PES

gocytés) isolés ou groupés qui se frayent une voie, soit par écartement, soit par érosion ». L'auteur pense aussi que ce phénomène « a pour but d’épurer les tissus et se réduit à une excrétion »;1l a même constaté que chez une Anodonte, ayant séjourné dans une solution de bleu de méthylène, les globules chargés du réactif colorant perçaient l’épithélium tégumentaire.

Des faits analogues ont déjà été constatés en ce qui concerne les phénomènes de phagocytose.

Mercier! a reconnu que chez des Mollusques auxquels il avait injecté de la poudre de carmin, les leucocytes, après s'être emparés de ce produit, traversaient les téguments, dans diverses régions du corps, pour former de petits abcès extérieurs.

Chez les Vertébrés, Peremeschko (1880) a vu ramper des leucocytes engagés dans les espaces intercellulaires de l’épiderme des larves de Triton. Chez les Mammifères, divers auteurs semblent d'accord pour considérer comme normal le passage des globules blancs à travers la peau. Duval (1897), Renaut (1897), Darier (1900), etc., l'ont constaté chez l'Homme.

En résumé, le passage des leucocyles à travers les téguments est un phénomène physiologique général qui semble devoir être interprété comme un phénomène d’excrétion.

Si, dans cerlains cas, le rejet des globules prend une plus grande importance et si les éléments transportent des produits très toxiques, l’épiderme lésé présente. des processus variés de réactions et de dégénérescences que nous étudierons plus loin, occasionnant ainsi les diverses lésions cliniques des dermatoses.

A notre connaissance, le passage exagéré des leucocytes à travers la peau engendrant un état pathologique n’a été observé que par un seul auteur. Sabouraud (1904) a, en effet, depuis longtemps reconnu le phénomène qu'il appelle «exocytose » et qu'il définit « une émigration, au travers de toute l'épaisseur de l'épiderme, des leucocytes qui

1, Communication verbale.

stoai le die Hnilté RDS ERA

viennent s’effuser hors de la peau, à sa surface, au niveau de la couche cornée ».

CAUSES DU PASSAGE DES LEUCOCYTES A TRAVERS LES TÉGU- MENTS. — Le passage des leucocytes à travers les téguments est dû :

1° à une hyperleucocytose ;

2 à ce que la peau est l'endroit de moindre résistance de l'organisme.

1° On sait que les intoxications et infections endogènes ou exogènes s’accompagnent généralement d’une hyperleucocytose marquée. Lorsque le nombre des globules transportant les produits de déchet est trop considérable et qu’en raison de leur quantité ou de leur qualité, les organes d’excrétion ouverts et les néphrophagocytes ne peuvent plus s’en emparer, les leucocytes chargés de substances nuisibles sont rejetés directement au dehors par la peau. Dans les dermatoses, puisque les leucocytes transportent des substances toxiques, il y a donc toujours hyperleucocytose, comme la théorie le fait prévoir el comme le démontrent les recherches hématologiques effectuées au cours des affections cutanées (Bezançon et Labbé, 1904; Grasset, 1910). L’hyperleucocytose peut cependant ne pas toujours être perceptible parce qu'elle peut être périodique et correspondre aux poussées de leucocytes à la peau. À

On peut enfin comprendre, à la rigueur, qu'exceptionnellement, il existe des dermatoses sans hyperleucocytose. Si les organes d’excrétion ouverts ou clos sont en état d'hypofonctionnement, les leucocytes en nombre normal qui, physiologiquement, doivent se rendre à ces organes peuvent encore, dans ce cas, être excrétés par la peau.

2° Les globules susceptibles d’être éliminés par de nomjetés par la peau lorsqu'elle représente l'organe de moindre résistance, Cet état de moindre résistance peut être dû :

a) à une prédisposition individuelle héréditaire tenant à la race (acné, séborrhée, psoriasis), à la famille (ichtyose,

breuses voies sont re

RUN à

eczéma, herpès), où acquise consliluant alors l’état idiosyncrasique. | |

b) à une cause passagère. Les agents mécaniques, physiques ou chimiques déterminent, sur la peau, une action irritante susceptible de causer une lésion cutanée. Ce fait s’explique de deux façons. La lésion cutanée peut être provoquée directement par la réaction qu’opposent les cellules épidermiques à l'agent irritant. La chaleur, le froid, les acides, les caustiques, les rayons X, etc., engendrent des dermatoses. Mais on peut comprendre aussi que l’action des agents externes a pour effet simplement de créer une zone de moindre résistance et même de former un centre d'appel pour les leucocytes excréteurs. Ainsi s'expliquent les éruptions artificielles et la plupart des dermatoses professionnelles, notamment l’eczéma. Ce qui prouve bien que les agents irritantsagissant sur denombreux'individus ne sont pas l’unique cause delà dermatose, c’est que certains d’entre eux seuls présentent des lésions cutanées. À notre avis, ce sont ceux qui ont déjà une hyperleucocytose témoin d'une intoxication ou d’une infection (et non ceux dont les téguments sont plus sensibles, car les dermatoses peuvent apparaitre chez d'anciens ouvriers jusqu'alors indemnes) et aussi ceux dont les leucocytes en nombre normal sont détournés de leur cours physiologique par l'intensité de l’action irritative.

CAUSES D’ALTÉRATION DES TÉGUMENTS AU PASSAGE DES LEUcocyTEs. — Les leucocytes chargés de substances à éliminer s’efforçant de traverser les téguments peuvent être arrêtés par une réaction des tissus ou vaincre celte dernière. Dans ce second cas, ils traversent le derme et l’épiderme pour être rejetés au dehors. Que les leucocytes traversent ou non les téguments, il s'ensuit toujours une réaction dermoépidermique que nous étudierons plus loin.

Pendant la traversée de la peau, les globules peuvent s’altérer et présenter diverses formes de dégénérescence.

Les leucocytes lèsent les téguments pendant leur traversée par une double action mécanique et toxique. En effet, on comprend que les globules, passant en grand

teen

nombre dans une portion limitée des téguments, détruisent les connexions des. cellules en brisant les filaments unissants. Cet isolement plus ou moins complet des cellules les place donc dans un état physiologique anormal et Le entraîner leur mort,

Les globules, en accumulant des produits toxiques en certains points de la peau, sont susceptibles également de provoquer des altérations passagères des cellules ou de causer leur nécrose, car les produits les moins toxiques que les leucocytes transportent sont les déchets de l’activité cellulaire, produits nuisibles aux cellules épidermiques comme à toutes les cellules de l’organisme.

Dans tous les cas de nécrose, les processus de dégénérescence des cellules sont variables:

Pendant et après le passage des leucocytes, les téguments présentent des phénomènes de cicatrisation.

NATURE DES PRODUITS ÉLIMINÉS PAR LES LEUCOCYTES. — Les produits transportés par les leucocytes sont très divers. Ce sont :

4° Des corps introduits dans l’économie, quelle que soit la voie de pénétration, soit accidentellement, soit dans un but alimentaire (généralement des produits fermentés) ou thérapeutique (antipyrine, arsenic, copahu, bromures, iodures, mercure, etc.). Dans cette dernière classe, on peut ranger les toxines et les sérums, qui produisent souvent des réactions cutanées diverses (érythèmes consécutifs aux injections de tuberculine, de sérum antidiphtérique, de sérum antitétanique, etc.).

2° Des cyto-toxines résultant, comme leur nom l'indique, de l’activité des organes et provenant soit de l'individu (dermatoses auto-toxiques), soit du fœtus ou du placenta chez la femme enceinte (herpes gestationis), soit de formations pathologiques (néoplasmes, etc.).

3° Des toxines engendrées par des parasites, à quelque ordre qu’ils appartiennent et quel que soit leur siège. Ainsi les ectoparasites (bacille de la diphtérie, par exemple), tout en demeurant localisés en un point limité

RN eE

de l’organisme, donnent des produits toxiques qui passent seuls dans le sang, vont impressionner les organes et produire les manifestations cliniques habituelles et les complications de la maladie. Sans nul doute, ce sont les globules (comme en témoigne la formule leucocytaire de cette maladie) qui transportent les toxines, causant, avec les produits dont ils sont chargés, des lésions viscérales ou tégumentaires.

MOpE DE RÉACTION DES TÉGUMENTS. — À l’action des agents irritants” (parasites, leucocytes chargés de substances nocives, etc.), les téguments réagissent de diverses manières en produisant des lésions appréciables cliniquement et dites lésions élémentaires de la peau.

Les processus de féaction et de dégénérescence des téguments diffèrent suivant la nature du corps vulnérant, la quantité de substance à éliminer, la susceptibilité cutanée (prédisposition héréditaire ou acquise) et la durée de l'élimination (dermatoses aiguës ou chroniques).

Le même poison (arsenic, mercure) peut réaliser des manifestations cutanées trèsdiverses : érythèmes scarlatiniformes, éruptions bulleuses, kératodermies, mélanoses (Mracek, 1905). L'iodure de potassium peut provoquer des lésions identiques à celles de la dermatite de Dühring. L’eczéma présente souvent à considérer toute une série de lésions élémentaires : érythèmes, vésicules, squames, croûtes, etc. ‘.

Des corps différents peuvent aussi produire les mêmes types de lésions, car, en somme, la peau manifeste seulement des réactions par un petit nombre de processus. C’est ainsi qu'une même variété d'érythème peut être provoquée par des substances très diverses : quinine, antipyrine, balsamiques, iodures, bromures, ete. Il en est de même de l’urticaire, de certaines éruptions bulleuses, etc.

1. BrocQ (1904) rapporte « qu'une seule et même cause morbide, agissant sur plusieurs sujets, peut provoquer des éruptions éminemment dissemblables suivant les individus. Il semble que chaque sujet ait son mode spécial de réaclion culanée quand une cause donnée agit sur lui ».

Jacouer (1890), depuis longtemps, avait exprimé la même idée; il ajoutait que « la lésion élémentäiré n’a peut-être pas, au point de vue de la nosolo-

gie dermatologique, toute l'importance qu’on {lui a souvent attribuée ». Nous nous rangeons complètement à son opinion,

ENT es

Un tégument donné, pour des quantités croissantes de substance à éliminer produira des lésions d’aspects macroscopiques et microscopiques variables et pourra passer successivement par divers stades qui représenteront des lésions élémentaires différentes de la peau, en commençant par la plus simple (érythème) pour aboutir à l’une des plus complexes (pustule par exemple). |

Les réactions de l’épiderme sont d'ordre anatomique et physiologique. Il est possible, du reste, que les secondes soient la conséquence des premières.

Les réactions anatomo-physiologiques de la peau aboutissent : |

1° A augmenter la vitalité et la résistance physiologique de l’épiderme ;

2° À vicier le mécanisme normal de mortification par kératinisation ou bien à provoquer la dégénérescence des: cellules épidermiques par des modes divers ;

3° À /roubler plus où moins profondément le processus normal de régénération de l'épiderme.

1° Si l’épiderme sain n’est pas surpris brusquement par l’agent irritant venant de l'extérieur ou de l’intérieur, il réagit de manière à jouer au mieux son rôle physiologique qui est d'établir une barrière entre l’organisme et le monde extérieur.

Par division répétée des cellules épidermiques, ces éléments augmentent de nombre, l'épiderme s’accroit alors en épaisseur, il manifeste de l’hyperplasie (acanthose). Les relations normales de l’épiderme et du derme se trouvent de ce fait modifiées, les papilles deviennent plus marquées (papillomatose) ou diminuent progressivement pour finir quelquefois par disparaître complètement.

La vitalité des cellules épidermiques est accrue et les processus normaux de la kératinisation sont stimulés de telle façon que les diverses couches successives de lépiderme (couches muqueuse, granuleuse et cornée) qui représentent les différents stades évolutifs des cellules, sont manifestement plus importantes qu’à l’état normal.

L'hyperfonctionnement de l’épiderme aboutit à une pro-

ER

duction exagérée de couches kératinisées (hyperkératose). L’exagération de la vitalité des cellules épidermiques doit également pouvoir aboutir à un excès de pigmentation.

Si l'agent vulnérant est constitué par des leucocytes éliminateurs, les réactions de l’épiderme peuvent les empècher de traverser ce tissu, le mécanisme d’excrétion directe est arrêté. Les leucocytes sortis des vaisseaux et infiltrant le derme peuvent alors, peut-être, rentrer dans la circulation, mais, plus probablement, ils s'organisent sur place en tissu conjonctif.

Les globules peuvent aussi réussir à franchir la barrière épidermique ; on les retrouve alors au milieu des couches en voie de desquamation dans lesquelles ils se montrent plus ou moins altérés; là, ils sont quelquefois isolés, d’autres fois réunis, formant ainsi des abcès leucocytaires. Les leucocytes peuvent donc entrer, pour une part plus ou moins grande, dans la constitution des squames.

Si l’épiderme sain entre brusquement en contact avec un agent irritant (le froid, la chaleur, les caustiques, etc.), les cellules dégénèrent rapidement.

2° Pendant l’hyperfonctionnement de l’épiderme, les processus normaux de kératinisation, probablement à cause de la rapidité avec laquelle ils s’accomplissent, peuvent être troublés (dyskératose), ainsi qu’en témoigne l'existence, dans la couche cornée, de portions dont les noyaux des cellules épidermiques, quoique plus ou moins modifiés et atrophiés, sont encore très facilement reconnaissables. Alors, à côté des plages de kératose, il existe des plages de parakératose. Lorsque la vitalité de l’épiderme est déjà ralentie, comme chez certains vieillards, ou lorsque, à la suite d’une trop brusque réaction pendant laquelle la vitalité s'était montrée accrue, elle vient à faiblir, les processus de kératinisation peuvent être ralentis.

Que la vitalité de l’épiderme soit exagérée, normale ou ralentie, si l'agent vulnérant agit rapidement, comme dans le cas de l’action de nombreux globules chargés de produits toxiques, les cellules épidermiques subissent la dégénérescence séreuse, engendrant d’abord l’état dit « spongoïde » de

| — 59 — l’épiderme, et produisant enfin une vésicule. Certaines bulles ou phlyctènes ont peut-être une origine analogue !.

Les cellules épidermiques peuvent présenter encore d’autres modes de dégénérescence plus rares, la dégénérescence colloïde où hyaline et peut-être la dégénérescence pigmentaire.

Par simple évaporation lente du liquide d’une vésicule ou d’une bulle, on obtient une croûte.

Enfin, diverses toxines de microbes dits pyogènes tuent . rapidement les globules blancs qui les ont fixées. Un certain nombre de produits nocifs comme l’ammoniaque, l’azotate d'argent, l'essence de térébenthine, l'huile de cèdre, la “créoline, etc., font de même. Les leucocytes présentent alors une dégénérescence granulo-graisseuse spéciale et forment les globules du pus. Les lésions qui renferment un grand nombre de ces leucocytes sont dites suppuratives (abcès, pustules) ?.

3° L’épiderme lésé réagit de telle façon que la blessure tend à se cicatriser. La régénération se fait surtout par mitoses des éléments avoisinant la iésion.

Les processus normaux de régénération peuvent être viciés et même plus ou moins complètement arrêtés. Dans ce dernier cas, il se forme une ulcération. Enfin, les processus de cicatrisation viciés peuvent entraîner, comme nous l’expliquerons plus loin, la différenciation de tumeurs bénignes ou malignes.

MODE DE RÉACTION DES ANNEXES DES TÉGUMENTS. — On comprend que les annexes tégumentaires (phanères et glandes)

1. La dégénérescence séreuse ou aqueuse des cellules épidermiques est un processus naturel de mortification. Il se produit quelquefois sans agent provocateur; on sait, en effet, qu'un cadavre en voie de putréfaction, présente souvent des phlyctènes (Viserr, 1908). La mortification des cellules épidermiques par le froid ou la chaleur amène aussi la dégénérescence de ces éléments par un procédé semblable.

2. Il est remarquable de constater que les différentes lésions élémentaires de la peau généralement produites par des corps toxiques venant de l’intérieur, peuvent aussi être engendrées par des substances irritantes déposées à la surface des téguments. Ainsi on produira des érythèmes (moutarde), des papules (ortie), des vésicules (croton, thapsia), des bulles (vésicatoire, ammoniaque) et des pustules (tartre stibié).

doivent également réagir à l’action irritante des leucocytes nocifs infiltrant le derme. Comme l’épiderme lui-même, ces annexes réagissent naturellement par hyperplasie, hyperfonctionnement et vices de fonctionnement. C’est ainsi que les « cocons séborrhéiques » décrits par Sabouraud, et les comédons ont, en partie, pour origine les couches cornées résultant de l’hyperfonctionnement de l’épiderme formant le collet du follicule. C'est encore ainsi, comme nous le montrerons plus loin, que les alopécies ont pour origine un vice de fonctionnement des cellules génératrices des poils. Au lieu de former les poils par leur différenciation, ces cellules nous semblent produire, comme les cellules épidermiques des téguments, des couches stratifiées fort probablement cornées. |

Les glandes sudoripares et .les glandes sébacées présentent également, par réaction, de l’hyperplasie et de l'hyperfonctionnement. Il en résulte alors de l’hyperhidrose et de la séborrhée.

DEscRIPTIONS DE LÉSIONS TYPES. — Dans les deux paragraphes précédents, nous avons fait part de nos recherches sur l’étude histologique des lésions de la peau en synthétisant le résultat de nos observations, Nous voulons maintenant montrer, par la description de quelques lésions types et l'examen de divers travaux antérieurs, sur quels faits et sur quels arguments nous nous appuyons pour concevoir le rôle joué par les leucocytes chargés de substances toxiques, dans la pathogénie des dermatoses ?.

1. La plupart des coupes des lésions que nous décrivons ont été effectuées par nous-mêmes. Les morceaux de téguments qui nous étaient nécessaires ont été prélevés sur de nombreux malades la plupart hospitalisés dans le service de MM. les Professeurs P, Spillmann et Ilaushalter. Nous sommes heureux de pouvoir leur exprimer ici toute notre reconnaissance pour avoir bien voulu nous laisser pratiquer toutes les biopsies nécessaires pour mener. à bonne fin cette partie de notre travail.

Mais un certain nombre de préparations microscopiques toutes faites nous ont été fort obligeamment prêtées par M. le Professeur Petit, M. le Professeur Hoche, M. le D' Paultrier, M. le D' Jourdannet, M. le Dr Rieu, M. le D: Fage, M. Germain, chef de travaux à l'Ecole vétérinaire. Ces préparations nous ont été fort précieuses ; nous adressons nos bien vifs remerciements

aux auteurs qui ont bien voulu nous les communiquer. 2. En ce qui concerne la terminologie des dermatoses, nous laissons volon-

Re.

Ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer, dans les différents cas que nous avons étudiés, la lésion primitive est constituée par l'issue des leucocytes hors des capillaires sanguins et l'infiltration dermique qui s'ensuit. A cette première phase de l'exocylose, l’épiderme réagit dans le but d'arrêter le passage des leucocytes.