ETES

Maîtres puissent être capables de se faufiler à travers un réseau de barbelés aussi inextricablement tendus... Une tâche essentielle s’imposait donc au néophyte que je suis : m’efforcer de résumer en un raccourci très simple l’imposant amas de faits se présentant à mon examen.

Qu'est-ce donc que le foie ? Anatomiquement, c'est un organe très volumineux, placé au sommet de la cavité abdominale et suspendu à la voûte diaphragmatique par le ligament corouaire et le falciforme. Sa masse emplit l’hypocondre droit avec le lobe droit de la glande, limité par le ligament falciforme péritonéal, tandis que le lobe gauche, un peu moins développé, déborde légèrement l'hypocondre gauche. Très richement vascularisé, le foie est en même temps desservi par une faible portion de la circulation artérielle et par un important courant veineux lui parvenant, par l'intermédiaire du système porte, du réseau intestinal, alors qu’il retourne au cœur droit supérieur par la voie de ces canaux efférents que sont les veines sus-hépatiques. Le foie est séparé de lappareil pleuro-pulmonaire par le seul diaphragme, avec le double feuillet séreux qui le tapisse. Enfin, logée contre la face inférieure du foie, se trouve le vésicule biliaire, complètement enveloppée par la glande, sauf par le fond du diverticule qu’elle représente.

Histologiquement, la substance du foie est formée de lobules renfermant cellules hépatiques et vaisseaux sanguins, étroitement associés entre eux. La caractéristique essentielle de ces cellules est d’être polyédriques et assemblées de telle sorte que l’appareil est, par sa face périphérique, irrigué au moyen du réseau capiliaire, tandis que dans ses positions médiane et centrale existent des canalicules dont la réunion forme collecteur pour la sécrétion hiliaire, Sans entrer ici dans des détails connus

le |

de tous, rappelons simplement que l’adossement marquant la réunion, par petits groupes, des lobules hépatiques laisse libres des espaces triangulés (espaces de Kiernan) dans lesquels se rencontre toujours : une branche terminale de la veine porte, un conduit biliaire, une artériole provenant de l'artère hépatique et quelques nerfs provenant du plexus coeliaque et du pneumogastrique droit. Cette disposition résume l'essentiel de ce qu’il faut savoir pour comprendre sous une forme schématique, le fonctionnement du foie.

Physiologiquement, le foie élabore le glycogène et la bile, en même temps qu’il remplit une fonction d'arrêt contre les toxines d’origine intestinale, les alcaloïdes et les métaux lourds. Il exerce, d’autre part, une fonction uréopoïétique, une fonction citogène, une fonction martiale et d’autres encore, Nous n'insisterons pas, pour le moment sur ces diverses productions, dont nous aurons ultérieurement l’occasion de discuter la signification.

Embryologiquement, la glande hépatique est formée par des diverticules cellulaires d’origine duodénale, apparaissant d’une manière précoce et dont le développement prend une avance notable sur celui du restant au corps de l'embryon. Les rapports de poids foie/soma évoluent de 1/2 (1 mois) à 1/4 (3 mois), puis à 1/16 (5 mois) et 1/22 (nouveau-né). La même décroissance du rapport pondéral se poursuit dans la suite des temps et varie selon l’âge du sujet, passant à 1/35 chez l’adulte et descendant fréquemment au-dessous de 1/40 chez le vieillard. Notions capitales à retenir pour le clinicien.

Avant d’aborder le côté pathologique de la question, il nous semble nécessaire de revenir avec un peu plus d'attention sur certains détails du fonctionnement hépatique.

L'ÉQUILIBRE HÉPATO CARDIAQUE :

à LE g |

Du point de vue de la bon sanguine aa le foie se trouve placé dans une situation toute particulière sas et digne de retenir l'attention. Son irrigation d’origine matérielle joue, évidemment, un rôle purement nutritif et est de faible De par rapport à son irrigation : veineuse portale. Jon considère schématiquement cette dernière on ne que le circuit artères, capillaires entériques, veine, porte-veines sus-hépatiques et retour au cœur, droit supérieur est à considérer, soit comme branché en dérivation sur le réseau artérioveineux inférieur, soit — ce qui revient au même comme monté en parallèle avec les réseaux inférieur et supérieur. De toute manière, = sa situation le rend apte au même jeu hydrodynamique s qu’un lac réservoir mis en communication avec un cours d’eau pour en régulariser l'écoulement. Le rôle éguilibrant du circuit hépatique sur la masse du liquide circulant est d’autant plus manifeste que le foie est en même temps

= = très volumineux et fortement vascularisé, ce qui le place

À dans les meilleures conditions pour remplir une fonction 5 Th compensatrice du débit sanguin et, conséquemment, 1 te de la pression.

À vrai dire, depuis la connaissance du foie cardiaque et du rôle joué dans cette affection par une altération de la trienspide, la fonction régulatrice hépatique du flux de retour s'était révélée à certains auteurs, mais ceux-ci n'V voyaient qu’une intervention d'ordre passif. Ce sont les travaux modernes des physiologistes américains et des cliniciens français (de Bavliss, Henderson et Barcroft

à P. Carnot, Gilbert et M. Villaret) qui ont mis en évidence la forme ali de la compensation fonctionnelle foie/ cœur, C’est principalement à Villaret que revient le

2 "CKeICe- SOÏ- contrôle sur la partie la plus importante de

rite d' avoir. décelé le. mécanisme par lequel le foie

ne voie de retour, C ’est-à-dire Sur le territoire vasculaire splanchnique portal. Get-auteur et ses collaborateurs ont. - étudié les réactions vasculaires hépatiques sous l'influence de diverses substances et montré leurs conséquences d'ordre circulatoire. Ils ont établi comment le foie participe

aux modifications incessantes de l'hydraulique sanguine,

remplissant un rôle de protection envers le cœur droit et le réseau pulmonaire contre les augmentations anormales de débit et de pression de la circulation de retour.

Re ÉQUILIBRE HÉPATO-PULMONAIRE

Les travaux que nous venons de rappeler font donc

“apparaître une seconde compensation fonctionnelle,

s’exerçant entre le foie et les poumons, tous deux placés sur la circulation de retour. Les anciens auteurs avaient

déjà fait cette observation que, chez les animaux, le foie

est d'autant plus volumineux que la respiration est

plus imparfaitez L'’embryogénie, nous l’avons vu, montre

une observation du même ordre, Un auteur a pu formuler

cette expression que le « foie était le vicaire du poumon »

et chacun connaît la dégénérescence graisseuse hépatique

des phtisiques. Ce dernier fait est à rapprocher de la

fonction lipopexique pulmonaire, dont nous reparlerons

ultérieurement. Ou sait, d’autre part, quel est le rôle primordial du foie dans l’asthme tuberculeux.

ÉQUILIBRE HÉPATO-RÉNAL

« Toutes les fois, dit A. Gilbert, qu'il existe une gêne

circulatoire intra-hépatique, on peut voir une série de

symptômes que nous avons groupés sous la dénomination de syndrome d’hypertension portale. Les éléments du

the

syndrome sont les suivants : opsiurie, ou retard dans l'élimination des urines, ascite, splénomégalie, hémorroïides, hémorragies gastro-intestinales et, enfin, développement anormal de la circulation sous-cutanée abdominale ». Consécutive à ce syndrome s’en développe un autre, dit d’hypotension sus-hépatique, marqué par l'hypotension artérielle avec petit cœur, tachycardie et oligurie.

Il existe un syndrome opposé d’hypotension portale (Surmont), se traduisant cliniquement par hypotension artérielle, tachycardie, petitesse du eur, sécheresse de la peau et des muqueuses.

Ces courtes citations nous montrent, avec d’autres, la relation certaine existant entre le foie et le rein, ainsi que le retentissement immédiat sur l'élimination urinaire, — donc sur la composition du liquide évacué, — d’un trouble de l'irrigation hépatique. Ce que le foie a laissé passer se retrouve dans le rein.

ÉQUILIBRE HÉPATO-ENTÉRIQUE

Les rapports existant entre les affections chroniques de l'intestin et certains troubles hépato-biliaires sont connus depuis longtemps. Maïs deux courants d’opinion se manifestent dans leur explication : les uns veulent que le primum miovens de ce déréglement organique soit d’origine hépatique, alors que les autres voient dans l'intestin l’origine de la majorité des lésions du foie. Sans chercher le moins du monde à départager ces adversaires, nous ne retiendrons ici que la seule chose susceptible de nous importer actuellement, c’est-à-dire le retentissement, d’un appareil à l’autre, des troubles venant affecter l’un ou l’autre, et nous conclurons à l'existence d’un certain équilibre hépato-intestinal.

pe qui a été dit au D précédent laisse soup- çonner un rôle probablement éminent de la régulation ne dans l'établissement de ces syndromes entérohépatiques. ;

ÉQUILIBRE HÉPATO-PAN CRÉATIQUE

ïl suffit d’avoir en mémoire l’anatomie de l’ampoule de Vater pour soupconner immédiatement un rapport étroit entre la sécrétion biliaire et la sécrétion pancréatique. On ne peut mieux comparer le débouché du canal

cholédoque et celui du canal pancréatique, —- dont le confluent, chose remarquable, se présente nettement en amont du sphincter d’Oddi, — qu’à l’accolement de

deux tuyères permettant un travail en synergie des courants arrivant par l’une et par l’autre. Il n’est pas étonnant, dans ces conditions, que de longues discussions se soient établies autour de l’origine du diabète, discussions que la découverte de l'insuline n’a pas complètement closes. Quels rapports ont été établis entre les variations de composition de la bile s’écoulant par le cholédoque et du suc pancréatique, c’est là un point sur lequel nous sommes extrêmement peu renseignés. Amorcée par certains travaux de Chiray et de Rocha, cette question reste encore fort obscure pour le moment. Il n’en reste pas moins que le fait du déversement de la sécrétion pancréatique externe dans le circuit entéro-hépatique doit avoir une signification.

Le foie constitue une voie d'élimination dont la carence se traduit par un afflux périphérique des pigments ou des toxines. Tout se passe comme si les uns et les autres cherchaient leur voie de sortie et la trouvaient dans une pseudo-vicariance de l’émonctoire tégumentaire, Le prurit tend à provoquer, après le grattage, l'ouverture de l'issue,

ÉQUILIBRE : HÉPATO- SPLÉNIQUE

vs ’

Nous venons de voir que l'hypertension | ie, entraînait à sa suite un état de spénomégalie. Récipro- : quement, les atteintes de la rate se répercutent immédia-

tement sur le fonctionnement du foie : Chabrol a noté d'importantes variations dans le taux d’excrétion des sels biliaires et de la cholestérine chez le chien spienectomisé. La concentration de ces principes est anormalement accrue, quel que soit le débit de la bile, et il en est de même chez l’homme plusieurs mois après l’ablation de la rate. Marx a montré, d’autre part, le rôle tampon de la rate sur l’hyperglvcémie provoquée et Hogler considère que l’administration de foie donne, dans l’anémie pernicieuse, de meilleurs résultats si elle a été précédée d’une splénectomie. Il semble donc bien que le foie et la rate sont antagonistes au point de vue du nombre des hématies : tandis que le foie possède le pouvoir d'augmenter leur nombre, la rate j'ossède celui de le diminuer.

ÉQUILIBRE HÉPATO-CUTANÉ

Pour ne pas allonger inutilement la revue que nous passons en ce moment, nous laisserons volontairement dans l’ombre certains équilibres (tel, par exemple, celui signalé par Chauffard entre foie et jointures) et nous terminerons par celui qui nous semble être le plus immédiatement utile au jeune clinicien : il fournit, en effet à celui qui a garde de ne pas le négliger, un test tout de suite

visible de l’état fonctionnel du parenchyme hépatique de son patient : teinte des téguments, taches de lentigo, taches rubis, quantité de petits incidents de peau constituent une signature, aisément déchiffrable par un œii averti de la situation physio-pathologique d’un foie défaillant.

AN

‘ Lys

RS Ur he sn

Lorsque cède la barrière hépatique contre les toxines d’origine intestinale, lorsque s'installent des affections ou des troubles fonctionnels du foie, il peut ainsi se créer Re une cause directe ou indirecte de dermatoses variées. La manifestation cutanée la plus connue et la plus

apparente d’une lésion de l’appareil hépatique est l’ictère, qui entraîne souvent à sa suite le prurit, l’urticaire, l’impétigo. Ceux-ci peuvent, d’ailleurs, faire leur apparition sans que la teinte ictérique des léguments puisse être caractérisée, { 4

Il est inutile que nous rappelions ici les diverses variétés d’ictère. Beaucoup plus fréquentes sont ces pigmentations localisées, telles que le lentigo et telles que les « taches de foie ». Il est regrettable que ces manifestations, LC probablement en raison de ce qu’elles sont presque toujours 1 ge assez discrètes, n'aient pas fait l’objet de recherches éten- e dues. Nous devons signaler qu’en particulier les relations RE

de la coloration des téguments après de fortes expositions $ à la lumière solaire, coloration si variable selon les individus et qui parfois n’arrive pas à faire son apparition, ne semble avoir donné lieu à aucune investigation méthodique, alors S que le test fourni par elles peut être d’un utile secours | au clinicien. Nous estimons qu’il y a là, en substance, une è méthode d’exploration fonctionnelle qui n'est pas à négliger.

Eczéma, xanthélasma, prurigo, œdème de Quincke, = tous ces troubles peuvent être reliés plus ou moins directement à des atteintes hépatiques, soit par trouble métabolique de la cholestérine et des DRSDERAUES soit par trouble du métaholisme hydrique.

Ce qui constitue en quelque sorte la « preuve par neuf » de l’existence d’une interrelation étroite entre le système hépatique et le système cutané, c'est que, s’il

existe des accidents dé peau qui sont la conséquence de troubles fonctionnels du foie, il existe, en contrepartie, des troubles hépatiques comme conséquence d’affections

cutanées : Babes, par exemple, a décrit les troubles

hépatiques consécutifs au badigeonnage des oreilles de lapin par le goudron lors de la cancérisation provoquée. Le revêtement cutané se comporte donc comme

une sorte d’annexe du foie et toute atteinte grave de la

peau, — brûlures, éruptions de nature anaphylactique, résorption de produits toxiques, etc., —- détermine des

troubles concomitants dans les fonctions hépatiques abaissement de la teneur en glycogène, dégénérescence graisseuse, nécrose, etc,

ÉQUILIBRE HÉPATO-NERVEUX

Nous ne pouvons terminer cette petite revue des équilibres hépato-organiques sans dire deux mots de l’équilibre hépato-nerveux. En principe, on peut affirmer que tout choc moral détermine une réaction hépatique de même nature, sinon de même intensité, qu'un trauma réellement mécanique, physique ou chimique. |

Les nerfs que le foie recoit du plexus solaire, du pneumogastrique et du nerf diaphragmatique le font communiquer avec le grand sympathique, le cerveau et la moelle épinière. Ces nombreuses connexions expliquent pourquoi les tronbles hépatiques ont de si prompts effets sur l'humeur et le caractère et, réciproquement, pourquoi les grands chocs nerveux, les excitations du sympathique, ies excitations douloureuses périphériques et viscérales réagissent, soit sur le parenchyme du foie en venant fausser le jeu