À. — MÉNINGITE TUBERCULEUSE

C’est de 3 à 7 ans que la méningite tuberculeuse se produit fe plus souvent. Au-dessous de 3 aus elle est rare; au-dessus de 7 à 8 ans elle est moins fréquente et présente une recrudescence entre 20 et 25 ans (Archambault, Rilliet et Barthez).

Les nerfs optiques sont très fréquemment intéressés : ceci

s'explique aisément si l'on pense que l’exsudat fibrino-purulent qui recouvre la pie-mère a pour siège de prédilection la base du cerveau et en particulier sa partie antérieure, c’est-à-dire la région du chiasma.

Dans une statistique publiée par Heinzel! on trouve, sur 10 cas de méningite tubereulense, 4 fois la névrite optique, 3 fois l’atrophic papillaire et 5 fois le fond de l'œil normal. Clifford Allbutt sur 38 cas a trouvé 29 fois des altérations du fond de l'œil, et Garlick (23), sur 100 cas examinés par lui, a vu dans 80 cas des lésions du fond de l’œil. Pour Parinaud Ja névrite existerait dans la moitié des cas. On voit donc que si les nerfs optiques ne sont pas toujours atteints, ils le sont cependant très souvent.

L'apparition des troubles oculaires peut être précoce ou tardive : ils peuvent devancer les autres symptômes de la méningite, ou du moins se manifester quand ceux-ci sont à peine ébauchés et encore douteux : on peut alors diagnostiquer le siège de la méningite, qui débuterait dans les environs du chiasma. Le plus souvent cependant les troubles oculaires surviennent au cours de la période aiguë de la méningite, en mème temps que la céphalée, les vomissements, les convulsions, ou même à une période tardive, quand le petit malade est déjà dans un état comateux.

Lorsqu'il y a des lésions ophtalmoscopiques, ces lésions sont toujours doubles : les deux nerfs optiques sont généralement pris en même temps. Les altérations se manifestent à l’ophtalmoscope par un aspect névritique, un œdème de la papille. Mais tandis que dans la méningite simple aiguë, la névrite se traduit surtout par une hyperhémie de la papille, dans la méningite tuberculeuse il y a plutôt de la stase papillaire telle qu'on la rencontre dans les néoplasmes intracrâniens, dans les compressions cérébrales. Tant que l’inflammation s’est localisée à la pie-mère et à ses prolongements sur les nerfs opliques, il y à une simple névrite, mais lorsque la méningite s'accompagne (et l’on sait que cette complication est fréquente dans la forme tuberculeuse) d’hydrocéphalie ou d’hydropisie ventriculaire, il y a une stase papillaire.

Dans les observations de Garlick on voit qu’il y a très souvent dilatation veineuse amenant la rougeur de la papille; mais quand cette rougeur et celle dilatation veineuse ne s’accompagnent pas

!. Heinsel. De la valeur diagnostique de l’ophtalmoscopie dans les tumeurs intracrâniennes de l'enfant, Jahresb. f. Kinderheiïlk., 1875.

MÉNINGITES 117 d'œdème, on ne peut différencier cette papille d'une papille normale que par les transformations qu'elle subira ulléricurement : la névrite s’accentue el l’æœdème apparait, ou bien le nerf optique s’atrophie et la papille devient blanche.

Quand il y a de l’œdème en plus de la dilatation veineuse et de la rougeur de la papille, la terminaison du nerf optique parait nuageuse, trouble : il semble que la lentille qui sert à faire l'examen ophtalmoscopique soit brouillée, ou que l’on ne puisse arriver à meltre au point l’image du fond de l'œil observé. Eofin, quand il y a stase papillaire, la papille présente l'aspect qui a élé décrit dans le chapitre des compressions cérébrales ; il y a cependantune certaine différence : la désorganisation de la papille est moins complète; la papille est moins saillante. La présence d'hémorragies et d’exsudats est exceptionnelle.

En dehors des lésions du nerf optique, on a constalé une localisation de l’inflammation due à la méningite dans le tractus uvéal. Bouchut (9) a décrit les tubercules de la choroïde. Cet auteur admettait que les tubercules de la choroïde étaient fréquents dans la méningite tuberculeuse; mais depuis on à pu voir que cette manifestation choroïdienne était plutôt rare. Sur #1 cas de méningile tuberculeuse, Hcinzel n’a pas vu une seule fois les tubercules de la choroïde. Garlick, sur 25 cas, ne les a rencontrés qu’une fois.

Les tubercules de la choroïde se manifestent à l’ophtalmoscope sous l'aspect de petites taches rondes et saillantes (on peut se rendre compte de la saillie par les mouvements parallactiques) ; elles sont d’un blanc vif et reflètent fortement la lumière. Leur nombre est variable : dans le même œil il peut y en avoir de dix à vingt et même davantage; ils paraissent à l’ophlalmoscope, à l'image renversée, avoir le volume d’une tête d’épingle; mais leurs dimensions peuvent varier; on peuten voir de punctiformes ; d’autres, au contraire, peuvent, mais plus rarement, atteindre le diamètre de la papille.

Les tubercules siègent généralement soit près de la papille, entre celle-ci et la macula, soit dans la macula même ou à son pourtour; ils restent amassés ensemble comme s'ils étaient la manifestation d’un foyer localisé de la choroïde : il est très rare de voir un tubercule isolé, à grande distance des autres. Dans quelques cas, leur siège est à la périphérie dans la région de l’ora serrata. II n’est pas toujours facile de faire le diagnostic d'un tubercule de la

choroïde; il y a des formes de choroïdites en foyers qui leur ressemblent parfois beaucoup; maisen général ces plaques d’atrophie choroïdienne sont bordées par un liséré pigmentaire; leur forme est moins régulière, et au lieu de paraître saillantes, elles semblent au contraire être creusées dans la surface du fond de Poœil. La saillie des tubercules de la choroïde permettra aussi de les distinguer des exeudations que l’on rencontre dans la rétinite albuminurique. Dinkler (32) et Bock (28) ont décrit en outre de petites taches blanc argenté ou rose pâle, siégeant entre les nodules tuberculeux et qui seraient dues à une réaction de la choroïde.

Les tubercules prennent naissance dans la couche chorio-capillaire de la choroïde; ils font d’abord saillie vers la rétine; plus tard ils peuvent, si leur volume est assez grand, s'avancer du côté de la sclérotique.

On à vu que, dans sa statistique, Heinzel a trouvé 6 cas d’atrophie papillaire. Il faut admettre que dans ces cas il y a d’abord eu une névrite qui a occasionné une atrophie du nerf optique.

En effet, la terminaison de la névrite est l’atrophie papillaire. Mais comme la méningite tuberculeuse est mortelle, la névrite n'arrive que trèsrarement à cette phase. Il ya cependant quelques cas de méningite tuberculeuse où 1l y a eu guérison; ainsi Hutinel et Chaillous en rapportent un cas où il ne resta qu'une atrophie papillaire presque complète d’un côté et peu marquée de l’autre.

Ilya des cas de méningite tuberculeuse où la cécité survient sans qu’elle puisse être expliquée par l'examen ophtalmoscopique, qui révèle une papille normale. Dans ces cas-là la cécité survient généralement brusquement. Parinaud à pu faire des autopsies de cas de ce genre et il a pu voir que la cécité était due à des exsudats ayant comprimé le chiama, les bandelettes et les nerfs optiques. Si les malades avaient survécu, il serait apparu plus tard de Patrophie des papilles.