AM

Condorelli emploie une aiguille usuelle d’anesthésie, longue de 10 centimètres environ; avant de pratiquer la ponction, on plie l'aiguille de manière à former un angle de 120 degrés environ et de façon à ce que la distance entre le sommet de l'angle et la pointe ne soit que de 4 centimètres. Le malade est étendu dans le décubitus dorsal horizontal, la tête fortement étendue; l'opérateur se place derrière la tête du malade : appuyant son index gauche dans la fossette claviculaire, il enfonce l'aiguille exactement sur la ligne médiane, la concavité tournée en avant, à une profondeur de 3 centimètres, jusqu'à ce qu’elle arrive tout près de la face postérieure du sternum. On adapte à l'aiguille une seringue pour s'assurer par aspiration que la pointe de l'aiguille n’a pas pénétré dans un petit vaisseau. Dans ce cas, On déplace un peu l'aiguille et on contrôle à nouveau. L'aiguille ainsi introduite aura traversé la peau, la lame superficielle, l’aponévrose cervicale superficielle, le feuillet superficiel de l’aponévrose cervicale moyenne, et elle aura enfin atteint le tissu cellulaire de la loge thymique.

On commence doucement l’insufflation : aux premiers centimètres cubes de gaz, le manomètre n'indique aucune pression; elle sera manifeste après 30 à 50 cm3 environ. D'habitude, une pression positive avec oscillation de type pleural s’observe toujours pour le médiastin normal; la pression, qui monte à chaque insufflation, va baisser, en quelques secondes, jusqu'à zéro. En même temps et en concordance avec l'accroissement de pression, le malade accuse souvent des douleurs sourdes rétrosternales, qui irradient au dos; très rarement, il se-plaint de gêne respiratoire; aussitôt qu’on suspend l'introduction de gaz, les douleurs diminuent, et elles disparaissent rapidement. On peut de cette facon introduire les # à 500 em? suffisants pour la recherche.

- Il n’en est plus de même pour un médiastin anormal. On peut observer, parfois, lorsqu'on commence l'introduction de quelques centimètres cubes de gaz, une grande difficulté

Se

à l'introduction de ce gaz, et le manomètre marque de hautes pressions. On réussit quelquefois à introduire lentement

quelques centimètres cubes de gaz à haute pression, mais presque toujours l'introduction détermine de très fortes

douleurs. Dans ces cas, on remarquera pendant la recherche

radiologique l'impossibilité d'atteindre des régions médiastinales plus où moins étendues (Francaviglia).

On introduit le gaz dans le médiastin postérieur, en pratiquant la ponction avec une aiguille mince, non déformable, longue de 10 centimètres environ. La position du malade est la même que pour le pneumomédiastin antérieur. On enfonce l'aiguille à deux travers de doigt au-dessus du jugulum, sur la ligne médiane, comme pour la ponction trachéale. Quand la pointe de l'aiguille est arrivée sur la paroi de la trachée, on déplace l'aiguille en bas, de manière à la faire glisser le long de la paroi de la trachée, suivant sa face antérieure; la pointe de l'aiguille devra s’enfoncer à deux travers de doigt au-dessous du jugulum. Cette technique étant exactement suivie, on peut être certain que la pointe de l'aiguille se trouve dans le médiastin postérieur. La quantité de gaz injecté est plus grande que celle que l’on peut injecter dans le médiastin antérieur.

Etude séméiologique.

D'après ces recherches sur le pneumomédiastin antérieur,

exposées très en détail par Francaviglia, on a pu obtenir:

les données séméiologiques du pneumomédiastin.

Après l'introduction de quelques centaines de centimètres cubes de gaz, le choc de la pointe disparaît souvent, même à la palpation. Pendant l’insufflation, la matité cardiaque décroît jusqu'à disparaître complètement, et elle est remplacée par du tympanisme. Dans les cas d’altérations médiastinales, la matité peut rester invariable, ou bien subir des variations inhérentes à l'importance du décollement cardiaque de la plaque chondro-sternale. A l’auscul-

LA

tation, pendant l'insufflation, on peut souvent percevoir un léger bruit contemporain du mouvement insufflateur, et qui cesse lorsqu'on interrompt l'introduction d'air. Immédiatement après, on entend des crépitations localisées à la région sternale, synchrones avec la révolution cardiaque; on les entend avec plus d'intensité dans la première phase de l’insufflation, et elles vont progressivement disparaître vers la fin de l'opération.

Sur le sternum, on peut aussi noter des crépitations moins intenses, disposées sur une ligne qui suit le profil gauche du cœur; en dehors de cette ligne, elles ne sont plus perceptibles. Ces bruits sont attribuables à l’emphysème rétrosternal, qui se forme par l'introduction du gaz, et qui, lorsqu'on augmente la quantité introduite, fait place à une masse unique; par suite, le phénomène disparaît. Dans le cas de médiastin pathologique, ce phénomène manque; parfois, il est absent aussi en cas de médiastin normal. En augmentant l'introduction du gaz, on a, en outre, l’affaiblissement des bruits cardiaques : dans quelques cas, ils disparaissent.

Recherches radiologiques.

Quel est l'aspect pneumomédiastinal chez l’homme normal ? Après introduction de 200 à 300 cm3 de gaz, la projection latérale montre que le cœur est complètement détaché de la paroi antérieure du thorax, et, en ajoutant encore du gaz, on voit que la zone claire qui sépare le cœur du sternum s’insinue au-dessous du cœur jusqu'à entourer le ventricule droit. Lorsque cette image est nette, la projection frontale met en évidence une mince bande transparente qui borde le profil gauche du cœur de l’are aortique à la pointe, en l’entourant, et on voit aussi le profil droit festonné d’une deuxième bande transparente, qui, commençant à la veine cave, entoure toute l'oreillette droite.

Dans le médiastin pathologique, ces données peuvent

LME

manquer complètement, comme dans les médiastinites lotales avec soudure intime du sac péricardique aux organes voisins; on peut observer des adhérences plus ou moins étendues entre le péricarde et.la plèvre péricardique, entre le péricarde et le sternum. Souvent, dans le médiastin normal, les profils de la plèvre médiastinale éloignée par le gaz sont nets en projection frontale, sous forme de minces bandes ondulées, qui, sur les côtés de l’ombre médiane du thorax, vont de haut en bas et de dedans en dehors.

La visibilité radiologique de l’ombre cardiaque, du pédicule vasculaire, des autres organes médiastinaux principaux (trachée, œsophage rempli de baryum) est, grâce au pneumomédiastin, très nette par contraste.

Nous ne pouvons insister ici sur le gros intérêt du pneumomédiastin pour la radiologie cardiaque.

Les incidents au cours du pneumomédiastin sont rares et de peu de gravité. La douleur, légère, pendant et après l'insufflation, est variable, selon les sujets et en rapport avec la difficulté de l’insufflation. Cet incident est de peu d'importance et il est souvent supporté DBr le malade avec indifférence.

L'emphysème du cou, survenant seulement chez quelques malades, est une complication peu importante, puisqu'il n’est pas très pénible : quelques douleurs au niveau du cou, voix nasillarde pendant deux ou trois jours. L’emphysème du cou, qui apparaît de chaque côté entre les deux museles sterno-hyoïdien et omo-hyoïdien dépend de la grande laxité du tissu cellulaire cervical, c’est pourquoi, seuls, quelques sujets ont de l’emphysème, et ils en présentent à chaque insufflation,

Très rarement, on observe un léger choc de type vagal, cédant rapidement à un traitement opportun.

Les belles recherches physio-pathologiques de Francaviglia, chez les sujets ayant un pneumomédiastin artificiel, recherches portant sur les pressions artérielle et veineuse. la fréquence cardiaque et respiratoire, sur le rythme du

SLT

cœur, Sur les manifestations électrocardiographiques, montrent. la complète innocuité du pneumomédiastin, surtout si l’on pense qu'il à été pratiqué sans d’appréciables difficultés, chez des cardiaques présentant de graves altérations du myocarde, chez des malades atteints de pleurésie exsudative bilatérale, chez des malades ayant déjà un pneumothorax.

Le pneumomédiastin en thérapeutique.

On a appliqué le pneumomédiastin au traitement des hernies médiastinales chez les malades porteurs d’un pneumothorax intrapleural. |

Les hernies médiastinales antérieures et supérieures, quand elles sont d'apparition récente, et qu'il n'existe donc pas d'adhérences, se laissent réduire par le pneumomédiastin.

Nous n'insisterons pas sur le traitement des adhérences péricardiques par le pneumomédiastin.

On l’emploie comme moyen de collapsothérapie extrapleurale dans les cas où le pneumothorax intrapleural est inexécutable. On obtient un déplacement .électif du gaz miédiastinal vers le côté atteint lorsque la plèvre médiastinale n’est pas compromise par le processus inflammatoire. Le pneumomédiastin donne les résultats les plus brillants dans les cas qui tendent à la sclérose, résultats bien meilleurs que ceux qu'on peut obtenir avec le pneumothorax contro-latéral primitif.

Le pneumomédiastin peut être encore un complément opportun de la thoracoplastie dans les lésions du lobe supérieur, du pneumothorax partiel avec cavités dans le moignon adhérent au médiastin, de la phrénicectomie dans des lésions du lobe supérieur à type fibro-ulcéreux. Nous citons ici les indications des auteurs italiens.

De Tullio compare le mécanisme de l’action du pneumomédiastin (dans certains cas) au collapsus pulmonaire dit électif, puisqu'on a, dans le pneumomédiastin, l'intervention de ces forces élastiques, qui, favorisant la rétraction, attire le gaz à la partie malade. |

Le pneumomédiastin trouve encore une indication imporlante dans les hémoptysies lorsque le médiastin est souple et que le pneumothorax ne peut, par suite, réaliser un tamponnement efficace ou bien lorsque le pneumothorax est impossible. La turgescence du médiastin rend efficace le collapsus pulmonaire du pneumothorax dans le premier câs; cette turgescence peut, dans le second cas, provoquer un collapsus électif de la région hémorragique.

Le pneumomédiastin a pris en Italie, d’abord, et dans le monde entier, une rapide extension.

Son emploi facile, les importants services qu'il peut rendre, méritent une large utilisation, qui permettra de juger plus précocement cette nouvelle méthode.