahir l'organisme ; «mais que les microbes pathogènes passent ou non dans le sang, c'est-à-dire qu'il y ait ou non septicémie, il n’est pas douteux que les blessés atteints de gangrène gazeuse succombent à une intoxication.

En effet, les anaérobies que nous avons isolés dans la gangrène gazeuse sont tous toxiques. Certaines toxines provoquent la mort du cobaye, et toutes, injectées sous la peau de cet animal, produisent rapiment des œdèmes plus ou moins considérables.

D'après nos expériences, le mélange de différentes toxines provoque, en général, des lésions beaucoup plus graves qu'une dose double de chaque toxine injectée isolément. au

Ce fait nous fait comprendre la gravité de certaines associations microbiennes dans la gangrène gazeuse où la mort est, dans beaucoup de cas, le résultat de l'action simultanée de plusieurs toxines » (M. Wein-

berg, Académie des Sciences, séance du 13 décembre 1915).

En résumé, on voit donc que les plaies de guerre « fraîches », peuvent être considérées comme asep- tiques pendant les six ou huit premières heures qui suivent la blessure : puis l'infection y règne, mais la pullulation la plus importante à considérer pendant les premiers jours est celle des anaérobies dont le développement peut provoqur la gangrène gazeuse et même la mort rapide par intoxication, d’où l'intérêt d'étudier tes conditions de l’évolution des anaérobies,

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