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technique suivante, rigoureusement anatomique, celle du danger-repère. IL faut d’abord repérer le plexus brachial, l'artère sous-clavière, .la veine sous-clavière, en dehors de la masse pulmonaire, par conséquent, dans le creux susclaviculaire et le creux axillaire (pour cela, il à fallu, non pas désinsérer, mais sectionner le grand dentelé, ce qui ouvre le creux axillaire, les scalènes moyens et postérieurs, ce qui ouvre le creux sus-claviculaire, le scalène antérieur, pour exposer la veine sous-clavière).

Ces éléments étant bien en vue, on commence par libérer le tronc inférieur du plexus brachial, puis l’artère sous-clavière, plus basse et plus antérieure, finalement la veine sous-clavière, encore plus basse et plus antérieure (donc plus profonde dans l’incision). Pour chacun de ces éléments, on va du connu à l'inconnu, c’est-à-dire du dehors, où ils sont bien reconnaissables, au dedans, où ils sont perdus dans les adhérences. Cette dissection est faite à l’aide d'instruments spéciaux : les séparateurs; le petit sert dans les cas difficiles, car avec lui on est sûr de ne pas perdre le contact du nerf; et le demi-courbe est utile d'emblée dans tous les cas où les adhérences sont peu denses, et dans le cas contraire, lorsque le petit a déjà fait un décollement. De toute façon, ne pas sectionner si le bec de l’instrument n’est pas visible. Le paquet d’adhérences est alors soulevé et tendu sur les deux branches écartées de l'instrument : on les coupe aux ciseaux avec précision et progressivement. Si l’on voit un vaisseau, un passe-fil permettra de le. lier avant de le couper.

Les deux parties les plus difficiles à libérer étant, en général, le sommet et le médiastin, Iselin et Dubau commencent, de préférence, par libérer la face postérieure de la colonne vertébrale, afin d’avoir une plus grande liberté de mouvement pour l'attaque du sommet.

1° Libération de la colonne vertébrale. — On commence par repérer le quatrième pédicule intercostal : si, perdu dans

les adhérences, il n’est pas reconnaissable, on choisit audessus un pédicule facilement isolable. Avec les pinces à disséquer, soulever le muscle intercostal, le sectionner à la pointe de l’apophyse transverse et l’exciser. Chercher alors le nerf intercostal, le libérer et le sectionner, pour éviter qu'il ne soit pris dans la ligature, ce qui provoquerait des douleurs postopératoires. Le pédicule est alors réduit à ses vaisseaux; avec la spatule, on décolle légèrement au-dessus et au-dessous de lui pour passer le séparateur demi-courbe, dont on écarte les branches. Les vaisseaux sont alors bien tendus; on passe un catgut solide, noué du côté vertébral, en aval duquel on coupe le pédicule, toujours sous la protection du séparateur, le décollement est amorcé avec la spatule et la pince montée d’un tampon. On procède de même pour les autres pédicules intercostaux, jusqu’au premier, qui est difficilement repérable, parce qu'il est, en général, dans la région des adhérences les plus fortes : sa libération et sa section se placeront dans le temps ultérieur.

2° Libération du sommet. — Une fois dégagé de la colonne vertébrale, l’apex représente un cylindre de deux ou trois doigts d'épaisseur, dont le sommet se perd dans les adhérences; pour les sectionner sans danger, on repère la partie libre du tronc inférieur du plexus brachial, que l’on expose délicatement avec un tampon monté au bout d'une longue pince, jusqu'à son entrée dans les adhérences. C'est à ce moment que l’on introduit les séparateurs, le droit, puis le demi-courbe le dos contre le nerf, le ventre sous les adhérences. Quand le séparateur a fait un petit tunnel, le courbe est introduit très doucement et poussé jusqu’à ce que son extrémité mousse dépasse l’adhérence, qui est alors bien isolée et facile à sectionner dans l’écartement des deux branches de l’instrument.

On fait ainsi une série de prises en nombre variable suivant l'épaisseur et la densité des amarres. Pour les cas faciles, avec une spatule légèrement maniée, on arrive très bien

à en isoler trois ou quatre, que l’on coupe toujours sous la protection du séparateur. Dans les cas difficiles, il faut aller pas à pas, avec beaucoup de patience et beaucoup de minutie. Il faut surtout se méfier des manœuvres de force, et ne pas essayer de décoller au doigt. Iselin et Dubau connaissent un cas où le doigt, manié avec la plus grande douceur, semblait-il, a tout de même ouvert la caverne, qui était très superficielle. Avec les spatules et les tampons montés, cette sorte de chose ne peut pas arriver; d’ailleurs, il ne s’agit pas de décoller, mais de sectionner.

Lorsque les adhérences ont été sectionnées le long 4 la première racine dorsale du plexus brachial, celui-ci apparaît dans toute son étendue, et le sommet du poumon à baissé d’un centimètre environ, ce qui permet de voir une nouvelle série d’adhérences, entre l'artère et les nerfs : si elles sont peu denses, on peut très bien en isoler les faisceaux principaux avec la spatule, puis passer en arrière Île séparateur demi-courbe et faire une ligature au-dessous de laquelle on coupe, toujours sous la protection du séparateur. Si, au contraire, le rideau en est très dense, il faut se résigner à la technique anatomique, aller en dehors, repérer l'artère, et travailler de dehors en dedans, avec le séparateur, dont le dos plat ne peut blesser le vaisseau.

° Libération du médiastin. — L’artère une fois libérée, nous pouvons dire que la libération du médiastin commence: mais il y a souvent beaucoup d’amarres émanées du scalène antérieur, qui séparent l'artère de la veine sous-clavière, celle-ci se continuant immédiatement avec le tronc brachiocéphalique, large comme le pouce, recouvert d’une mince toile celluleuse. Ce temps est parfois long et difficile, et, avec Eeaucoup de patience, il faut libérer et lier tous les tractus, en commençant par les plus antérieurs : c’est là où Iselin et Dubau sont quelquefois heureux d’avoir encore le moignon antérieur de la première côte, qui leur permet de sectionner les adhérences sous sa protection. On va ainsi progressive-

ment d'avant en arrière, et le poumon ne tient plus que par

une languette plus ou moins adhérente aux gros vaisseaux du médiastin. Il faut alors continuer très prudemment, mais la libération devient plus aisée, parce que le déplacement vertical du poumon donne un jour de plus en plus important.

Dans certains cas, la tendance rétractile est considérable : plus la libération progresse, plus le poumon prend l'aspect d'une corde de diamètre progressivement effilé, qui s’abat brusquement lorsque les dernières amarres sont sectionnées. A partir de ce moment, la libération médiastinale devient très facile, puisque le poumon lui-même tend toutes les adhérences.

Dans d’autres cas, au contraire, le poumon n’a aucune tendance rétractile, il faut appuyer sur le sommet pour le faire descendre et tendre les adhérences. C’est alors que la spatule souple crénelée, que Iselin et Dubau ont fait faire sur une idée de Soupault, est extrêmement utile, parce qu elle fixe bien le poumon, permet de l’attirer vers le bas sans le traumatiser, et, entre les crénelures, de bien isoler les brides les unes des autres avant de les libérer, grâce au séparateur, et de les sectionner sous la protection de cet instrument.

Quelquefois, la libération médiastinale est difficile, -et Semb a dit à Iselin et Dubau avoir vu une caverne perforée dans le médiastin. Le plus souvent, elle est relativement facile, mais il faut avoir la précaution de lier tous les tractus qui unissent le poumon aux veines, parce qu'ils sont quelquefois vasculaires.

L'opération est terminée. Le doigt, doucement promené sur le pourtour osseux de la nouvelle ouverture supérieure du thorax, vérifie l’absence d’adhérence. Si le poumon n'est pas encore libre, en quelque endroit que ce soit, en arrière, en avant ou sur des côtés, il importe de rechercher et de sectionner ce qui tient encore.

Le sommet du poumon est maintenant à la hauteur de la 6° côte, dans les cas à forte tendance rétractile; dans les

autres, il fait une saillie plus ou moins importante. A la place qu'il occupait existe une chambre du volume du poing environ.

Semb laisse la cavité dans cet état; Iselin et Dubau ont adopté l’idée d'Overholt, qui préfère remplir la cavité avec du sérum tiède. Ce dernier comprime le poumon de haut en bas, et Iselin et Dubau pensent qu'il l’immobhilise, parce qu'après l'opération le sommet libéré du poumon monte et descend comme un piston à chaque aspiration. Peut-être est-ce à cette précaution qu'ils doivent de ne plus avoir qu'exceptionnellement des complications pulmonaires postopératoires.

La fermeture est simple. IIS ne drainent pas. Enfin, Iselin et Dubau insistent sur l'importance des soins postopératoires.