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médiastinale antérieure est formé en haut par le feuillet profond de l’aponévrose cervicale moyenne, lorsqu'il se détache de la face postérieure des muscles sterno-thyroïdiens et se dirige vers la profondeur pour gagner la face postérieure du péricarde. Selon la laxité du tissu conjonctif de cette région, le liquide ou le gaz. introduit dans la cavité médiastinale antérieure parvient ou non: à cette région, fait variable suivant les sujets, indépendamment de leur état morbide.

Une pratique étendue de cette recherche a montré aux auteurs italiens que le gaz introduit ne monte dans la région cervicale que chez quelques sujets, après chaque réinsufflation, tandis que chez d’autres — et c’est le plus grand nombre — le gaz ne monte jamais (sur le sujet vivant).

Le liquide introduit (sur le cadavre) dans la cavité médiastinale postérieure, peut atteindre 1 litre environ; il atteint en arrière l’aponévrose prévertébrale, jusqu'à la 4 ou 5° vertèbre thoracique, et en bas il rejoint directement les corps vertébraux jusqu'au diaphragme; en avant, il touche la paroi postérieure du sac fibreux péricardique en bas, et la face postérieure de la cloison ci-dessus décrite en haut, de telle sorte qu'il enveloppe d'avant en arrière l'aorte à l’émergence des trois troncs artériels, en bas (aorte thoracique), la trachée, l’œsophage, l’azygos et l’hémi-azygos, le canal thoracique, les nerfs vagues, les ganglions trachéo-bronchiques.

Si on l'introduit à forte pression, on peut remarquer la progression du liquide à travers les deux hiatus aortique et œsophagien, s’insinuant entre le diaphragme et la plèvre diaphragmatique dans le thorax, entre le diaphragme et le péritoine diaphragmatique dans l’abdomen, et pénétrant parfois entre la séreuse et la musculaire de la muqueuse gastrique et entre les feuillets séreux de l’épiploon pancréaticosplénique.

La cavité médiastinale postérieure, enfin, est ouverte en haut, car, entre le feuillet profond de l’aponévrose cervicale moyenne et l’aponévrose cervicale profonde, passent la tra-

chée, l’æsophage, les carotides, les nerfs vagues. Le liquide, qu'elle qu’en soit ia quantité injectée, ne réussit pas à s’insinuer dans cel espace supérieur, à cause de Ja grande capacité de la cavité, où, en faison de l’espace rétrocardiaque, de grandes quantités de liquide peuvent se collecter.

V. — Le iascia endothoracique au niveau du sinus costo-diaphragmatique.

Au niveau des espaces intercostaux inférieurs, le fascia endothoracique devient plus épais et plus dense; le décollement pleuro-pariétal est plus difficile, surtout à la partie postérieure du sinus costo-diaphragmatique (Huard).

Les auteurs opposent le feuillet séreux diaphragmatique du sinus au feuillet costal. Autant le premier est épais et décolable, autant le second est mince et adhérent. Est-ce que le fond du sinus est décollable et refoulable vers le haut ?

Pour Grégoire, la plèvre se décolle aisément du muscle (non du centre phrénique), au niveau du cul-de-sac costodiaphragmatique. :

Pacheco, Mendes et Sencert ont prouvé que, sur le vivant, on peut dépouiller le diaphragme de sa plèvre.

Jean Aman distingue la partie externe et la partie interne du X[I° espace : « Dans la partie externe de l’espace, il (le cul-de-sac) est mince, décollable, loin du poumon. A la partie interne de l’espace, il est très épais, pas décollable, et fixé à la face antérieure de l'angle de la 12° côte par un ligament. »

Huard dit que la séreuse diaphragmatique tient au muscle par des tractus que la pression du doigt rompt beaucoup mieux que le bistouri. L'action prudente de l'index lui a permis de relever le fond du cul-de-sac pleural jusqu'au sommet de la coupole diaphragmatique. Avec Le-Huu-My, il con-

Se

- clut : « En somme, le décollement est possible dans les cas favorables. »

Au niveau de l'angle d'insertion du diaphragme, sur la paroi costale, le tissu cellulaire sous-pleural est généralement abondant. [Il remplit là l'espace infra-pleural (Huard). Pour cet auteur, la portion la ‘plus constante de cet espace est comprise entre la ligne parasternale et la ligne axillaire moyenne. Il présente son maximum d'amplitude (4 cm. 5) entre la ligne mamelonnaire et la ligne axillaire antérieure; c'est là sa véritable portion chirurgicale.

En avant et en arrière, l'espace infra-pleural est très variable. En arrière, par exemple, où ces variations ont été étudiées par Villemin, la plèvre peut rester au-dessus de l’hiatus costo-diaphragmatique, passant bien au-dessus de lui, celui-ci étant uniquement comblé par le tissu cellulaire souspleural. La plèvre et le tissu cellulaire sous-pleural peuvent n’avoir aucun rapport avec les espaces périrénaux : souvent, en ellet, l’hiatus existe à gauche, mais n'existe pas à droite.

Enfin, l’espace infra-pleural peut varier du fait d’une disposition particulière des insertions postérieures du diaphragme, étudiée par Villemin. Celles-ci sont toujours renforcées par des faisceaux, qui doublent en arrière la lame musculaire insérée sur les arcades, Ces faisceaux de renforcement peuvent se réfléchir sur le diaphragme et sur la paroi sans rien changer à l'aspect de l’espace infra-pleural. Ils peuvent aussi le diminuer considérablement en allant s’attacher à un niveau plus élevé que celui du ligament cintré ou de l’arcade, C’est pourquoi le 12° nerf intercostal peut être tantôt thoracique, tantôt abdominal.

Peut-être, un jour, utilisera-t-on l’espace infra-pleural pour créer des pneumothorax extra-pleuraux médicaux.