OBSERVATION V

(Contribution à l'étude du rein kystique, par M. le D' Dgpace, de Bruxelles. Annales de la Société belge de chirurgie, 15 septembre 1894)

M"° X..., cinquante-deux ans, sans profession; père mort d'affection indéterminée; mère morte, paraît-il, d'affection goutteuse ; trois frères vivants bien portants, un frère mort en bas-âge, une sœur vivante bien portante, deux enfants bien portants; les couches ont été faciles ; les règles, disparues depuis plusieurs années, ont été toujours normales et du côté des organes génitaux il n’y a jamais eu la moindre souffrance.

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Depuis quinze ans la malade porte, dit-elle, dans le flanc droit une tumeur, qui, au point de vue des dimensions, est restée stationnaire jusqu’à ces derniers temps. Depuis nombre d'années, elle ressent à ce niveau des douleurs sourdes, s’accentuant parfois et se propageant dans l’épaule. Les urines ont toujours déposé un sédiment rouge.

Au mois de mars de l'année dernière s’est produite, pour la première lois, une véritable crise douloureuse, caractérisée par de forts élancements dans le ventre, surtout du côté droit, et par la présence de sang dans les urines, formant un dépôt couleur café; cette première crise n’a duré que quelques jours, les douleurs ont cessé, les urines sont redevenues claires. Deuxième crise au mois de mai présentant les mêmes caractères que la première; et enfin une troisième au mois de juin. C’est alors que nous avons examiné la malade pour la première fois. Voici le résultat de cet examen :

A l’énspection, le ventre parait normal, à part une légère proéminence dans le flanc droit. A ce niveau, par la palpation, on sent une tumeur légèrement mobile, située sur une ligne verticale passant par l'extrémité antérieure de la dixième côte. Cette tumeur, irrégulière dans sa forme et offrant en avant une partie très accessible du volume du poing, s'étend en arrière dans la région lombaire. La partie accessible, dure, solide, paraît reposer sur une poche remplie de liquide dont on ne peut apprécier le volume. Le ballottement rénal est très manifeste. Par une pression légère sur la tumeur, la malade ne ressent aucune douleur, tandis qu’elle en‘accuse par une pression forte.

A la percussion, le foie descend jusqu’à la dixième côte; il est normal, indépendant du néoplasme, mais en arrière les deux matités se confondent.

Dans le côté gauche, on ne sent rien d’anormal; le rein n’est pas accessible et la région n’est pas douloureuse à la pression. La percussion de la rate est normale et celle du rein, pour autant qu’on puisse y avoir confiance, n'indique aucune augmentation de l'organe.

L'état général de la malade est excellent; le pouls est régulier, le cœur et les poumons sont normaux. Toutefois il y a manque d’appétit, la constipation est habituelle, et, à notre premier examen, le gros intestin était rempli de scyballes.

L'examen des urines a donné les résultats suivants : Urines d’une

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coloration brun rougeàtre avec dépôt abondant, dense, en partie cristallin, Densité, 1019; réaction acide très marquée; présence d’albumine en quantité notable ; absence de sucre.

Examen microscopique. — Cellules épithéliales du bassinet, du rein

et de la vessie ; leucocytes assez rares ; cristaux d'acide urique ; absence

de cylindres.

Il s'agissait évidemment là d’une tumeur du rein ; quant à la nature

du néoplasme, j’hésitai à me prononcer entre le cancer, la lithiase et le kyste; toutefois, je crus avoir affaire à la présence d’un calcul dans les conduits urinaires, avec hydronéphrose consécutive. M. le Professeur Sacré et M. le D' Van Volxem, qui furent appelés à voir la malade, partagèrent cet avis. L'intervention fut proposée, me réservant de faire la néphrotomie ou la néphrectomie suivant les circonstances. La malade entra à l'hôpital de la rue Sans-Souci et, le 27 juin 1893, je fis l'opération sous l’asepsie la plus rigoureuse. L’incision lombaire démontra que j'avais affaire à un rein complètement kystique ; en conséquence, ce fut la néphrectomie qui fut pratiquée; elle ne donna lieu à aucune complication et dura à peine un quart d'heure.

Les suites opératoires furent assez inquiétantes et méritent d’être signalées.

Une heure après l'opération, la malade se plaint de douleurs dans le flanc droit. Quelques vomissements.

Dans la soirée, température, 375% ; pouls, 104. Le cathétérisme donne des urines légèrement sanguinolentes ; injection de 0,01 de morphine.

Le lendemain de l'opération (28 juin 1893), température, 38°; pouls, 72. Quelques vomissements. Quantité d'urine, 400 grammes, dépôt sanguinolent ; globules rouges, globules blanes, cylindres granuleux.

Huit heures soir : Température, 38°; pouls, 80.

30 juin, huit heures matin : Température, 37°; pouls, 98. Quantité d'urine, 500 grammes (sang plus abondant, albumine, cylindres en grande quantité).

{°° juillet, huit heures du matin : Température, 37° : pouls, 18 au 1/4. Urines, 500 grammes (albumine en petite quantité).

Pansement, enlèvement du drain, état satisfaisant dela plaie ; purgatif.

2 juillet. Quantité d'urine, 1.700 grammes (coloration claire, léger dépôt, trace d'albumine, quelques cylindres).

Ra ris)

3 juillet. Quantité d'urine, 1.000 grammes (trace d’albumine, cylindres de plus en plus rares).

4 juillet. Urines 1.200 grammes, absence d’albumine.

A partir de ce moment les urines redeviennent normales.

La malade rentre chez elle complètement guérie le 7 juillet, c’est-àdire dix jours après l'opération.

Le lendemain survient une pleurésie à gauche avec épanchement qui dure une dizaine de jours et à la suite de laquelle persistent pendant un certain temps des douleurs dans le côté gauche, se présentant surtout pendant les fortes inspirations.

| Les urines examinées à ce moment sont d'une couleur foncée; elles ne renferment ni sang ni albumine.

La malade est alors soumise au régime de l’eau de Vittel; elle passe six semaines à la mer et à son retour elle jouit d'une santé parfaite. Cet état persiste jusque dans ces derniers temps.

Mais le 1°" avril dernier, je fus appelé d'urgence auprès de mon opérée; depuis plusieurs jours elle se plaignait d’un point très douloureux dans le côté gauche, entravant la respiration. La malade éprouvait un malaise général, de l’insomnie et des renvois gazeux. Il y avait de la constipation depuis plusieurs jours et la langue était sèche. La veille, il y avait eu une émission d’urines sanguinolentes, et depuis la miction était arrêtée. A l’exainen de la poitrine, je ne perçus rien d’anormal, les bases étaient libres. La région rénale gauche était sensible à la pression.

Le lendemain, les phénomènes sont plus accentués, l’anurie est complète et la patiente vomit tout ce qu’elle prend. Pouls, 120; température, 39°.

Ces symptômes s'accentuent de plus en plus pendant six jours; il survient de l’hypostase aux deux bases des poumons et la situation devient extrêmement grave. Le traitement, pendant cette période, à consisté en caféine, cataplasmes émollients, bains chauds, purgatils, lavements d’eau tiède et glace à l’intérieur. Le sixième jour, c’est-à-dire le 20 avril, la malade émet une cinquantaine de grammes d'urine, dont vont voici l'analyse, faite par M. le D'd'Haenens :

Urine de couleur jaune gris, avec légère teinte de lavure de chair ; réaction acide; opacité complète et abondant sédiment; absence d’albu-

mine et de sucre.

Lure se

Pendant les quatre jours suivants, c'est-à-dire jusqu’au 24 avril, il se produit une amélioration notable, les fonctions urinaires reparaissent et l'analyse des urines, faite par M. d'Haenens, donne les résultats suivants :

91 avril. Quantité, 315 centimètres cubes; réaction, acide; densité, 1016; ni albumine ni sucre.

Analyse microscopique. — Grande quantité de globules blancs ; nombreuses cellules vaginales, vésicales et urétrales; quelques cellules du rein; cylindres rénaux mi-hyalins, mi-granuleux rares; cylindroïdes moins abondants et moins granuleux.

22 avril. Quantité, 600 centimètres cubes; réaction, acide; densité, 1016; ni albumine ni sucre; urée, 18 gr. 75 par litre; chlorures, 7 gr. 10 par litre.

Examen microscopique. — Mèmes éléments que la veille.

23 avril. Quantité, 510 centimètres cubes; réaction, acide; densité, 1016 ; ni albumine ni sucre; urée, 22 gr. 50 par litre.

Examen microscopique. —- Mêmes éléments que la veille, mais en quantité moindre.

24 avril. Quantité, 330 centimètres cubes ; réaction, acide ; densité, 1015; pas d’albumine ni sucre; urée, 22 grammes par litre; chlorures, 8 gr. 60 par litre.

Examen microscopique. — Mèmes éléments que la veille et dans des proportions sensiblement identiques.

Le 25 avril, l’anurie reparaîit pendant un jour, ainsi que le point douloureux dans le côté; le malaise reprend et les symptômes redeviennent alarmants. On prescrit du bromure.

Le lendemain 26 avril, les fonctions urinaires se rétablissent et cette fois d’une façon définitive. La quantité d'urine augmente rapidement et s'élève, le 30 avril, à 1.400 grammes. Le 28 avril, la malade élimine un calcul ayant le volume et la forme d'une dent canine, d’un poids de 0 gr. 232, et formé en grande partie d’urates. A partir de ce moment, la composition des urines s'améliore de jour en jour, et aujourd’hui elles sont sensiblement normales,

Voici une dernière analyse, faite le 23 juin 1894 :

Urines de couleur jaune paille, d'une limpidité parfaite; sédiment blanc, grumeleux au fond du flacon; quantité, 976 centimètres cubes: