ET DES HOPITAUX DE PARIS

Introduction

Pendant les cinquante dernières années l'étude des laryngit:s graves non diphtériques a fait des progrès considérables.

On s'’attacha, en particulier, à préciser l’étiologie des laryngites graves dans lesquelles l'ensemencement systématique sur sérum coagulé ne décelait pas la présence d: bacille diphtérique; c’est ainsi qu’à côté du croup diphtérique on s'attache à classer les laryngites de la rougeole. de la scarlatine, de la fièvre typhoide de la grippz; puis les laryngites primitives à staphylocoque et plus rarement à streptocoque.

En ce qui concerne plus particulièrement la grippe, la fréquence des lésions laryngé?s avait particulièrement attiré l'attention au cours de l'épidémie de 1899-1890, et l'emploi de la laryngoscopie permit d’en décrire chez l'adulte divers aspects. C’est ainsi que Moure distinguait :

La form: catarrhale; La forme ulcéreuse ; La forme infiltro-ædémateuse ; La forme myopathique et spasmodique.

Chez l'enfant, surtout chez l'enfant dyspnéique, toujours

suspect de diphtérie, l'examen laryngoscopique au miroir sans an:sthésie, était impossible.

C'est la méthode laryngoscopique directe, qui, entre les mains de Chevallier-Jakson a permis de décrire à côté de ces lésions, d’autres lésions beaucoup plus graves, puisqu'elle pouvait conduire à une intervention. Ces lésions sont l’œdème sous-glottique, la trachéite grippale. Signalons à cette période les travaux de Chabaut, Lostalot, Cartaz.

Les recherches anatomo-pathologiques faites à l’occasion des épidémies grippales ultérieures, en particulier, au cours d2 l'épidémie de 1018-1019, ont permis de montrer la fréquence de ces formes d’œdème sous-glottique. Anatomiquement elles se rapprochent des divers variétés d'œdème infectieux sous-glottique, mais s’en distinguent par c2rtains caracfères, la nécrose en particulier. Citons les travaux de Stettuer, de Regan, de Herwey Lowndes, de Corav, de Rihet et Schuff et de Meyer. |

Ces lésions sous-glottiques peuvent apparaître d’une manière épidémiqu?, "mais en dehors des grandes épidémies grippales. Il en est ainsi de cas observés par Zschocke et Siegemund {1922), par L. Rauch (1928) chez l'enfant, par Rigaud (1927) chez l'adulte. |

Récemment pendant l’hiver de 1928-1929, notr: Maître M. le Docteur Lesné a eu l’occasion d'observer en série un assez grand nombre d'enfants atteints de laryngostrachéites grippales. Il a bien voulu nouë en confier les observations. Elles font le sujet de notre thèse.

Etiologie

Dans l'étude étiologique des laryngites grippales de l’enfant, on est d’abord frappé par la soudaineté avec laquelle apparaissent ces cas dans les services hospitaliers alors que depuis des années on n'avait noté qu’isolément des cas d’œdème du larynx ou de la laryngite grave, dont la nature diphtérique avait été impossible à prouver.

Considérons, en effet, les dates auxquelles ont été admis à l'hôpital Trousseau les quatorze enfants qui font le sujet de ce travail.

1 en décembre 1928.

1 en janvier 1929.

5 en février 19209.

5 en mars 1929.

2 en avril 1920.

Nous voyons combien sont rapprochés ces dates d’apparition. Un même jour il y eut arrivée de deux laryngites graves. Ce fait impose l’idée d’épidémie; seule cette notion est capable d'expliquer cette floraison de cas. Il est d’ailleurs à noter qu'à cette époque il y eut une véritable épidémie de

grippe qui s’étendit de décembre 1928 à mai 1929. Elle fut

caractérisée par l'atteinte des voies respiratoires. Dans une première phase les lésions rhino-pharyngées, les coryzas, les angines, les trachéites prédomin:nt. Dans une deuxième période survinrent des complications pulmonaires souvent d’un type particulier, sur lequel M. Lesné, Launay et Waitz ont insisté : lésions cong?siives ou broncho-pneumoniques, périhilaires, congestions pleuro-pulmonaires à liquide citrin ou louche, stérile. Les laryngotrachéites grippales graves se placent par conséquent au point de vue chronologique entre les accidents rhino-pharyngés et les accid=nts pulmonaires. Elles constituent une véritable transition. Souvent d'ailleurs, nous le verrons plus loin, les enfants présentent en plus de leur atteinte laryngotrachéale d:s signes rhinopharyngés et des lésions pulmonaires plus ou moins graves. Les lésions laryngotrachéales représentent donc une des chaînes de cette progression desc:ndante des localisations respiratoires au cours de celte épidémie de grippe.

Nous parlons de grippe. En avons-nous le droit ? Paul Jacquet opposait encore récemment les grandes pandéties erippales aux grippes saisonnières. Les premières débutent p:ndant plusisirs mois, par des foyers circonscrits, très nettement limités « successifs dans leur apparition et d’allure explosive » atteignant les collectivités. Elles se déroulent dz façon bondissante sans aucune influence des conditions météréologiques. La maladie reste toujours stéréotypée.

Dans la gripp>: annuelle, au contraire, l'épidémie est

diffuse, présente des vagues successives en rapport avec le changement du temps, le froid, l'humidité, la pression barométrique. Enfin les manifestations sont polymorphes et se produisent par série.

Il est bien certain que l’épidémie que nous étudions se rapproche par ses caractères beaucoup plus des grippes annulles que des grandes pandémies. Le froid, en particulier, avait été particulièrement rigoureux dans le deuxième partie de l'hiver 1928-1920.

Mais il est intéressant de noter que si les petites épidémies grippal:s sont saisonnières annuelles, il est loin d’en être de même de localisations laryngotrachéales graves. C’est ainsi que dans Ja littérature elles ne sont guère étudiées depuis la guers2, qu’en 1922 (Zochcke et Siegmund à Cologne), en 1927 et en 1928. Faut-il voir là des germes épidémiques variés à localisations diverses ? Ou ces faits sont-ils en rapport avec l’âge du sujet frappé ? Nous verrons plus loin que ls désions laryngotrachéales graves apparaissent chez le jeune enfant ou le nourrisson.

Il est aussi intéressant de noter l’analogie complète des manifestations laryngées cliniques, des lésions anatomiques, nécrotiques et œdémateuses telles qu’elles ont été étudiées, tant au cours de petites épidémies annuelles que de la grande pandémie de 1918-1919. Le plus grand nombre de références que rous apportons concerne celle-ci.

Faut-il ch2rcher dans l'examen bactériologique un crité-

rium ? Nous ne le pensons pas, car on sait combien au cours des grandes épidémies grippales, il est difficile d’isoler le cocco-bacille de Pfeiffer masqué par les germes de sortie qui l'étouffent facilement sur les cultures. Et d’autre part, Zschocke en 1922, au cours d’une épidémie manifestement saisonnière a pu isoler du coccobacille de Pfeiffer. Dans les observations qu: nous rapportons les germes trouvés à l’examen furent le streptocoque, le staphylocoque, le pneumocoque et dan$ un cas le bacille de Pfeiffer. Ce dernier avait été isolé après prélèvement au niveau même des lésions sous laryngoscopie directe.

L'âge des enfants mérite d'être relevé. Sur quatorze en-

fants, nous avons ainsi noté :

Enÿants âgés de moins de deux ans .......... 6 He CS QE TTC 1 de 1 an.

BUSNES TNOIS | 1 de 18 mois.

| 1 de 23 mois.

| 10e 2vans:

Enfants Ggés de deux 'anS'OSSIX ans Nr S 1 dé3 ans.

1 de 4 ans.

| 1 de 4 ans À. | 1 de 5 ans.

1 de 6 ans.

Enfants âgés de six ans à huit ans 3 ere de 6 ans +.

ide ans.

1 de 8 ans.

L’atteinte des nourrissons et c2lle de jeunes enfants pré- - domine nettement. Dans l'épidémie rapportée par Zschocke l’âge des enfants était encore moindre. Sur 11 cas, il y avait : 5 enfants âgés de moins d’un an.

(25761860; . mois).

3 Enfants âgés de un an à drux ans.

(Pañ£irantet 1/4, 2°ans).

2 Enfants âgés de plus de deux ans.

La prédominance de l'affection chez le nourrisson ou le jeune enfant ne fréquentant pas les classes montre bien que ls lésions laryngotrachéales ne sont pas dues au contact de l'enfant avec d’autres enfants porteurs des lésions analogues mais simplement à la localisation sur le larynx des germes transmis par les parents, les frères ou sœurs l’entourage du petit malad?, qu'ils soient atteints de localisations rhino-pharyngées ou laryngées banales, ou simples porteurs de germes.

Faut-il voir dans un état particulier anatomique du larynx et de la région sous-glottique la cause de la localisation si particulière de la grippe chez 1: très jeune enfant ?

En tout cas, du fait du jeune âge du malade, du fait de

l’étroitesse chez lui des voies aériennes et de la laxité du

tissu cellulaire sous-glottique et ‘trachéal, les localisations à ce niveau revêtent une gravité particulière.

Nous avons recherché si lès antécédents des enfants atteints étaient particulièrement chargés. Il n’en est rizn, trois énfants séülement avaient présenté des maladies antérieures : coqueluche, rougeole, scarlatine 2t varicelle, otite et entérite. Chez un quatrième la laryngite était survenue ‘trois semaines après le début d’une scarlatine bénigne. Enfin, en ce qui concerne plus particulièrement la pathologie laryngée, chez un seul enfant nous avons refrouvé, trois ans aupafavant un ac-

cès de laryngite striduleuse.

Anatomie Pathologique

L'étude anatomo-pathologique a une grande importance et a plusieurs titres.

Tout d’abord elle explique la symptomatologie des laryngites grippales graves. En outre, elle fait comprendre les difficultés du traitement. Enfin, à la lumière des lésions anatomiques, on comprend les difficultés que l’on rencontr: lorsqu'on essaie de poser le pronostic de ces laryngites.

Les lésions que l’on rencontre à l’autopsie des enfants atteints d2: ces laryngites sont essentiellement des lésions du tube laryngotrachéal, mais il est impossible de faire abstraction des lésions autres que l'atteinte laryngo-trachéale. A peu près constantes à toutes les autopsies, elles existent tant au niveau du rhinopharynx que sur tout le tractus respiratoire et s'étendent jusqu'aux bronches. Comme elles jouent un rôls important dans la symptomatologie et le pronostic des complications laryngées de la grippe, il convient de les Lien connaître. Enfin, les thérapeutiques que l’on aura tenté d’appliquer avec plus ou moins de succès immédiat impriment à la lésion laryngotrachéale un aspect particulier. Nous létudisrons séparément et il doit entrer dans la balance quand

nous discuterons la thérapeutique.

LÉSIONS LARYNGOTRACHÉALES.

C'est à dessein que nous utilisons ce terme de lésions laryngotrachéales de préférence à celui des lésions laryngées. Ce qui caractérise, en effet, l’atteinte grippale grave c'est sa localisation à la région sous-glottique. Les autres localisations de la grippe sur le larynx sont beaucoup moins impor- ‘ tantes. Rarem=nt elles occupent le premier plan. Il s’agit des formes catarrhales, ulcéreuses, œdémateuses.

Dans la forme catarrhale, il y a une rougeur diffuse et parfois une légèreetuméfaction de l’épiglotte et des replis ary-épiglottiques, des bandes ventriculaires, de la région interaryténoidienne.

La forme ulcéreuse est caractériséé par la présence sur la partie postérieure des cordes d’érosions en coup d’ongle sur une muqueuse rouge 2t dépolie.

- Parfois enfin, la muqueuse est tuméfiée, forme œdémateuse, particulièrement, au niveau des replis aryépiglottiques et du versant pharyngé du larynx.

La vraie lésion d:s laryngites graves est sous-glotiique ; il y a atteinte essentiellement de la région du larynx située au-dessous des cordes vocales et de la trachée, En hauteur, la lésion peut descendr: jusqu'à la bifurcation trachéale et parfois même jusqu'aux bronches; le fait a une importance considérable au point de vue thérapeutique.

La muqueuse est parfois recouverte des mucosités, mais

le fait dominant sst l'absence de fausse membrane, la congestion et l'existence d’une nécrose septique. Aschoff dans son traité d'anatomie pathologique, Siegmund dans un mémoire sur Les localisations grippales laryngées chez le nourrisson v insistent. Nos constatations confirment pleinement leurs assertions. La muqueuse laryngotrachéale est dans l’ensemble saillante dans la lumière du tube respiratoire. Nous verrons plus loin que cette saillie 2st complexe.

Ouvrons le larynx et la trachée : la muqueuse est tuméfiée, rouge avec un fond de congestion généralisé, un petit piqueté rouge allant parfois jusqu’à un aspect purpurique. Sur ce fond roug2 sont disséminées des petites plaques gris jaunâtres ou jaunâtres plus simplement. Ici, elles sont petites, irrégulières, isolées ou confluentes; là elles sont plus grandes de la taille d'une pièce de cinquant: centimes ou d’un franc, irrégulières de contour polycyclique ou en carte de géographie. Parfois les plaques nécrotiques sont plus volumineuses. Dans un cas, c2t aspect gris-jaunâtre était généralisé, total. Ces plaques sont légèrement saillantes par rapport à la surface avoisinant:. Leur surface est souvent recouverte d'un exsudat muco-purulent, né sur place au niveau de zones congestionnées ou plus Haut dans la trachée ou les bronches; elle est lisse et régulière au niveau des petites taches, 12s moins “tteintes les moins atteintes; elle est tomentueus:, gris sale, irrégulière avec des saillies et des creux dans lesquels

il y a un magma grisâtre facilzment détachable.

Ces zones gris-jaunâtres sont des zones de nécrose, il ne s'agit pas là de fausse membrane malgré la saillie légère de la piaque nécrotique. Il est impossible de séparer, cette plaque des tissus sous-jacents. L'examen histologique va d’ailleurs nous montrer combien la constitution de telles plaques est différent: d’une fausse membrane. Lorsqu'on gratte la plaque nécrotique avec un instrument pointu on l’augmente assez facilement.

L'ensemble d: la muqueuse est tuméfié, mais surtout il y a de l’ædème de la sous-muqueuse; cet œdème parfois, se joint à la tuméfaction de la muqueuse et aux mucosités pour rétrécir le calibre des voies respiratoires 2t augmenter la gêne fonctionnelle. Cet œdème inflammatoire sous-muqueux, parfois considérable rentre dans la catégorie sous-glottique des œièmes Jaryngés. On sait, en eff:t, à la suite de plusieurs travaux et principalement des recherches classiques de Hajek qu'au niveau du larynx il existe un certain nombre d'espaces cellulair:s nettement limités par des cloisons réunissant la muqueuse à certaines lignes des cartilages ou aux tractus fibromusculaires. Les notions anatomiques, conditionnent les œdèmes: une des principales zones est précisément constituée par la région sous-glotticuz. Elle est limitée en haut par l’adhérence de la muqueuse laryngée à la corde vocale. Elle est caractérisée par la présence d'un tissu cellulaire lâche, abondant contrastant précisément avec l'étroitesse relative de cette zone. En bas, la muqueuse trachéale adhère au cartilage cricoide et aux anneaux trachéaux.

La connaissance de ces adhérences explique les aspects ‘différents de la muqueuse laryngée suivant l'intensité de l'œdème. Lorsque l'œdème z:st léger, on voit seulement une saillie régulière de la muqueuse. Lorsque par contre, l’œdème est accentué, il y a une grosse saillie sous-glottique, puis une série de pitites saillies. Elles répondent aux zones comprises entre le cartilage cricoide et les aneaux trachéaux.

Parmi les cas que nous avons étudié anatomiquement, nous n'avons pas eu l’occasion d'observer en dzhors de tubage ou de trachéotomie le degré extrême de lésion. Celuici a été décrit par L. Siegmund, en particulier. Dans ces conditions, la zone nécrotique gris-sale, généralisé:, est extrémement tomenteuse et en certains points déchiquetée, se produit une ulcération par chute de la substance nécrotique. L'’ulcération met ainsi à nu l2s couches profonds de la muqueuse, la sous-muqueuse et parfois même elle s’étend jusqu'aux cartilages.

Par contre, dans les cas où il y a eu des manœuvres thérapeutiques nous avons noté de telles lésions. Ainsi, chez un enfant le tubage avait été impossible. Lorque le tube a été à moitié introduit dans ke larynx il butait sur un obstacle élastique et invincible même par une pression douce et prolongée. Il ne s'agissait pas de spasme (l'obstacle siégeait d'’ailleurs plus bas) mais d'un volumineux œdème sous-glottique. À l’autopsie il avait des ulcérations profonds du versant su-

périeur, du bourrelet, œdémateuses linéaires et portant à la

fois sur les plaques nécrotiques et sur la muqueuse simplement congestionnées. Elels n'avaient nullement l’aspect des . ulcérations spontanées. Au niveau de l’orifice de trachéotomie l’œdème était particulièrement accentué avec nécrose typique gris-noirâtre. Chez cz même enfant, l’œdème et la nécrose s'étendaient presque jusqu’à la bifurcation trachéale ; le rétrécissement consécutif trachéal était considérable. L’intensité de l'extension de l’æœdème expliquent la gêne apportée à la trachéotomie. Nous aurons l’occasion de revenir sur ce point.

Chez un autre enfant chez lequel le tubage avait été possiblz, mais où le décès était survenu rapidement à la suite d'une brochopneumonie diffuse suraiguë, les ulcérations siégeaient non seulement sur la glotte et la région sous-glottique, mais encore au niveau des replis aryépiglottiques et de la région sus-glottique. Les manœuvres d’introduction du tube, puis son contact avaient suffi à faire apparaître de grosses lésions sur la muqueuse sus-glottique habituellement beaucoup

moins touchée que la zone laryngo-trachéaie.

HISTOLOGIQUEMENT nos constatations ont confirmé les re-

cherches de L. Siegmund.

Au niveau des petites plaques gris-jaunâtres à surface assez régulière et légèrement saillante, on note le premier stade des lésions : la nécrose domine. Ell: frappe l’épithé-

lium. Elle prend mal les colorants; il est dégénéré, homogé-

néisé et transformé en une masse amorphe le plus souvent nyaiine, parfois granuleuse dans laquelle les noyaux estompés sont peu colorés :t uniformément. La coloration de Weigert n'y décèle jamais de fibrine. La surface sur les coupes colorées à l’hématéine-éosine, <st bleu foncé; cette teinte est due à une nappe superficielle microbienne. Ces germes en pullulation parfois formidable sont des cocci, des germes divers, gram positifs en général. En dessous de ces nécroses épithéliales la partie profonde de la muqueuse et la sousmuqueuse présentent de la congestion vasculaire, souvent très accentuée. Mais on est frappé à leur niveau par 12 faible degré de réaction. Il n’y a pas pour ainsi dire d'infiltration leucocytaire, même dans les cas ayant évolué plusieurs jours. Siegmund a recherché des leucocytes par les réactions des oxydases. Cette recherche est rèstée négative. Parfois, se produit une réaction légère, mais elle se fait alors aux dépens de tissu interstitiel réticulo-endothélial. Elle est caractérisée par l'apparition de plasmocytes, de mononucléaires moyens ou petits. Elle apparaît surtout au voisinage des vaisseaux, des muscl?s, des glandes, des cloisons fibreuses.

La limitation de la plaque nécrotique est très nette et le passage en est brusque avec la muqueuse avoisinante. Cette limite £st marquée, non par l'existence d’un .bourrelet réactionnel, mais par le contraste entre l’épithélium encore sain.

Au voisinage de la plaque nécrotique on trouve souvent

des petits nodules nécrotiques aberrants dans lequel le pro-

cessus nécrotique à déjà frappé les cellules, mais ne masque pas encore leur topographie.

Au niveau des zones nécrotiqu:s plus intenses, la nécrose s'étend beaucoup plus loin que l’épithélium. Elle peut s’étendre jusqu'à la sous-muqueuse. Ceile-ci constitue alors une masse nécrotique contenant des noyaux altérés. À c> stade les vaisseaux et les glandes sont profondément touchés. La surface est irrégulière et l'étude montre bien qu'il ne s’agit pas là de prolifération, mais au contraire de perte de substance par chute dans la lumière trachéale de fragment de tissu nécrotique. Les grands amas microbiens s'étendent dans la masse nécrotiqu> en surface et en profondeur.

Dans certains cas où l’œdème domine on voit la sousmuqueuse distendue par un exsudat peu fibrineux, pauvre en leucocytes sans tendance à la suppuration.

Au point de vue histologique nous voyons par conséquent combien particulière est la lésion grippale. C’est une nécrose Sans manifestations réactionnelles importantes de voisinage, sans manifestations inflammatoires. Elle est tres différente des lésions habituelles du larynx et des processus pseudomimbraneux qui sont exsudatifs, et leur localisation en est d’ailleurs différente. Eile se rapproche beaucoup plus des nécroses septiques, produits par des corps chimiques, les gaz de guerre 2n particulier.

Si les lésions prédominent de beaucoup à la région sous-

glottique, il ne faut pas que la distinction soit trop tranchée

entre lésions sus et sous-glottiques ; très souvent le processus dépasse en haut la glotte. Les cordes vocales sont œdémateuses, congestionnées, parfois elles présentent des plaques nécrotiques. Les ventricules peuvent être tuméfiés, en partie comblés par de muco-pus; les replis aryépyglottiques, la glotte sont congestionnés, parfois avec zones grisâtres ou jaunâtres nécrotiques.