ÏJ. — ATROPHIE DE LA PAPILLE

L’atrophie papillaire, d’après toutes les statistiques publiées, n’est pas très fréquente dans la paralysie générale. Raoult (11) sur 467 cas l’a rencontrée 18 fois, soit 10,7 p. 100. Raviart et Caudron l’ont constatée à un degré plus ou moins prononcé 17 fois sur 44 cas (38 p. 100). Kéraval et Raviart (33) sur 91 malades l'ont vue 6 fois (10 p. 100). Billod dit ne l'avoir trouvée que 3 fois sur 40 malades. Mon Père (3) l’a observée 1 fois sur 40. Boy (16) lui attribue une fréquence de 5 à 10 p. 100, et Hirschberg (18), d’après Mendel, de 4 à 5 p. 100. Mes observations me donnent la proportion de 18,9 p. 100. On voit donc que les auteurs ne s'accordent guère sur la fréquence de l’atrophie des papilles. Les grandes variations dans les chiffres doivent dépendre du moment où sont examinés les malades, latrophie devant êlre plus fréquente à une période avancée de la maladie ; mais à ce moment on a moins l’occasion d'examiner le malade et en tout cas l’examen est rendu beaucoup plus difficile.

L'atrophie papillaire est rarement complète. Le nerf optique n’est qu’exceptionnellement atrophié dans toute son épaisseur; dans ce cas la papille présente le même aspect que dans l’atrophie de ia papille chez les tabétiques : elle est blanche et nacrée, à bords nettement tranchés ; les vaisseaux conservent leur calibre normal; pour certains auteurs il y aurait une excavation centrale plus marquée que dans les atrophies tabétiques et la trame du tissu conjonctif serait plus visible.

En général, l’atrophie n’est pas complète; il y a une décoloration de toute la papille, la couleur rosée pâlit, il ne reste qu'une teinte très faible ; cette décoloration commence parfois par le côté temporal de la papille, mais reste rarement localisée à cette portion; elle s’étend à loute la papille. L'évolution rapide de la paralysie générale est peut-être cause que celte atrophie n’aboutit pas à l’atrophie complète. Mais il y a cependant un

processus différent de celui qui amène l’atrophie des papilles dans le tabès; car jamais ici on ne voit d’atrophie à marche aussi promptle, amenant la cécité en quelques mois.

En eflet, lacuité visuelle faiblit très lentement : au début, lorsque les troubles mentaux n’empêchent pas les malades de se rendre compte des troubles qu’ils éprouvent, on peut constater que les paralytiques généraux peuvent avoir la sensalion d’un brouillard devant les yeux; les objets leur paraissent flous. On a décrit aussi des troubles subjectifs; les malades peuvent avoir de l'érythropsie.

Le champ visuel est rétréci concentriquement avec quelques encoches comme dans le tabès, mais les secteurs sont ici moins accusés, les encoches sont moins grandes, le rétrécissement est plus concentrique. Le rétrécissement pour les couleurs est concentrique au rétrécissement pour le blanc, mais 1l arrive rarement qu'il y ait abolition de la perception des couleurs. Le champ visuel peut quelquefois présenter des formes anormales : on a pu observer des cas d'hémianopsie; mais il s'agissait peut-être d’association de paralysie générale et de migraine ophtalmique, ainsi que Charcot l’a décrit.

Les troubles fonctionnels ne vont pas toujours de pair avec les lésions que l’on observe à l'ophtalmoscope et ne répondent pas toujours au degré de décoloration de la papille. Il peut y avoir une décoloration assez prononcée, bien que le champ visuel soit intact et acuité visuelle normale; inversement il peut y avoir des troubles de la vue sans qu'il y ait de lésions de la papille.

L’atrophie des papilles des paralytiques généraux amène rarement ceux-ci à la cécité; le plus souvent ils saccombent avant que la lésion du nerf optique soit assez avancée pour abolir toute perception lumineuse. Dans le cas où l’atrophie est complète et où est survenue la cécité 1l faut se demander si l’on n’est pas en présence d’un cas d'association de la paralysie générale avec le tabès.

Le début des troubles oculaires peut précéder les accidents généraux : mais, d'ordinaire, dans la paralysie générale les premiers symptômes sont des troubles de la parole ou des troubles mentaux; la diminution de l’acuité visuelle est plus tardive.

L'atrophie porte généralement sur les deux veux qui peuvent être atteints à des degrés différents : un œil peut être pris avant

l’autre ; l’atrophie peut mème se développer exclusivement dans un œil; mais ce cas est exceptionnel. Le plus souvent l’atrophie est bilatérale et plus accusée d’un côté.

Il. — ALTÉRATIONS DIVERSES DU FOND DE L'ŒIL

A côté de l’atrophie complète ou incomplète de la papille on a décrit un nombre considérable d’altérations de la rétine et de la papille. La grande variété de ces allérations peut laisser croire que l’on a décrit, comme lésions, des conformations anormales du fond de l’œil ou des lésions qui se rencontrent aussi bien chez les individus sains que chez les paralytiques généraux. Ces altéralions ne dépendraient donc pas de l’évolution de la paralysie : ce seraient des dispositions anormales congénitales de la rétine ou des altérations du fond de l’œil indépendantes des lésions des centres nerveux.

Je passerai en revue les différentes lésions qui ont été décrites :

Vaisseaux. — C'est Voisin (3) le premier qui a décrit des troubles dans la vascularisation de la rétine ; il a vu les branches des artères rétiniennes dilatées et tortueuses. Magnan (4) a trouvé aussi, ainsi que mon Père (5), des lésions des parois externes des vaisseaux, lésions qui se manifestent à l'ophtalmoscope par un léger liséré grisätre ou blanchâtre le long des vaisseaux. Doutrebente a vu des altérations veineuses : les veines étaient dilatées, leurs parois semblaient altérées; des hémorragies couvraient la rétine.

Les troubles vasculaires peuvent s'étendre à la papille; on observerait alors une hyperhémie légère ; la papille deviendrait rouge sombre, se distinguant difficilement de la rétine.

Les hémorragies rétiniennes sont très rares. J'ai vu cependant un malade atteint de paralysie générale depuis quelques mois qui présentait dans chaque œil une toute petite tache hémorragique dans la région de la macula : cette tache bien limitée et bien ronde avait environ un millimètre de diamètre. Dans un œil elle était située à quelques millimètres au-dessus de la macula, dans l’autre œil à quelques millimètres au-dessous.

Papille. — En dehors de lasimple hyperhémie, on a décritaussi un véritable aspect névritique de la papille. Magnan et mon Père en 1868 trouvaient de l’ædème péripapillaire sous forme de cerele brunätre. Pour Noyes (6) les papilles avaient un aspect flou; elles étaient grises, mal limitées, nuageuses : il y aurait même eu de la névro-rétinite. Wieglesworth et Bickerton (24) ont constaté fréquemment la névrite optique. Kéraval et Raviart ont décrit un aspect particulier dela papille qui ne serait ni de l’atrophie ni de la névrite : ils disent que la papille est lavée; les artères ont leur volume normal, les bords de la papille sont estompés, peu précis : la coloralion n’est pas la coloration rosée normale; ils ont observé cet état particulier de la papille 13 fois sur 51 malades. Raviart et Caudron ont aussi signalé cette altération de la papille chez 5 malades, et dans leur statistique ils notent aussi 11 malades chez lesquels les deux papilles avaient un aspect flou et 5 dont une seule papille avait cet aspect. Il est difficile de différencier ces aspects flous de ce que les auteurs appellent la papille lavée, et on peut regretter de n'avoir pas de figures pour bien montrerles différences. Tous ces aspects troubles et louches de la papille ne s’accompagnent généralement pas de troubles de la vue; il n’y a nirétrécissement du champ visuel, ni diminution de l’acuité. Il semblerait cependant qu'à ces altérations de la papille doivent correspondre des lésions anatomiques, puisque dans un cas de papille trouble Raviart et Caudron ont trouvé des altérations des tissus de soutien, prolifération des cellules névrogliques et conjonetives entre les faisceaux nerveux.

Choroïde et rétine. — On a signalé plusieurs fois des altérations delachoroïde : atrophieschoroïdiennes, taches pigmentaires, selérochoroïdite postérieure (sans que cette lésion puisse être attribuée à la myopie); mais les cas de ce genre sont rares dans la paralysie générale; et comme, d'autre part, la syphilis est une des causes principales de la paralysie générale, il est probable que cette choroïdite atrophique et pigmentaire était due, dans les cas où on l’a observée, à la syphilis : elle évoluerait en même temps que l’encéphalite sans en ètre dépendante. I} en est de mème du décollement de la rétine, signalé par Kéraval et Raviart (34). Il est difficile d'attribuer le décollement à la paralysie générale, il faut en chercher la cause ailleurs (myopie, traumatisme).

Telles sont les principales altérations que l’on a signalées dans la paralysie générale. La plupart sont de très légères modifications. dans la vascularisation de la papille et de la rétine. Il peut cependant yavoirun léger degré denévrite œdémateuse, n’arrivant jamais, il est vrai, à la stase papillaire. L’atrophie de la papille et du nerf optique n’est pas cependant précédée par une phase de névrite, car la papille ne présente pas l'aspect de l'atrophie post-névritique. L'évolution des lésions oculaires irait de pair avec l’évolution de la maladie générale. Raviart et Caudron (35) ont revu 23 de leurs malades un an après le premier examen : ils ont pu constater que l'état général s'était amélioré chez certains d’entre eux dont les lésions oculaires s'étaient amendées ou du moins élaient restées. slationnaires: au contraire, quand les lésions oculaires s'étaient aggravées, l’état général avait aussi empiré.

TROUBLES OCULAIRES CONCOMITTANTS

Les réflexes pupillaires sont le plus souvent atteints, le signe d’Argyll-Robertson est au moins aussi fréquent que dans le tabès Les deux pupilles sont rarement égales; elles peuvent être toutes deux en myosis ou en mydriase, mais à des degrés différents, ou l’une en mydriase et l’autre en myosis. Elles présentent aussi des contours irréguliers : elles peuvent être ovales, triangulaires ou même quadrangulaires. On peut constater au début de la maladie des paralysies des muscles moteurs de l'œil, mais bien moins fréquemment que dans le tabès.

BIBLIOGRAPHIE