BISTORIQUE DE LA DISCUSSION

Lorsque Duchenne décrivit l’ataxie locomotrice, il considéra l'atrophie des papilles comme une complication fréquente de cette maladie. Bien mieux, il crut que l'apparition de l’amaurose due à l’atrophie des nerfs de la vision ne faisait qu’accroitre lincoordination et l’alaxie.

Tous les auteurs qui se sont occupés de lataxie à la suite de Duchenne ont été d'accord avec lui pendant longtemps. C’est ainsi que Robin, dans sa thèse d’agrégation, partage encore complètement les idées de Duchenne : € L’amaurose, dit-il, se développe au début du tabès bien plus souvent que dans les périodes avancées de laflection; si lincoordination existe déjà, elle est beaucoup aggravée, selon la remarque de Duchenne, par le trouble de la vue. » Robin constate cependant qu'il y a des cas nombreux où les symptômes spinaux qui accompagnent latrophiesont très peu prononcés, mais existent cependant : ce sont des douleurs fulgurantes, des troubles de la sensibilité ou l'absence des réflexes roluliens.

Ce n’est qu'en 1881 que Benedikt (25) constata qu'il y avait un rapport entre la cécitéet la bénignité du tabès. CI y a, dit-1l, une forme de tabès dont le pronostic est éminemment favorable, c’est le tabès avec atrophie du nerf optique. » À partir de ce moment, on cherche à établir exactement les rapports entre lamaurose tabétique et les troubles moteurs, Pataxie et l’incoordination. Benedikt (48) écrit, en 1887 : « Une règle sans exception, c’estque les symptômes moteurs du tabès, quel que soit le degré qu'ils aient atteint, rétrocèdent aussitôt que la maladie s’est compliquée d’atrophie optique. » Tout le monde se met d'accord sur la première proposition de Benedikt; Déjerine et Martin, dans une communication à la Société de Biologie en 1859, s'expriment en ces termes : « Il est rare de rencontrer un tabétique aveugle présentant lessignes du second stade. Les tabétiques amaurotiques ne sont pour ainsi dire presque Jamais atteints d’ataxie. Un ataxique incoordonné, du jour où est apparue l’incoordination, a de grandes chances de ne jamais devenir aveugle. Dans la majorité des cas, la cécité diminue ou supprime les douleurs. »

GALEZO WSKI, 2

Ainsi, depuis Dachenne, il y a eu une évolution complète sur l'interprétation de la cécité : loin d'admettre qu'elle complique l'ataxie et augmente l’incoordination, on a supposé, au contraire, qu'elle arrêtait presque l’ataxie et les autres troubles tabétiques déjà installés, et les empêchait de survenir chez les malades où les nerfs optiques étaient atteints en premier.

Mais Benedikt allait plus loin ; pour lui, la cécité, non seulement arrêlerait les tronbles moteurs, mais, même, elle les ferait rétrocéder. Et là presque tous les auteurs s'accordent pour trouver qu'il va un peu loin. (C’est encore l’opinion de Déjerine et Martin (93 et 62), que j’emprunterai : € Quant à prétendre que les troubles de la motilité une fois bien établis puissent rétrocéder par Patrophie papillaire, nos observations ne nous y autorisent pas. Quand un malade incoordonné a été pris d’amaurose, nous n'avons pas d’atténualion de l’ataxie. Néanmoins, une fois nous avons constaté le fait, mais il v a des rémissions dans le labès. »

Déjerine et Ingelrans (85) citent cependant un cas où le réflexe patellaire à reparu chez un sujet atteint de tabès arrêté par la cécité, sans qu'on puisse mettre cette réapparition sur le compte d'une hémiplégie.

J'ai observé un cas identique : il s’agit d’un homme âgé de 43 ans; il est syphilitique à 19 ans. À 37 ans, la vue commence à baisser; il est examiné à Lille où l’on constate quelque temps après une atrophie commençante des papilles, et on pense à une atrophie tabétique. IL présente en effet le signe d’Argyll Robertson; les pupilles sont légèrement déformées; les réflexes rotuliens sont entièrement abolis; on le soumet au traitement mercuriel. Mais la vue ne s'améliore pas, au contraire, l’acuité visuelle diminue, et de plus, en 1902, il est atteint d’une paralysie de la IE paire droite qui dure encore au moment où je l’examine (mars 1903). Voici alors ce que Je constate. Les pupilles sont déformées, allongées dans le sens transversal, formant une ellipse. Elles ne réagissent pas du tout à la lumière et faiblement à Paccommodation. L'examen du fond de Pœil montre qu'il y a une atrophie double des papilles, qui sont blanches : les veines sont un peu dilatées, les artères très fines. L’acuité visuelle est de 1/10 des deux côtés; à gauche, il y a un léger degré de dyschromatopsie. Le champ visuel montre un rétrécissement général et en plus une hémianopsie bitemporale. Le malade interrogé dit qu'il a des douleurs fulgurantes en cein-

ture et dans les jambes et que pour uriner il doit faire des efforts ; il a aussi un peu d’incontinence. L'examen des réflexes rotuliens montre que du côté droit il y a encore abolilion complète, mais qu’à gauche le réflexe est revenu, bien que plus faible qu’à l'état normal.

C'est le seul cas où j'ai pu constater que des troubles généraux se soient amendés à la suite de l’atrophie du nerf optique. Il ne faut pas conclure de là que le fait que la maladie se porte sur le nerf optique puisse faire rétrocéder les accidents spinaux; je ne crois pas qu'il y aitlà des rapports de cause à effet, mais bien plutôt coïncidence entre l’atrophie du nerf optique et la diminution des autres symplômes; les faits de ce genre sont, en eflet, exceptionnels. Marie et Léri (100) viennent de publier une statistique portant sur quarante-cinq cas qui montre que la cécité apparaissant dans le tabès, n'empêche pas l'apparition des phénomènes douloureux et alaxiques et ne les atténue pas lorsqu'ils sont déjà apparus. Si l’atrophie des nerfs optiques pouvait avoir une action sur les lésions des cordons postérieurs et pouvait faire reparaitre les réflexes rotuliens, il semble que ceux-ci devraient reparaître chaque fois que les nerfs optiques sont pris. D'ailleurs l’on dit qu'il y a amélioration des accidents spinaux quand les réflexes rotuliens reparaissent, et l'abolition de ces réflexes est précisément lun des symptômes les plus habituels qui accompagnent latrophie tabétique dans ce qu’on est convenu d’appeler la période préalaxique. Seize fois sur trente-deux, Marie et Léri (101) ont vu les douleurs survenir quand le malade était déjà aveugle, quelquefois onze,quatorzeetmème vingt-sixans après le début de la cécité ; dans d’autres cas, elles précédaient les troubles oculaires de plusieurs années; Marie et Léri ont constaté chez certains tabéliques aveugles une persistance des douleurs, plus longue que chez les tabétiques non aveugles; pour les troubles de la coordination il en était de même.

Dans plusieurs cas j'ai vu apparaitre l'atrophie du nerfoptique en même temps que les symptômes tabéliques ou, au moins, en même temps que leur recrudescence. Dans un cas les douleurs et l’incoordination débutent à la même époque que les troubles de la vue; dans un autre cas les deux veux se perdent à un mois d’intervalle, les douleurs commencent au moment où la vue diminue dans le second œil; une autre fois c’est un malade qui à perdu un

œil trois ans auparavant, il a alors une recrudescence des douleurs et l’autre œil se trouble, Un malade a des troubles de la vue, il va consulter : on trouve de l’atrophie des papilles, on examine les réflexes rotuliens : ils sont normaux; mais ce détail a frappé le malade et il continue à observer lui-même ses réflexes : deux mois après il s'aperçoit que les réflexes sont entièrement abolis et 1l vient le faire constater à la consultation.

Dans un autre cas, l’ataxie et l’incoordination sont apparues six mois avant les troubles de la vue. Erb, sur cinquante-six cas a noté sept fois l'apparition simultanée des troubles de la vue et des accidents tabéliques.

Ainsi, tous ces faits concordent pour montrer que l'apparition des troubles oculaires n'influe pas sur les troubles généraux du tabès.

Actuellement on tend à séparer l’une de l'autre l’atrophie qui parait dans la période préalaxique du tabès et l’atrophie qui survient tardivement lorsque tous les autres symptômes de lalaxie sont déjà installés. C’est ainsi que Marie et Switalski (89) ont distingué deux formes de tabès avec cécité : le Labès avec atrophie papillaire et l’atrophie papillaire des labétisants. La première forme comprend les tabétiques classiques offrant tous l'aspect du tabès avec alaxie, signe de Romberg, troubles de la nutrition générale. Dans la deuxième forme les malades ont un bon état général, un air de santé : 1l n'existe pas de troubles trophiques; les douleurs, lataxie sont peu développées. Les auteurs croient qu'il s'agit dans ces deux formes de localisations différentes ou de processus différents.

L’atrophie peut en effet, dans le tabès, apparaître à des moments divers : ou bien avant tout autre symptôme d’ataxie, ou bien alors que le malade est déjà incoordonné. Dans le premier cas, c’est en examinant avec soin un malade qui se plaint d’affaiblissement de la vue et chez lequel on trouve de l’atrophie des papilles, qu'on découvre les symptômes du tabès : abolition des réflexes rotuliens et achilléens, douleurs fulgurantes parfois très légères et souvent considérées par les malades comme des rhumatismes, troubles urinaires : c’est la période préataxique du tabès.

Fournier (26), en 1882, admettait que les troubles visuels pouvaient être les premiers symplômes du tabès et même, pendant un temps plus ou moins long, être les seules manifestations de la maladie.

TABÈS 21

Berger (50) sur #4 tabétiques a trouvé l'apparition des troubles visuels :

29 fois dans la période préataxique, 12 fois — alaxique, o fois — paralytique.

D'après mes observations, sur 64 atrophies des papilles je trouve : le début : 99 fois dans la période préataxique contre à fois dans la période ataxique.

Ainsi, l'atrophie des papilles est beaucoup plus fréquente au début de la maladie de Duchenne, avant l'apparition des autres symptômes. Faut-il, pour cela, admettre avec Marie et Switalski deux formes de tabès avec cécité : le tabès avec atrophie papillaire et l’atrophie papillaire des tabétisants ? Avec mon maître M. le Prof. Raymond, je pense qu'il n'y a qu'une atrophie du nerf optique dans le tabès : rien, en effet, si ce n’est la période d’apparition, n'autorise à séparer l’une de l’autre ces deux formes; les symptômes, d’ailleurs, qui permettent d'attribuer au tabès l’atrophie des papilles, alors qu’il n’y a pas d’ataxie, sont les symptômes caractérisliques du tabès; ce sont eux qui définissent la maladie de Duchenne : abolition desréflexes rotuliens, signe d’Arevil Robertson (8), troubles urinaires, douleurs fulgurantes. Les lésions anatomiques sont les mêmes dans les deux cas, plus prononcées en tel ou tel endroit suivant le cas; dans les cas bénins elles sont au stade initial, mais ne sait-on pas qu'il n’y à pas qu'une forme de tabès? Que le tabès se manifeste tantôt par descrises gastriques violentes, tantôt par des troubles plus marqués de l'appareil locamoteur, la maladie est toujours la même : un organe peut être atteint plus fortement où plus tôt qu'un autre sans qu'il faille faire pour cela de chaque cas une entité morbide différente. On à donné au tabès avec atrophie des papilles et très peu de troubles généraux le nom de tabès supérieur.

Le tabès peut rester longtemps localisé plus particulièrement sur les nerfs optiques; mais il arrivera un moment plus où moins éloigné où il se manifestera par d’autres troubles de l'organisme : douleurs, incoordination, ete. Pour Fournier, Patrophie peut précéder les autres troubles de trois, quatre, cinq ans et même

davantage. Gowers (28) cite le cas d’un malade chez lequel l’atrophie des nerfs optiques a précédé les autres troubles tabétiques de vingt ans. Charcot a remarqué que beaucoup de femmes admises à la Salpêtrière comme aveugles présentent après plusieurs années, dix ans et plus, les symptômes de l’ataxie.

Fœrster (5) cite un cas où l’atrophie a précédé les autres manifestations de trois ans; Peltesohn (47) en relate un autre où les troubles de l’incoordination ne sont apparus que dix ans après.

Dans les formes où elle est le symptôme dominant, l’atrophie peut même être le premier signe, le phénomène initial : elle peut précéder l'abolition des réflexes rotuliens et l’apparition des douleurs. J’ai déjà cité le cas de ce malade qui avait observé lui-même l'abolition de ses réflexes rotuliens; je noterai encore l'observation suivante : il s’agit d’un homme âgé de 47 ans qui vient consulter à la Clinique de mon Père, au mois de février 1904 pour un affaiblissement de la vue; à lophtalmoscope on constate une atrophie des papilles rappelant l’atrophie tabétique; mais il n’y a aucun symptôme de tabès; les réflexes sont normaux; il n’y a pas de signe d’Argyll Robertson, le malade n’accuse pas de douleurs fulgurantes, aucun trouble de la coordination. Six semaines après le malade revient et Je trouve que les pupilles qui étaient égales ne le sont plus; elles réagissent bien à l’accommodation, mais la pupille droite ne réagit plus à la lumière bien que l’acuité visuelle soit encore de 1/10, et la pupille gauche réagit très faiblement à la lumière (de ce côté l’acuité n’est plus que de 1/40). De plus, les réflexes rotuliens sont abolis : ainsi en l’espace de six semaines les signes du tabès sont apparus, c’est-à-dire trois mois après l’apparition des troubles oculaires (la vue avait commencé à baisser chez le malade six semaines avant qu’il vienne consulter). Leimbach à noté le début du tabès par les troubles de la vue dans 1,6 p. 100 des cas sur 400 malades.

Mais ces cas sont exceptionnels : en général, ce sont les douleurs lulgurantes, l'abolition des réflexes rotuliens, ou bien les crises gastriques qui précèdent les troubles visuels parfois de quelques mois seulement et d’autres fois de plusieurs années.

On ne doit pas dire, par conséquent, comme l’ont fait certains auteurs, qu'un ataxique incoordonné est sûrement à l'abri de l’atrophie des nerfs optiques. Non : tout ce qu’on peut affirmer, c’est que latrophie des papilles est bien plus fréquente dans la

TABÈS 23 période préataxique du {abès; dans la période ataxique elle est plus rare, sans être cependant exceptionnelle. Sur 51 malades présentant neltement de l’incoordinalion j'ai trouvé 8 fois l’atrophie des nerfs optiques, soit environ dans 49 p. 100 des cas.

Tels sont les rapports entre l’atrophie des papilles et les autres manifestations du tabès : on a vu dans quelles conditions et à quelle époque de la maladie survenaient les troubles de la vue. Il faut maintenant étudier les symptômes cliniques de l’atrophie des papilles : aspect de la papille atrophiée, à l’examen ophtalmoscopique et troubles visuels qui l’accompagnent.

EXAMEN OPHTALMOSCOPIQUE

4° PÉRIODE DE DÉguT. — Lorsqu'on peut examiner tout à fait au début un tabétique qui se plaint de troubles de la vue et qui sera alteint plus tard d’atrophie papillaire, on ne trouve aucune altération du fond de l’œil : la papille est normale, elle a conservé sa vascularisation et sa coloration rosée, les vaisseaux ont leur calibre normal (planche [, fig. 1). Certains auteurs (Schwarz, Michel, Berger, Allbutt) ont trouvé de l’hyperhémie de la papille à laquelle succéderait la décoloration; dans tous les cas que J'ai examinés je nai jamais noté cette hyperhémie. Il est vrai qu'il est très rare de pouvoir examiner un malade tout à fait au début, car (ce fait est assez bizarre) les maladés ne viennent consulter que lorsque l’atrophie est déjà avancée et l’acuité visuelle très diminuée. En réalité, la première manifestation ophtalmoscopique est une décoloration de la papille. La plupart des auteurs sont d’ailleurs de cet avis [Færster (5), Gowers (28), Schmeichler (29), Galezowski, Leber, Schmidt-Rimpler]. La papille perd sa coloration rose rougeâtre : elle devient rose clair; puis [a coloration faiblit encore et insensiblement elle arrive à lPatrophie complète. L'atrophie peut se développer plus rapidement dans une portion de la papille : le segment nasal garde alors plus longtemps sa coloration rouge. On a conseillé de se servir, pour reconnaître les légers degrés de décoloration, de 1x lumière du jour de préférence à la lumière artificielle : mais, en réalité, on oblient avec cette dernière d'aussi bons résultats.

Combien de temps dure celte période de décoloration depuis le

moment où paraissent les troubles de la vue jusqu’à celui où l’atrophie est complète ?

Cetempspeut être plusou moins long. Cependant, le plus souvent, il ne dépasse pas une année. Avant de l’établir exactement, il faut s'entendre sur ce qu’on appelle € atrophie complète ». On appelle ainsi lPatrophie blanche de la papille, lorsqu’à l'image ophtalmoscopique de l’atrophie correspondent les signes fonctionnels de l’amaurose, c’est-à-dire lorsque l’acuité visuelle est si faible que l'œil ne peut plus distinguer, même à nne très petite distance, les caractères les plus grands des échelles optométriques, lorsqu'il ne peut même plus compter les doigts, lorsqu’enfin il ne distingue plus que le jour de la nuit.

Marie et Léri (100) ont montré que cette période d'évolution dure en général six à huit mois, au maximum un à deux ans; le malade a alors perdu la perception des objets extérieurs, mais il voit encore la lumière et les ombres. Pour bien se rendre compte de la durée de l’évolution de l’atrophie, il faut l’étudier dans chaque œil séparément; car elle pourra être très rapide dans chaque œil; mais si les deux yeux sont pris à un grand intervalle, le malade pourra mettre très longtemps à devenir aveugle.

D'après le résultat de mes observations, l’atrophie peut évoluer en quelques jours, parfois en moins d’une semaine, et dans d’autres cas mettre plus d’un an pour devenir complète. Le plus souvent cette période d'évolution dure moins d’une année.

Élat des vaisseaux. — À cette période de début les vaisseaux ne présentent pas de modifications. Les petites artères de la papille peuvent cependant, par un examen minulieux, parailre légèrement diminuées de volume; et ce fait sera plus facile à constater lorsqu'on examinera un malade chez lequel il y aura un début d’atrophie dans un œil tandis que l’autre œil sera sain; par comparaison entre les deux papilles on pourra saisir les plus légères différences.

2? PÉRIODE D'ATROPHIE. — Le point capital, pendant l’atrophie du nerf optique, est l'examen de la papille. C’est là que l’on aura sous les yeux l’image même des allérations subies par le nerf optique. Les modifications du reste de la rétine sont beaucoup moins visibles et;par suite de moindre importance. Aussi faut-il

TABÈS 25

insister un peu longuement sur les différents caractères de l’atrophie de la papille dans le tabès.

[. EXAMEN PAR LE MIROIR PLAN SANS LOUPE. — Si l’on examine un malade atteint d'atrophie des papilles avec un miroir plan sans loupe où mème avec un miroir concave, il arrive un moment où le champ pupillaire perd son aspect rosé ou rouge et devient blanc; chez un sujet qui n'a pas d’atrophie ce fait ne se présente que s’il v a de larges placards d’atrophies choroïdiennes, chez certains myopes par exemple, et encore, dans ce cas, la papille prend celte coloration dans la plupart des positions du regard; dans latrophie optique on ne trouve cet aspect caractéristique que si le rayon visuel de l’observateur correspond à la papille.

Il. EXAMEN OPHTALMOSCOPIQUE A L'IMAGE RENVERSÉE OU À L’IMAGE DROITE. — L'examen du fond de l'œil se fait à l’image renversée, ou mieux à l’image droite qui, en donnant un plus fort grossissement, permet de saisir avec plus de détails les différentes altérations.

Il faut considérer :

la papille, les vaisseaux, la rétine et la choroïde.

Papille. — Ce qui frappe dès le premier moment de l’examen, c’est la coloration blanche de la papille : on à vu qu’à l’état normal la terminaison du nerf optique dans l'œil paraît rose ou même rouge : cette coloration tient à la vascularisalion du nerf; mais dès que l’atrophie se manifeste, cette coloration rose ou rouge fait place à une coloration blanche.

On a voulu longtemps distinguer deux sortes d’atrophies du nerf optique : atrophie blanche d’origine cérébrale et atrophie orise d'origine spinale. Il ne faut pas admettre cette distinction. Que la cause soit une lésion du cerveau où une maladie de Ha moelle, la coloration de la papille sera toujours aussi blanche; seule la configuration des bords de cette papille permettra de poser le diagnostie : car dans l’atrophie cérébrale suite de névrite, Les bords sont flous, tandis qu'ils sont nets et tranchés lorsqu'il ny a pas eu d’inflammation.

La papille atrophiée est d’un blanc pur, vif, brillant, nacré

(planche I, fig. 2). C'est du moins ce qui se produit dans la majorité des cas; quelquefois cependant ce blanc tire un peu sur le bleu (planche [, fig. 3). Pour certains auteurs, ce bleu grisâtre serait la couleur caractéristique de l’atrophie papillaire. Cependant, sur les 65 cas que j'ai observés, je n’ai rencontré cette teinte que deux fois. Dans tous les autres cas la papille était blanche. Jamais dans le tabès la papille ne prend la couleur jaune sale qu’on trouve dans les atrophies qui accompagnent la rétinite pigmentaire.

La papille conserve en général sa forme arrondie ou ovalaire qu’elle avait à l’état normal avant tout processus d’atrophie. On a signalé dans un certain nombre de cas une légère diminution de sondiamètre ; mais comme ce diamètre diffère avec chaqueindividu, il faudrait avoir pu mesurer la papille avant et pendant l’atrophie pour pouvoir affirmer qu’il ÿ a diminution du diamètre : en tous cas ce rélrécissement serail très petit.

Il est parfois assez difficile de faire le diagnostic exact d’atrophie de la papille quand autour d’elle existent déjà des placards blancs, dus soit à des atrophies choroïdiennes (staphylomes postérieurs des myopes), soit à des fibres qui ont gardé leur myéline au delà de la papille et viennent former des taches blanches autour de la papille (planche I, fig. 4). Le premier cas est assez rare, et il est mème assez difficile d'expliquer pourquoi on rencontre beaucoup moins d’atrophies de la papille chez des myopes présentant de larges atrophies choroïdiennes péripapillaires. Dans le deuxième cas il faudra faire le diagnostic avec une atrophie par névrite dans laquelle subsisteraient encore des exsudations ou de l’œdème. La forme caractéristique des fibres à myéline, leur disposition radiée autour de la papille et leur terminaison déchiquetée permettent d'établir un diagnostic exact. Wagenmann (75) à rapporté un cas où les fibres à myéline, existant avant le début de l’atrophie, avaient disparu au cours de l’évolution de latrophie. Dans le cas que j'ai reproduit, le début de l’atrophie remontait à plusieurs mois et cependant la myéline des fibres réliniennes persistait encore à une grande distance de la papille.

On à soutenu aussi qu’en s'atrophiant la papille pouvait s’échancrer sur ses bords; mais là encore il aurait fallu pouvoir affirmer qu'avant l'atrophie il n’y avait pas d’échancrure. Mon Père cite dans sa thèse un cas où il y avait bien une échancrure à la-papille

TABÈS 27 atrophiée; mais l'œil avait été examiné alors qu’il était encore sain et l’échancrure existait déjà.

Les bords de la papille sont presque toujours nets; la papille paraît taillée à l’emporte-pièce et tranche vivement sur le fond rouge qui l’entoure. Le plus souvent l'aspect de la papille est celui d’une tache blanche, d’un pain à cacheter blanc, sur lequel se détachent les vaisseaux centraux de la rétine. Parfois la papille n’est pas uniformément blanche; les travées de la lame criblée deviennent visibles; celles-ci sont d’un blanc vif, tandis que les faisceaux nerveux sont d’un blanc sale grisâtre (planche F, fig. 2).

On a souvent décrit comme caractéristique de l’atrophie tabétique une excavation de la papille, qui pour les uns ne serait qu’apparente et serait due à l’atrophie des fibres nerveuses en avant de la lame criblée, et qui pour les autres serait une véritable excavation, je n’ai que très rarement observé cet aspect de la papille ; une fois cependant j'ai observé une excavalion lotale; il y avait même un battement veineux dans une des veines sur le bord de la papille où cette veine formait un coude.

Vaisseaux. — Les vaisseaux capillaires qui à l’état normal donnent à la papille sa couleur rosée ont complètement disparu. On ne voit, en général, que les branches supérieures et inférieures des vaisseaux centraux et du côté temporal un ou deux petits vaisseaux qui traversent horizontalement la papille.

Ces vaisseaux paraissent plus rouges que normalement, mais cela tient à ce qu'il y a un contraste A grand avec le fond blanc de

la papille atrophiée.

Pendant longtemps les vaisseaux centraux conservent leur calibre normal : cependant, au bout d’un certain temps, les artères peuvent se rétrécir; leur lumière diminue de diamètre ; les veines restent plus longtemps dilatées et n’arrivent jamais à être atrophiées. Jamais le calibre des vaisseaux n’est aussi réduit que dans l’atrophie qui accompagne la rétinite pigmentaire ou dans l’atrophie qui succède à une embolie où à une thrombose de l'artère centrale.

Enfin on n’observe pas d’altérations des parois des vaisseaux.

Réline et choroïde. — Les membranes internes de l’œil, rétine et choroïde, subissent rarement des altérations. I faut, toutefois,

signaler qu'il se forme dans certains cas un anneau léger d’atrophie choroïdienne autour de la papille, formant à celle-ci un deuxième contour, le plus souvent un croissant du côté temporal.

Souvent aussi la rétine perd sa transparence habituelle : dans des yeux où avant l’atrophie on distinguait les détails de la choroïde, on ne retrouve plus l'aspect antérieur : le fond de l'œil a pris une teinte uniformément rouge sur laquelle les vaisseaux rétiniens se détachent mal. Dans deux cas jai trouvé une rétinite pigmentaire : une fois elle accompagnait l’atrophie qui était bien une atrophie blanche tabétique; dans le second cas le tabétique n'avait que la rétinile pigmentaire sans atrophie papillaire.