SHOT

Citons encore l’observation de Landau où la malade, en soulevant un piano, avait été prise de phénomènes douloureux très intenses dans l'abdomen. Iei le foie resta prolabé et les phénomènes fonctionnels persistèrent mais très amoindris. Ce sont là évidemment des faits très exceptionnels, et dans la majorité des cas le début est lent et insensible. Quelques sensations vagues dans l’abdomen, une certaine pesanteur dans l’hypocondre et le flanc droits, quelques troubles digestifs ouvrent en général la scène.

Quelquefois, la chute du foie n'offre pas de symptômes plus accusés, mais le plus souvent les troubles fonctionnels sont plus marqués, et se traduisent par trois ordres de symptômes : des douleurs, des troubles gastro-intestinaux et des troubles nerveux.

On ne peut établir d'une facon certaine leur ordre d'apparition, mais en général les douleurs attirent les premières l'attention du malade ; celles-ci peuvent se présenter sous deux aspects différents. |

Dans certains cas ce sont plutôt des sensations pénibles et gênantes que de véritables douleurs. Les malades éprouvent une sensation de tension et de pesanteur abdominales et accusent une gène dans l’hypocondre ét le flanc droits. Des tiraillements, des irradiations douloureuses, aux reins, aux flancs, à l’épigastre, à l’omoplate s’y ajoutent souvent. Gueniot à particulièrement insisté sur ces tiraillements douloureux à distance, et surtout sur un tiraillement qui s’exercerait derrière le sternum et pourrait remonter

diser"

Anatomiquement la possibilité d'une traction ainsi transmise ne paraît pas invraisemblable si lon se souvient que le foie est suspendu au diaphragme, qui par son centre phrénique adhère intimement au péricarde sur une bonne partie de leur zone d’accolement, et que le péricarde lui-même présente des connexions fibreuses bien connues avec les aponévroses cervicales.

Certains malades accusent aussi des sensations de déplacement dans l’intérieur du corps, il leur semble qu'un organe se décroche dans l'abdomen. Quelques patientes ressentent des mouvements comparables à ceux d’un fœtus vivant au point qu'une malade de Vogelsang se croyait fermement enceinte.

Tous ces phénomènes douloureux qui sont d’une intensité moyenne, et à peu près supportables sont exagérés par la station debout, la marche, la fatigue et les efforts violents ; la toux, l’étérnuement provoquent quelquefois une douleur très vive dans le côté droit. Aù contraire les malades sont soulagés par le décubitus dorsal, le décubitus latéral gauche est le plus souvent très douloureux et impossible, le décubitus latéral droit est mieux toléré.

Parfois l’ingestion d'aliments procure un certain soulagement, sans doute parce que la replétion de l'estomac contribue alors à soutenir ou tout au moins à immobiliser un peu le foie.

Malgré ces symptômes pénibles les malades peuvent en général continuer à vaquer plus ou moins à leurs

occupations; d’autres fois les douleurs prennent une

telle acuité qu'elles interdisent tout travail et condamnent le patient à un repos presque absolu.

Elles se présentent sous forme de crises paroxystiques extrêmement douloureuses et comparables à une violente crise de colique hépatique. Glénard, puis Godart ont particulièrement insisté sur ces crises dou loureuses qu'ils appellent coliques sous-hépatiques ou | pseudo-lithiasiques. Les douleurs, très vives, s'accompagnent d'irradiations douloureuses à en e tite: à l’épaule, aux reins. Le ventre plus où moins tendu est extraordinairement sensible à la palpation, le pouls est serré el rapide. Des nausées, des vomissements, des -sueurs froides avec tendance à la syncope, accompagnent ordinairement la crise dont la durée est fort variable. Au bout d'un certain temps, les douleurs diminuent notablement d'intensité ou cessent même complètement, mais il suffira d’un effort, même minime, d’une légère fatigue pour les faire réapparaître ; fré- # quemment aussi, elles coïncident avec l'apparition des règles. Les malheureux malades sont ainsi condamnés à un repos presque absolu, heureux encore quand les

9 douleurs ne persistent pas malgré tout. Dans ces con- d 4 x ditions, l'état général devient mauvais, le sommeil

Me disparaît, l’amaigrissement est parfois considérable, :

11 rte d'autant plus que des troubles digestifs variés coexis-

tent souvent avec les phénomènes douloureux. Ce sont

HA des digestions lentes et pénibles, du dégoût pour les PE aliments, des éructations d'autant plus pénibles qu’elles

| ei les douleurs, enfin une constipation souvent

copiniâtre. Nous avons vu Que au moment des crises dou- Duvernoy. 2 N 3 |

loureuses les nausées et les vomissements étaient assez

fréquents.

Dans certains cas apparaissent aussi des phénomènes nerveux variés, qui demandent probablement, pour se produire, la préexistence d’un terrain névropathique favorable à leur éclosion. C’est tantôt une iritabilité extrême qui rend les malades insupportables à leur entourage, tantôt au contraire un état de dépression neurasthénique très marqué. Dans l’observation de Cantani, la malade est devenue franchement maniaque et; dans les cas de Einhorn et de Franck, les patientes sont arrivées à la morphinomanie.

À côté de ces trois grands groupes de phénomènes, il faut en citer quelques autres, qui, bien que moins fréquents, n’en sont pas moins intéressants.

C'est ainsi que l’ictère a été noté dans un certain nombre de cas. Son apparition n’a rien de fixe, de même que sa durée et que son intensité. Ordinairement il est léger et disparait assez promptement pour réapparaître de même. Une coudure, une compression des canaux excréteurs, par suite de l’abaissement de l’organe, suflisent amplement à l'expliquer en dehors de toute altération du parenchyme hépatique.

Rarement on trouvera de l’ascite. Szigethy pourtant a signalé une observation où l’ascite apparut à plusieurs reprises et disparut de même. Il l’a expliquée par une coudure de la veine porte, d’où serait résultée une augmentation dé pression dans tout son territoire et un épanchement dans la: cavité péritonéale, par exsudation

du plasma sanguin.

lys. 360 je atht, any dE ES CESSE du

Sat L’ Pene des membres inférieurs a été signalé dans quelques cas rares; on peut y voir le fait d’une compression ou d’une coudure de la veine cave.

Différents autres troubles ont été notés, mais ils ne présentent rien de caractéristique. C’est ainsi que dans quelques observations il existait de la dyspnée et de l oppression, qu’on peut expliquer par la cioE apportée au jeu régulier du diaphragme. s | ___* Du ‘côté des organes génitaux urinaires, bien des : troubles ont été notés: leucorrhée, Rae métrorragies. Ce sont là des symptômes non en rapport avec l'hépatoptose et dont l'explication n’est —pas difficile si l’on se souvient que les malades sont ordinairement de grandes multipares qui ont pu par

conséquent, au cours de leurs accouchements, être

infectées et atteintes de sie et d'autre lésions utéro-

RE — Fe . FE

__anexielles. ÉRRN À 4 La fréquence des mictions peut, par contre, s’ ’expli- aa Rs la pression que subit la vessie de la part du 04 © foie, lorsque celui-ci descend très bas, quoique encore ee

ici GL faille se demander si les mêmes microbes qui ont

7 É: F Re é les lésions de l'utérus et des annexes n’ont pas pu,

de même, créer une cystite dont la ie ce des EN CE US #3 on

ee tions est un signe | ordinaire. LE 2 RRELS RARE ES F

se Bu côté de l'appareil circulatoire rien à signaler. RENE Le F ETA : $ : F4; Da | Dans toutes les observations où l’état du cœur à été AR TE

SPA | no té, aucun ! trouble nest imputable à l'hépatoptose. HEC TERRE

Tous ces sy sy mptômes fonctionnels ne présentent à I somme, de bien caractéristique ; cils SONTÉOME Sue à bien des affections des organes abdominaux,

cars 1

HOUR heureusement que pour arriver au diagnostic, des signes plus précis s'offrent à nous: ce sont les signes physiques.

L'inspection du ventre donne tout d’abord des renseignements non négligeables. Le plus souvent la paroi abdominale est flasque, molle et fréquemment amincie; elle n’oppose aucune résistance lorsqu'on vient à pratiquer le palper, et quelquefois l’amincissement est tel que, dans le décubitus horizontal, on voit se dessiner au-dessous d’elle les organes contenus dans l’abdomen.

C’est ainsi que le foie prolabé peut faire à un endroit quelconque du ventre une saillie anormale facilement appréciable à lœil.

Fréquemment on trouve en plus une véritable éventration, l’écartement des muscles grands droits peut être considérable et atteindre jusqu’à 10 et 15 centimètres. Cette’ éventration sera rendue plus manifeste encore lorsqu'on demandera à la malade de s'asseoir.

Lorsque la malade est dans la position debout, la paroi abdominale incapable de maintenir le paquet intestinal se laisse distendre et repousser par lui. C’est là ce que Landau a décrit sous le nom fort juste de « ventre pendant ». Et de fait, le ventre peut ainsi tomber jusqu’au devant des pubis, jusqu’à la partie supérieure des cuisses ; la peau fanée, ridée, est couverte de vergetures.

Ilne faudrait pas croire que toujours la paroi abdominale est ainsi distendue ; les observations où elle est normale ne manquent pas, que ce soit chez des hommes

ou chez des femmes nullipares.

Terminons ce qui a trait à l'inspection en signalant un fait sur lequel a insisté Glénard: à savoir l'aspect spécial que peut présenter l'ombilie. D'après cet auteur l’orifice ombilical est masqué à sa partie inférieure par un repli cutané qui est dû aux tractions que le foie prolabé exerce-de haut en bas et dans le sens antéro-postérieur sur l’ombilie, par l'intermédiaire du ligament suspenseur. |

Citons de suite un signe dù à l’auscultation que quelques auteurs ont noté dans leurs observations. C’est un abaissement sensible de la limite de percep-

tion du murmure vésiculaire à droite. On comprend

-en effet que le foie étant abaissé, la convexité supé-

rieure du diaphragme diminue et que l'expansion du poumon puisse ainsi se faire plus bas qu'à l’ordinaire.

Si l’auscultation ne donne que ce renseignement

inconstant, il n’en est pas de même de la percussion.

On sait que sur un sujet sain la matité hépatique com-

mence à peu près à la hauteur du mamelon, car les

différences individuelles sont importantes et s’accen-

tuent encore suivant l’état du poumon et l’amplitude des

mouvements respiratoires, pour finir au niveau du re-

bord costal. Cette matité quis’étend en arrière jusqu'à la, colonne vertébrale, présente une hauteur d'environ dix centimètres au niveau de la ligne axillaire, et de ‘six

à sept au niveau de la ligne mammaire; au creux épi-

gastrique elle disparait presque complètement. A me-

sure que le foie descendra dans l’abdomen, la limite

supérieure de la matité hépatique descendra aussi et,

dans les cas où Porgane a complètement quitté sa

loge, la matité hépatique disparait complètement de sa région habituelle et est remplacée par une zone de sonorité pulmonaire, qui, en bas, au niveau du rebord costal, se continue avec le son tympanique fourni par la percussion de la masse intestinale.

C'est donc là un signe excellentet presque pathognomonique, car, mis à part les cas très rares où il y a trans: position de viscères, la matité hépatique est constante. Lorsqu'elle n'existe pas en sa région habituelle, on doit la retrouver au nouvel endroit où est placé le foie, mais comme celui-ci peut occuper dans l’abdomen des positions fort variables, les régions où l’on trouvera une matité anormale sont fort diverses. Elle pourra siéger juste sous les fausses côtes, qu'elle débordera même encore en haut dans certains cas, ou dans un point quelconque de l’abdomen, mais plus souvent à droite qu’à gauche. |

Les cas où elle manque sont exceptionnels, son absence s'explique par l’interposition des anses intesünales entre le foie et la paroi abdominale.

Un autre signe fort important de cette matité c’est sa mobilité. Sous l'influence d’un mouvement ou d’un changement de position du malade on la verra se déplacer.

La palpation sera le dernier mode d'investigation auquel on aura recours, et c’est lui qui nous donnera les plus précieux renseignements.

On peut y adjoindre le procédé spécial auquel Glénard, qui l’a inventé, a donné le nom de « procédé du pouce ».

sen an

La palpation se pratiquera le malade reposant dans le décubitus dorsal, les genoux à demi fléchis. Quelques auteurs y ajoutent la palpation dans le décubitus latéral et même dans la position génu-pectorale.

Elle est ordinairement rendue très facile par le fait que la paroi abdominale est généralement tellement relàchée, qu’elle n’oppose aucune résistance aux mains qui la palpent. On rencontrera donc, dans le point de l’abdomen où la percussion a montré une zone de matité, une grosse masse de consistance ferme, élastique, à surface lisse, et dont la forme générale rappelle celle du foie. Sa surface convexe, arrondie, est le plus sou-

vent d’autant mieux reconnaissable, qu’elle est en con-

tact direct avec la paroi abdominale qui est fréquem-

ment d’une minceur extrême et qui seule la sépare de

ee la main. Assez souvent on pourra la délimiter nettement

‘et, en particulier, reconnaître son bord antérieur qu'il

sera possible de saisir entre les quatre doigts de la

main, enfoncés profondément, et le pouce; les deux

échancrures de ce bord seront quelquefois reconnais-

7 sables ; dans certains cas on serait arrivé aussi à percevoir le cordon de la veine ombilicale. La

La palpation nous fournit encore un signe des plus

importants, c'est la mobilité. On peut quelquefois assez

facilement faire changer la tumeur de place, il ést même

possible de lui faire reprendre sous les fausses côtes la

__ position qu'elle doit occuper, certains malades opèrent

eux-mêmes cette réduction, ce qui les soulage ordinai-

‘rement ; d’autres fois la réduction n’est possible que nee partiellement, ou même impossible.

COAN

PA F Roi

LRO.

La palpation du foie, en dehors des crises doulou- Fes

reuses dont nous avons parlé, ne fait pas souffrir les

malades, tout au plus leur cause-t-elle une sensation désagréable plutôt que douloureuse. Au moment des crises, au contraire, la palpation est impossible, telle-

ment elle est douloureuse, la sensibilité du foie et de

l'abdomen persiste même, chez certains malades, plu- en: P L

sieurs jours après la fin de la crise. Dans quelques cas la palpation est constamment douloureuse sans que le

ke É + “Ph foie paraisse autrement malade. ER VS LEE

Glénard a décrit, en 1887, un procédé spécial de pal- ; pation qui peut rendre certains services, dans les cas. | ; peu avancés de ptose hépatique. C'est ce qu'il appelle . le « procédé du pouce ». Voici, d'après cet auteur, FOR RES : technique du procédé. € La main gauche serrant Ja taille je re avec les quatre doigts sous la région lombaire, et le Se

jpouse gauche en avant, la main droite. déprimant 2

/ antérieure de. à «bdomen, si i l'on vient nee ,

+ à PT ues. ARR

in de

etles cas de ce genre nt,