PREUVES DE SPÉCIFICITÉ

a) RÉACTION DE WASSERMANN

Dans nos observations, nous publions un certain nombre de réactions de A\Vassermann positives (Obs. 12, 16, 17). Nous ne pouvons pas établir une statistique, puisque ces observations ne proviennent pas toutes de la même source. Cependant, nous avons vu, dans les statistiques de Carlotti et de Charlin, le nombre infime de glaucomateux cliniquement syphilitiques, chez lesquels la réaction de Wassermann était positive (8 fois sur 26 avec Carlotti; 12 fois sur 42 avec Carlin). Il ne faut donc pas donner à la réaction de Wassermann une importance trop considérable dans l'étude du glaucome syphilitique. Là, comme partout ailleurs, la réaction de Bordet-Wassermann peut rendre et rendra toujours de grands services, elle constitue en effet un signe excellent d'infection syphilitique, mais si sa positivité a une valeur incontestable, sa négativité n'a pas l'importance que l’on veut bien lui attribuer, elle ne signifie pas l’inexistence de la syphilis. Une réaction négative dans le sang, chez un malade présentant des signes de lésion du système nerveux ou de l’appareïl cardiovasculaire, ne doit pas faire écarter le diagnostic de la syphi-

lis. Nous n’irons pas jusqu’à faire la réaction de Wassermann dans l'humeur aqueuse, comme le proposent Gilbert et Plant. Ces auteurs prétendent que l’humeur aqueuse donne toujours une réaction négative chez les individus non syphilitiques, quelle que soit l'intensité de l'infection oculaire; par contre, lorsqu'il y a une lésion syphilitique au niveau de l'œil, l’humeur aqueuse donne toujoürs une réaction positive. Evidemment, c’est un procédé qui paraît peut-être très élégant, mais la ponction de la chambre antérieure est toujours une opération très délicate et souvent dangereuse, qui ne sera pas acceptée avec grand enthousiasme par le malade. Bornons-nous simplement à considérer la réaction de Wassermann dans le sang comme un indice précieux pour diagnostiquer la syphilis, mais ne déclarons pas d'emblée non syphilitique un glaucomateux chez lequel, malgré un Wassermann négatif, nous trouvons d’autres symptômes pouvant nous faire soupçonner l'infection tréponémique.

b) LÉSIONS CARDIO-VASCULAIRES

Plus intéressante que la réaction de Wassermann, la fréquence des lésions cardio-vasculaires a son importance pour établir le diagnostic étiologique du glaucome. Charlin a étudié l'état vasculaire des glaucomateux et a trouvé 68 malades sur 75 présentant des altérations vasculaires générales. Pour cet auteur, le glaucome serait une localisation oculaire d’un processus vascülaire général. Sur les 42 glaucomateux syphilitiques, même chez ceux où la réaction de Wassermann était négative, Charlin a trouvé presque partout des lésions vasculaires ou cardiaques telles que l’aortite, l’anévrisme de l'aorte, etc.

Parmi les 23 malades avec réaction positive:

Avec image radioscopique de l'aorte anormale... 3 Tee Sont de ON ARE UE PRE UE EE I Hypertension artérielle ou aortite................. 17 Pas de symptômes cardio-vasculaires.............. 2

Des 12 glaucomateux considérés comme syphilitiques par Charlin, mais avec réaction de Wassermann négative:

Aortite du type syphilitique avec insuffisance val-

MONS IRMOIMENTNE ME eee de ne M ame ect 7 Aortite avec antécédents spécifiques indiscutables.. 4 Aortite et névrite optique syphilitique à l'œil non

AC OA EM ee A RE a UNE Var I

Chez les 7 malades suspects ne présentant pas de symptômes de syphilis, l’examen clinique révèle des symptômes vasculaires.

Il semble donc indiqué de rechercher chez le glaucomateux les symptômes de lésion cardio-vasculaire et, si nous trouvons chez ces malades, surtout lorsqu'il s’agit d’adulte, des lésions vasculaires, de l’aortite en particulier, des ectasies de la crosse ou de l’aorte thoracique, nous pouvons à coup sür poser le diagnostic de syphilis. D’après M. le professeur Etienne, on trouve la syphilis chez 80 à 85 % des malades atteints d’aortite simple et l’aortite, sous toutes ses formes, se rencontre avec une grande fréquence chez des sujets certainement syphilitiques.

Nous nous sommes efforcés de mettre en évidence ces lésions cardio-vasculaires dans les observations que nous publions: Rétrécissement aortique (Obs. 2); Ectasie décelée radiologiquement chez un malade ayant une R. W. négative (Obs. 3); Athérome (Obs. 6); Aortite (Obs. 8, 9, 13); Angine de poitrine (Obs. 16). Somme toute, ces signes ont une grande

GE ee

valeur, et nous adopterons la conclusion de Babinski: « La constatation d’une ectasie aortique est, à partir de quarante ans, un signe peut-être aussi constant et plus sûr que la réaction

de Wassermann. »

c) LÉSIONS NERVEUSES

La coexistence des lésions du système nerveux chez les glaucomateux observés, ne laissent aucun doute sur la nature du terrain. L’hémiplégie chez un homme de trente ans (Obs. 2), l’arthropathie tabétique typique (Obs. 12). Les troubles nerveux signalés chez la malade de l’observation 16, ne peuvent que confirmer l'existence de la syphilis. [1 est à noter, que chez ces malades, les lésions du système nerveux sont anté-

rieures à l’apparition du glaucome.

d) ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES

Nous ne saurions trop insister sur l’importance de la recherche systématique des stigmates d’hérédo-syphilis : kératite interstitielle, voûte palatine ogivale, perforation de la voûte palatine, fausses couches et accouchements prématurés.

e) ÂGE DU SUJET

La notion de l’âge du glaucomateux a également son importance. Le glaucome primitif est surtout une maladie des vieillards, ce qui s'explique facilement si on admet le rôle de l’artério-sclérose dans la pathogénie de cette affection. Mais, parmi les malades observés par Charlin, il y en a 50 % qui sont âgés de moins de 40 ans. Dans nos observations, nous constatons que l’âge des sujets varie entre 11 et 57 ans, sauf

pour les malades signalés à l’observation 13 et à l’observation 16, et qui sont âgés respectivement de 76 et 62 ans. Chez tous nos malades d’ailleurs, nous avons trouvé des lésions syphilitiques du système nerveux ou de l’appareil vasculaire te nous pouvons conclure avec Charlin que le glaucomateux jeune et jusqu’à l’âge de 50 ans, est presque toujours syphilitique.

f) CONSIDÉRATIONS SUR L'EMPLOI DU TRAITEMENT SYPHILITIQUE DANS LE GLAUCOME

Charlin accepte l’étiologie syphilitique du syndrôme hypertensif en donnant de la valeur à un seul facteur, décisif à son avis, l’effet du traitement anti-syphilitique sur le processus glaucomateux, et il néglige, comme non existants, la réaction de Wassermann positive, Ise antécédents, les lésions vasculaires.

Nos observations ne nous autorisent pas à être aussi affirmatif, car si nous avons observé des résultats satisfaisants avec le traitement spécifique (Obs. 1, 3, 4, 8, 9, 10, I2, I3, 14, 17 et 18), nous présentons par contre un cas de glaucome sur lequel le traitement anti-syphilitique n’a eu aucune action

(Obs. 16) et un autre pour lequel nous ne pouvons formuler un avis précis (Obs. 11).

Nous sommes cependant d'avis d’essayer la médication spécifique quand nous nous trouvons en présence d’un glaucome primitif survenant chez un individu jeune, indemne d'affection oculaire antérieure, et avant même d’avoir fait la réaction de Wassermann.

Tous les médicaments anti-syphilitiques ont d’ailleurs donné d'excellents résultats dans les glaucomes secondaires à des

ou

lésions d’uvéite et il semble donc, a priori, qu’ils agissent de même sur l’évolution du glaucome primitif. Le mercure est fréquemment employé dans l’hydrophtalmie congénitale sous forme d’injections ou de frictions très prolongées pendant des semaines et des mois. À la dose de un centigramme tous les deux jours, les injections intra-veineuses de cyanure de mercure sont en général très bien supportées par des adultes; parfois un peu de diarrhée, une légère jaunisse obligent de les suspendre une semaine ou deux, et une tolérance parfaite ne tarde pas à s’établir ensuite. Mais il faut surtout retenir que l’action curative ne s'établit que très lentement; ce n’est souvent qu'après plusieurs mois de traitement qu’une légère amélioration commeence à se faire sentir.

Il semble toutefois qu’il faille donner la préférence à l'arsénobenzol, dont l’action hypotensive a été prouvée par Morax, Fourrière et Piémont en 1911, dans plusieurs cas de glaucome secondaire survenant chez les syphilitiques. L'effet hypotensif se produit déjà vingt-quatre heures après l’injection. Etant donné la rapidité de l’action de l’arsénobenzol, on peut se demander si l'effet hypotensif est vraiment dûù à l’action syphilitique du médicament. Quoi qu’il en soit, il est toujours intéressant de noter cette action de l’arsénobenzol, qui devra toujours être employé dans le glaucome primitif, lorsque l’on soupçonnera la syphilis. Le médicament agira d’une part sur l'hypertension et d'autre part sur les lésions syphilitiques de l'appareil cardio-vasculaire ou du système nerveux, lésions si fréquentes chez les glaucomateux.

Si malheureusement, dans certains cas, le traitement antisyphilitique a pu être inefficace, c’est que les lésions glaucomateuses étaient déjà trop avancées lorsque le malade est venu consulter le spécialiste. Et c’est pour cela que nous

insistons beaucoup sur la nécessité d'examiner les yeux des syphilitiques qui viennent consulter pour une affection quelconque de l'appareil cardio-vasculaire ou du système nerveux, même si il n’accuse aucun trouble permanent de la vision. Peut-être, par ce procédé, arriverait-on à y découvrir des gluacomes au début, qui pourraient être améliorés par un traitement spécifique bien réglé.

C’est en nous basant sur ces quelques données que nous pourrons établir la relation qui semble exister entre le glaucome et la syphilis et, parmi les preuves de spécificité signalées dans ce chapitre, nous attacherons une grande importance aux lésions cardio-vasculaires, en particulier celles dont l’origine syphilitique ne fait aucun doute, comme les aortites etles ectasies.

Il semble que la syphilis agit sur les vaisseaux de l'œil, de la choroïde et de la rétine en particulier, comme elle agit sur les gros troncs vasculaires de l'organisme, par artérite, par endovasculite. Les lésions des vaisseaux oculaires doivent étre sensiblement les mêmes que celles rencontrées sur l’œil sénile : prolifération de l’endothélium, multiplication des fibres élastiques et conjonctives des couches moyennes des artères et des veines; infiltration leucocytaire entourant par place les vaisseaux iriens. Enfin, les artères rétiniennes, comme les fines ramifications artérielles du cerveau, peuvent être le siège d’anévrismes miliaires, qui apparaissent à l'examen ophtalmoscopique comme une simple coudure des vaisseaux. Il serait donc intéressant d'étudier microscopiquement des coupes de membranes oculaires prélevées sur des yeux glaucomateux énucléés, peut-être y trouverait-on des lésions des vaisseaux pouvant confirmer la théorie syphilitique du glau-

come.