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renseigné par de petites aspirations sur l'issue éventuelle du sang. Il ne faut jamais injecter de l'huile sans avoir injecté
tout d’abord un peu de sérum. Peu à peu, la poche constituée s'agrandit, remonte et finit par décoller presque entièrement l’apex, sauf au niveau des ligaments suspenseurs. Nous avons vu, à Turin, un malade porteur d'une énorme caverne du sommet et traité de cette manière avec des résultats sans doute encore très récents, mais réellement satisfaisants.
» Incidents et accidents. — Le plus courant est représenté par les douleurs que le malade ressent dans les premiers moments de l'introduction de liquide, sous forme de douleurs le long des espaces intercostaux, et spécialement dans la région mammaire, quand le décollement aboutit à cet endroit. Il semble donc que la communication entre l’espace rétromammaire et l’espace sous-pleural qui existe, comme on le sait, et qu'utilisent des vaisseaux, puisse être utilisée par le gaz injecté dans l’espace extra-pleural. Chez notre première malade, en effet, l’insufflation de gaz s’accompagnait toujours de violentes douleurs dans la région du sein; ces douleurs sont généralement passagères, et ne persistent pas audelà des insufflations elles-mêmes.
» Le malade éprouve parfois des sensations d’oppression, qui traduisent un décollement se poursuivant dans la région du médiastin, comme on le voit sur notre première radio. D’après Rotta, il n’y aurait pas d’emphysème médiastinal à redouter. Ce qui est certain, c’est que la malade à laquelle appartient la radio n° 2 a présenté un emphysème cervical abondant, mais sans jamais éprouver de sensation d’oppression inquiétante.
» Il en a été de même chez le malade du Docteur Lucien.
» Les hémorragies par la seringue, au début du décollement, sont assez fréquentes; elles proviennent, si elles sont de sang rouge, de la plèvre ou du poumon, et obligent à interrompre l'opération. Elles traduisent vraisemblablement
un état de fibrose étendue, qui rend l’exécution du pneumothorax extra-pleural plus délicate. Quant aux hémorragies légères, qui se traduisent par le reflux d'un peu de sérum légèrement teinté, elles sont fréquentes lors de la première insufflation, et ne nous paraissent pas devoir contre-indiquer la poursuite du traitement. Il suffit d'attendre un peu pour s'assurer qu'elles ne s’accentuent pas.
» La seule complication vraiment à redouter, c’est l'embolie gazeuse dans les vaisseaux pulmonaires. Le Docteur Rotta, sur 20 cas, n’en a jamais observé; d'ailleurs, cet accident ne paraît pas avoir été signalé dans le pneumothorax extra-pleural chirurgical, qui s'adresse pourtant à des cas où la symphyse sous-pleurale est plus dense et plus difficile à ronipre que dans les cas où le pneumothorax extra-pleural pourra être réalisé par des moyens purement médicaux.
» Enfin, il nous est arrivé qu'un peu de sérum passe dans les alvéoles pulmonaires, ce qui se traduit par de la toux, avec expectoration spumeuse. Cet incident est également signalé par Rotta.
Enfin, l’emphysème sous-cutané est un accident banal, étant donné qu'on introduit un gaz sous pression et que, l'opération étant assez longue (une demi-heure à trois quarts d'heure), le trajet de l'aiguille ne se referme pas immédiatement. Nous avons réduit l’emphysème à des proportions relativement très modérées, en utilisant une aiguille fine et en comprimant le point de ponction avec un tampon de coton, pendant une dizaine de minutes, après avoir retiré l'aiguille. La compression digitale est, en effet, la seule qui puisse être assez énergique pour permettre l’oblitération du trajet, en évitant la sortie de l'air. »
Pour compléter cet exposé sur le pneumothorax extrapleural médical, nous parlerons des travaux du Docteur Jacques Arnaud (communication en octobre 1937).
Voici comment il repère la zone décollable : il emploie un mandrin rigide, glissant sans frottement et pouvant dépasser de plusièéurs centimètres le trocart de Kuss.
La peau étant perforée, on chemine avec le trocart et Je mandrin mousse en palpant les différents plans.
Tant que l’on se heurte à des plans durs ou mous, mais non élastiques, le mandrin n’est pas-au contact de la plèvre.
Lorsqu'on est au contact de la plèvre pariétale, la sensation tactile est très nette : on a l'impression de refouler, avec le mandrin, une membrane élastique, tendue, mais souple. Cette impression est d'autant plus nette que la zone souspleurale est plus libre. En outre, une indication peut être tirée de la sensation ainsi perçue : si la plèvre est résistante, il est vraisemblable qu'elle adhérera aux plans costaux; si la plèvre est souple, elle se laissera vraisemblablement décoller.
Dans le cas où la plèvre pariétale, particulièrement mince, a été, au cours d’une manœuvre brutale, perforée par le trocart mousse, on ne rencontre aucune résistance, et on a l’impression de cheminer dans une cavité aérienne ou un tissu celluleux très lâche.
Voici les conclusions provisoires du Docteur Jacques Arnaud (octobre 1937) : |
1° Dans quelques cas, rares en vérité, mais non exceptionnels, la plèvre pariétale se laisse détacher des plans costaux. Mais ce décollement n'offre un intérêt pratique que s’il est d’une certaine étendue. Or, dans ce cas, il est facile à obtenir. Il est donc inutile de multiplier les tentatives de décollement lorsque celles-ci paraissent difficiles.
2° Le repérage de la plèvre pariétale se fait à l’aide d’un mandrin mousse, et la souplesse de la plèvre pariétale témoigne de la liberté des plans costaux. L'espace sous-pleural donne assez souvent des oscillations manométriques.
3 La création du pneumothorax peut être faite d'emblée par injection d’air, avec des pressions de + 10 + 20. L'injection de quelques centimètres cubes de sérum pour se repérer au début peut être utile. (En septémbre 1938, le Docteur Jacques Arnaud nous écrivait qu'il avait complètement re-
noncé à l'injection de sérum préalable, et qu’il se contentait du trocart de Kuss ordinaire.)
4 L'entretien du pneumothorax extra-pleural diffère de celui du pneumothorax intrapleural par l'élévation rapide des pressions, qui atteignent très vite + 20 + 30; la quantité d’air injectée dépend évidemment de la poche créée (400 à 600 cm3 dans les bons décollements).
Lorsque la pression tombe immédiatement au cours de l’insufflation, c’est que l'air fuse dans les plans superficiels. L'entretien de la poche est alors sans utilité pratique.
Les réinsufflations doivent être répétées, quotidiennes au début, puis réglées suivant l’aspect radiologique du moienon.
Quand le décollement, après deux ou trois insufflations, n’est pas important, il est inutile d’en poursuivre l’entretien, car la symphyse se fait alors rapidement.
Le décollement intéresse surtout les zones axillaires et diaphragmatiques : le dôme pleural, au contraire, dans toutes les tentatives faites par le Docteur Arnaud, est resté adhérent.
5° Dans deux cas, le décollement extra-pleural lui a permis de préciser l'existence d’adhérences et de brides pleurocostales, qui ont été retrouvées par le chirurgien, ces extrapleuraux médicaux ayant été transformés en extra-pleuraux chirurgicaux.
Le Docteur Arnaud pense qu'au cours des tentatives de pneumothorax, on doit explorer la souplesse de la plèvre pariétale, et s’efforcer de se rendre compte de ses rapports avec le plan costal.
Il estime que le pneumothorax extra-pleural médical ne paraît devoir donner de résultats utiles que dans un nombre de cas très limité. Il Tui semble cependant légitime d’y recourir lorsqu'on a l'impression que la plèvre se laissera facilement détacher du plan costal.
Les lésions de la base, les lésions hilaires et les lésions axillaires lui paraissent particulièrement justiciables de cette collapsothérapie.
Ne pourrait-on pas, pour créer un pneumothorax extrapleural médical, employer une aiguille courbe, et obliquement, de façon à ce que la pointe, rasant le périoste interne (recouvert du fascia), soit dirigée vers la côte, et non vers la plèvre ?
IT. — L’apicolyse extra-fasciale de Semb.
H faut préciser tout d’abord que l’apicolyse extra-fasciale est toujours associée à une thoracoplastie.
Dès 1931, le Professeur Holst insista sur l'importance du collapsus au niveau de la partie supérieure ét postérieure du dôme et sur la combinaison de la thoracoplastie et de l'apicolyse avec plombage.
Peu après, Carl Semb et ses collaborateurs mirent au point ce qu'ils désignèrent sous le nom de « thoracoplastie avec apicolyse extra-fasciale ».
Voici le résumé du remarquable article de Semb :
Il a cherché à mettre au point une méthode de thoracoplastie qui produise un collapsus effectif et électif. Les résultats incomplets des méthodes antérieures sont dus à une relaxation incomplète de la partie malade, en particulier lorsqu'il s’agit de cavernes haut situées, à la partie postérieure et près du médiastin, lesquelles représentent les localisations les plus fréquentes.
En ce qui concerne l'effet mécanique, le modèle est le preumothorax artificiel intrapleural sans adhérences.
La partie malade — Ja caverne — doit être libérée de facon qu’elle puisse se rétrécir concentriquement de la surface vers le hile, c’est-à-dire non seulement de dehors en dedans, mais encore de haut en bas, d'avant en arrière, d’arrière en avant et, éventuellement, de bas en haut. Pour une lésion du lobe supérieur, on obtient ce résultat en combinant la thoracoplastie avec l’apicolyse.
On cherche à provoquer un collapsus effectif et sélectif de la paroi thoracique, et de la partie atteinte du poumon.
Nous n'insisterons pas ici sur la thoracoplastie proprement dite, sur la section des muscles scalènes, etc.
Nous préciserons ce qui caractérise la méthode, c'est-à-dire l’apicolyse extra-fasciale.
Dans l’apicolyse classique de Tuffier, le décollement se fait entre la plèvre pariétale ét le fascia endothoracique. Chez le tuberculeux, ce plan de clivage est, dans certains cas, oblitéré par la péripleurite, et le processus infectieux d'origine pulmonaire à atteint, non seulement le fascia au niveau où il forme le dôme fibreux, mais encore il s’est étendu à tous les prolongements qui en partent (ligaments suspenseurs en particulier).
La thoracoplastie la plus étendue laissera un tel sommet accroché à la colonne vertébrale, tiré en haut par la péripleurite apicale. Semb y adjoint l’apicolyse extra-fasciale, c’est-à-dire qu’elle est faite en dehors, ou, plus exactement, à l'extérieur du fascia endothoracique, là où il n’y a pas de plan de clivage; de là la difficulté de l’opération.
Semb sectionne un par un tous les tractus qui accrochent le dôme fascial. Une fois libéré, le sommet du poumon, attiré par la rétraction pulmonaire, s'effondre. Dans la cavité extra-fasciale, ainsi déterminée, on voit au plafond les éléments du creux sus-claviculaire : le plexus brachial, l’artère sous-clavière, et, tout en avant, la grosse veine sous-clavière se continuant en dedans avec la veine cave supérieure. En dedans, on voit la colonne vertébrale et le médiastin, caché par une toile celluleuse: en avant et en dehors, ce sont les téguments de l’aisselle: en arrière, l’omoplate et ses muscles.
L’exsudat séro-hémorragique qui se forme dans la cavité extra-fasciale se résorbe en plusieurs semaines. Le périoste des côtes, sectionné aux deux extrémités, suit dans son affaissement le fascia endothoracique, auquel il adhère : par sa régénération progressive, il maintiendra le poumon collabé et empêchera toute réexpansion. Cette lente régénération (six semaines à deux mois), permet à la rétraction des lésions de se poursuivre.
Telle est, rapidement résumée, la méthode de Semb. Aussitôt publiée (à Oslo, en 1935), sa diffusion fut très rapide.
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En Amérique, Overholt s’en fit de suite l’ardent défenseur; en Angleterre, Nelson en vit immédiatement l'intérêt, et, dans ces pays, l’apicolyse de Semb tend à devenir l’opé-
ration habituelle, classique, sans laquelle une thoracoplastie
esl considérée comme incomplète.
En France, l’apicolyse extra-fasciale fut introduite pa. Marc Iselin, qui l’apprit de Semb lui-même. Iselin, auque nous empruntons plusieurs extraits, publia ses premiers tra vaux en 1957, après dix-huit mois d’études. Il perfectionn la méthode norvégienne et, en décembre 1938, il publia avet Dubau, dans le Journal de chirurgie, la « Technique de l’apicolyse extra-fasciale totale ».
Ces auteurs considèrent la thoracoplastie uniquement comme voie d'accès, Ils résèquent cinq côtes, et en un seul temps. L'incision est celle de Picot perfectionnée (12 à 15 cm.). Iselin et Dubau accordent une importance capitale. non pas à l’anesthésie, mais à l’anesthésiste et aussi aux aides. « Toute l’audace de l’opération peut être récupérée par la prudence et la prévoyance de l’opérateur, qui doit st placer dans les conditions matérielles les meilleures. » Iselin et Dubau insistent également sur le gros danger du shock opératoire pour le chirurgien inexpérimenté, S'ils ont eu des débuts pénibles, Iselin et Dubau font, depuis un an, ces o6pé
rations avec le traumatisme opératoire le plus réduit et les
suites les plus simples (temps d’hospitalisation moyen : qua: torze jours).
Et maintenant, voici le temps d’apicolyse proprement dit :
Le poumon, que l’on a sous les yeux, recouvert de lits costaux réséqués et des paquets vasculo-nerveux, étendus en écharpe entre eux, apparaît sous la forme d’un cône vertical, dont le sommet se perd dans les adhérences.
Sur les 150 pages de son mémoire, Semb décrivait la libération du sommet en une page et demie.
Jselin et Dubau, après des tâtonnements (1), ont adopté la
“ (4) Ils avaient cru trouver un repère dans la première racine dorsale du plexus brachial.
