MÉDECINE DE PARIS

Par délibération en date du 9 décembre 1798, l'École a arrêté que les opinions émises dans les dissertalions qui lui seront présentées doivent étre considérées

comme propres à leurs auleurs, et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation mi improbation.

En 1851, Helmhollz découvrait l’ophlalmoscope, cet instrument merveilleux grâce auquel il devint possible d'examiner le fond de l'œil, de voir les altérations pathologiques de la rétine, de la choroiïde, les modifications de la papille, point d'entrée du nerfoptique dans l'œil. Cette découverte allait faire une révolution dans l’ophtalmologie puisqu'on allait pouvoir, à l’avenir, connaitre et voir la cause de tant de cécités dont on ne pouvait pas faire le diagnostic et dont on ignorait l’origine (la goutte sereine, par exemple, terme sous lequel on désignait les atrophies du nerf optique). Mais en dehors de l’ophtalmologie, l’ophtalmoscope devait rendre aussi de orands services pour l’étude et le diagnostic des maladies générales et surtout des maladies nerveuses. Bouchut alla même jusqu'à appeler l’ophtalmoscopie : la cérébroscopie.

A tous les points de vue : embryologie, anatomie, structure, physiologie, l’œil et le nerf optique sont sous la dépendance du cerveau : on comprend donc que la plupart des lésions cérébrales aient, sur l’organe de la vision, une grande répercussion, qui se traduira, le plus souvent, par des altérations de lextrémité intraoculaire du nerf optique : l'examen ophtalmoscopique permet de se rendre compte de ces altérations; par suite, si l’on sait à quelle

GALEZOWSKI. !

cause répond tel état pathologique de la papille, on pourra, par l'examen du fond de l'œil, faire le diagnostic de la maladie des cenires nerveux.

L'embryologie démontre que l’œil se développe aux dépens de la vésicule cérébrale antérieure qui se divise en trois portions : le cerveau antérieur, en avant; le thalamocéphale en arrière et, entre les deux, les vésicules optiques primitives, reliées entre elles par un pont médian appelé plaque optique, ébauche du chiasma. A la suite de transformations successives dont la première est la formation de la vésicule optique secondaire, produite par linvagination des feuillets de la vésicule primitive, l’œil finit par se constituer et par acquérir sa structure définitive; mais on voit que le nerf optique est simplement un prolongement de la substance cérébrale :il n’a pas la valeur d’un nerf périphérique.

Sa structure, d’ailleurs, fait bien ressortir ce détail : dans les fibres nerveuses qui le constituent, le cylindre-axe est entouré par une mince gaine de myéline; mais il n'y a pas de gaine de Schwann, ce qui est le propre des fibres des centres. De plus, les nerfs sensitifs ordinaires sont des dépendances du neurone sensitif le plus périphérique; le nerf optique est formé par les prolongements cylindraxiles des cellules ganglionnaires de la rétine, qui elles-mêmes ne sont qu’un relais dans la transmission des sensations visuelles, puisque les impressions ont, avant d'arriver à elles, déjà traversé deux neurones, les cellules à cônes ou à bâtonnelset la cellule ganglionnaire.

Par conséquent, sous plusieurs rapports, le nerf optique apparait comme une dépendance du système nerveux central : lorsque celui-ci sera malade, ses troubles se répercuteront sur ses proloncements extracräniens, les nerfs optiques.

En dehors de ces relations embryologiques, d’autres causes permettent aux troubles cérébraux et spinaux de retentir sur les nerfs optiques : ce sont les liens anatomiques étroits qui unissent entre eux les yeux et le contenu de la boîte crânienne.

Les deux orbites sont situées à la partie antérieure du crâne et communiquent avec l’intérieur de celui-ci par le trou optique et par la fente sphénoïdale : c’est par ces orifices qu’arrivent à l’œil ses

PRÉFACE 3 vaisseaux nourriciers, ses nerfs moteurs, sensitifs et trophiques. En effet, les vaisseaux de la rétine, artère et veine, viennent du crâne, ou s’y rendent : l'artère ophtalmique, qui donne l'artère centrale de la rétine, est une branche de la carotide interne dont elle se détache peu avant la division de celle-ci en quatre branches terminales; elle pénètre dans l'orbite par le trou optique avec le nerf optique. La veine ophtalmique se jette dans le sinus caverneux ; les vaisseaux centraux de la rétine pénètrent dans le nerf optique, et malgré les anastomoses de la veine ophtalmique avec le système veineux de la face, toute gêne de Ja circulation intracränienne troublera la circulation dans Ja rétine et le nerf optique; il se produira de la stase sanguine.

Les voies lymphatiques de l'œil etdu nerf optique, bien étudiées par Key et Retzius, et Schwalbe, communiquent par les espaces périfasciculaires du nerf optique avec les espaces lymphatiques intracrâniens. De plus, les gaines du nerf optique sont des continuations des gaines de l’encéphale : dure-mère, arachnoïde, piemère entourent le nerf optique comme elles entourent la substance cérébrale et viennent se terminer autour de lentrée du nerf optique dans l'œil; les espaces périoptiques qu’elles limitent, espaces arachnoïdien et sous-arachnoïdien, correspondent aux mêmes espaces qui entourent les centres. D'ailleurs, ces espaces périoptiques et péricérébraux communiquent respectivement les uns avec les autres : une injeclion poussée en un point quelconque du crâne ou même du canal rachidien dans l’espace arachnoïdien ou sousarachnoïdien pénètre dans l’espace correspondant qui entoure le nerf optique et vient s’arrêter à la partie postérieure de la papille. Les hydropisies des méninges amènent par conséquent de l’hydropisie des gaines du nerf optique : on s’est basé sur cette continuité des espaces méningés et périoptiques pour établir une théorie de la stase papillaire (Manz et Dupuy-Dutemps).

De même, les inflammations des méninges s'étendent aux gaines du nerf optique qui sont leur continuation orbitaire pour causer une névrite, dite névrite descendante. D’un autre côté, les inflammations et les suppurations de l'œil pourront se transmettre soit par la voie lymphatique, soit par la voie veineuse, jusqu’au cer-

veau; c’est ainsi que cerlaines panophtalmies pourront amener des méningites mortelles.

L’œil est donc un organe sur lequel se font sentir mieux que sur tout autre les troubles circulatoires et inflammatoires des centres nerveux et de leurs enveloppes. Mais, outre ces rapports entre l’œil et l’encéphale dus à des liens anatomiques très étroïts, l'œil est encore sous la dépendance du cerveau par son innervation. Les troubles de cette innervation permettront souvent, grâce à la connaissance des localisations cérébrales et des noyaux des nerfs crâäniens, de préciser le siège d’une lésion encéphalique : foyer de ramollissement, hémorragie, tumeur.

En effet, sur douze paires de nerfs crâniens, 1l y en a six dont les altérations peuvent se manifester par des symptômes oculaires, par des troubles de la motricité des globes, de la sensibilité générale, de la sensibilité spéciale, ou par des troubles trophiques ou sécrétoires. Les Ifl°, IV*, VI° paires donnent aux globes oeulaires leur mobilité; le moindre trouble dans l’innervation des muscles oculaires amène une incoordination dans les mouvements synergiques des yeux, quiexigent, pour être en harmonie parfaite, une précision si grande. La III° paire, par son action sur les muscles intrinsèques de l’œil, occasionnera quand elle sera lésée des modifications dans les mouvements pupillaires et dans les fonctions d’accommodation. Quant au trijumeau, ses altérations se manifestent au point de vue oculaire soit par des douleurs (névralgies périorbitaires et oculaires), soit par des troubles trophiques (kératite neuro-paralytique). Enfin les paralysies du nerf facial amènent la paralysie de l’orbiculaire des paupières.

En outre, le grand sympathique agit aussi sur l'œil; son centre cillo-spinal peut occasionner, par son excitation, une mydriase intense et de l’exophtalmie, tandis que sa paralysie amènera du myosis et de la diminution de la fente palpébrale par enfoncement du globe dans l'orbite.

Quant aux fonctions visuelles du nerf optique, elles seront très souvent altérées dans les affections cérébrales, soit que le chiasma ou les neris soient intéressés directement par compression ou par inflammation, soit qu’une tumeur cérébrale amène la stase papil-

PRÉFACE 5 laire, soit enfin qu'une lésion en foyer, intéressant un point quelconque des voies optiques cérébrales, occasionne des troubles dans la perception lumineuse. En effet, après la décussation partielle des fibres optiques dans le chiasma, les voies optiques suivent les bandelettes optiques jusqu'aux relais ganglionnaires formés par le corps genouillé externe et le pulvinar, pour, de là, atteindre par les radiations optiques de Gratioletles centres corticaux de la vision, centres situés dans le lobe occipital sur les lèvres de la scissure calcarine. Les voies optiques traversent donc d'avant en arrière et sur une grande largeur toute la longueur de l’encéphale : bien peu de lésions cérébrales pourront se développer sans les atteindre; les troubles de la vue seront donc fréquents dans les maladies de lencéphale.

Les différents aspects par lesquels peuvent se manifester à l’ophtalmoscope un grand nombre de maladies du cerveau et de la moelle, sont relativement peu nombreux : c’est tantôt l’atrophie de la papille, tantôt la névrite optique ou la slase papillaire. Aussi est-il important, non seulement de savoir distinguer ces différents troubles les uns des autres, mais encore de pouvoir éviter de les confondre avec les altérations que présente le fond de l'œil dans certaines maladies générales, ou dans certaines affections du globe oculaire. Il faudra surtout, lorsqu'on saura que ces troubles oculaires ne sont qu’une manifestation de lésions nerveuses centrales, cérébrales ou spinales, reconnaitre leur cause exacte : l'examen ophtalmoscopique sera d’une grande aide pour le neurologiste pour poser son diagnostic et même, dans certains cas (les tumeurs cérébrales, par exemple), pour décider de l'intervention chirurgicale.

Et souvent, lorsque le neurologiste hésilera, par suite de l'examen des symptômes généraux entre deux diagnostics, le résultat de l’examen du fond de l’œil imposera le diagnostic exact.

Mais, pour l’oculiste, l'étude des maladies nerveuses et de leurs rapports avec les troubles oculaires est aussi fort importante. Combien de fois voit-on des gens atteints d’atrophie de la papille, dont on ne saurait reconnaître la cause sans l'examen des phénomènes généraux (abolition des réflexes rotuliens, signe de Rom-

berg, troubles de la sensibilité). D’autres fois, on peut voir un malade atteint d'une stase papillaire bilatérale qui ne se plaint de rien d'autre que des troubles de la vue et de quelques maux de tête : l'ophtalmologiste devra pouvoir dans ce eas aflirmer s'il y a une tumeur cérébrale pour décider du traitement.

L'utilité de l'examen oculaire est si important, qu'il n'y à pas actuellement un seul service de maladies nerveuses auquel ne soit pas attaché un oculiste.

Dés l'invention de l’ophtalmoscope, on s'appliqua à étudier les troubles du fond de l'œil dans les maladies nerveuses. En 1859, de Graele et presque en même temps Businelli, de Rome, remarquèrent le gonflement de la papille dans les tumeurs de l'encéphale et élablirent ainsi un des symptômes les plus importants de ces tumeurs. Les recherches ophtalmoscopiques devinrent de plusen plus fréquentes dans les différentes maladies du système nerveux. On sut bientôt distinguer les différentes altérations du nerf oplique et de sa papille, altérations qui se rencontrent dans les maladies de l’encéphale et de la moelle.

Mon Père établit à la Salpètrière, avec Charcot, un service pour Fexamen ophtalmoscopique méthodique des nombreux malades alteints d'aflections du système nerveux qui sont traités à la Clinique de la Faculté. C'est là qu'il put établir les altérations du fond de l'œil dans le tabès. Parinaud continua, auprès de Charcot, à approfondir les troubles oculaires dans l'hystérie et dans les tumeurs cérébrales, Les docteurs Sauvineau, Kænig et Pupur- Dulemps ont continué ou continuent encore ces travaux avec M. le professeur Raymond.

J'ai voulu montrer dans ce travail quelles sont les allérations que présente le fond de l'œil dans chacune des principales maladies du système nerveux : j'ai essayé de faire voir les différences de ces troubles suivant la cause centrale qui les produit ct par conséquent d'en déduire l'importance des lésions ophtalmoscopiques au point de vue séméiologique.

Si j'ai entrepris ce travail, e’est grâce à mon Père dont la grande science et l'expérience si considérable dues à un labeur ineessant m'ont été d'un si précieux secours. J'ai tenu à rendre ici les idées et

PRÉFACE 7 les théories qu’il enseigne journellement à sa Clinique. Qu’'ilme permette de lui témoigner, comme fils et comme élève, toute la reconnaissance que j'éprouve pour la grande bonté qu’il m'a toujours témoignée et pour les conseils qu’il ne cesse de me prodiguer.

Je dois aussi remercier M. le professeur Raymond qui à bien voulu m’accueillir avec tant de bienveillance dans son service, si fertile en maladies nerveuses, où j'ai pu examiner un grand nombre de malades et qui m’a fait le grand honneur d’accepter la présidence de cetle thèse. Je tiens encore à adresser un témoignage de reconnaissance à MM. les docteurs Kœnig et Dupuy- Dutemps qui m'ont aidé à étudier l’ophtalmoscopie dans les alfections du système nerveux.

Que mes Maitres dans les Hôpitaux : MM. les professeurs Tillaux, Dieulafoy, de Lapersonne, MM. les docteurs Th. Anger, Lucas Championnière el Lejars veuillent bien recevoir l'assurance de ma profonde reconnaissance pour l’enseignement si savant que j'ai reçu d'eux.

JEAN GALEZOWSKI.

Paris, juin 190%.

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Les troubles oculaires occupent une grande place dans la description des symptômes du tabès. Outre les modifications des réactions pupillaires et les paralysies des muscles oculaires, la maladie de Duchenne provoque souvent l’atrophie des nerfs optiques. Dès que les symptômes de l’ataxie locomotrice furent bien étudiés, l'attention fut attirée sur les manifestations oculaires. [Romberg (1), Duchenne de Boulogne (2)].