I. - INTRODUCTION

Il est de notion courante, même dans le grand public, que la radiologie est par excellence la méthode d'examen de la tuberculose pulmonaire; ceci est vrai a fortiori lorsqu'il s’agit de créer et de suivre un pneumothorax artificiel. Sans médire de la clinique, qui restera toujours le substratum du bon sens, on peut affirmer que la méthode de Forlanini serait aveugle et, par conséquent, dangereuse, si l’on n’en pouvait suivre à l’écran les résultats et les modalités.

Cependant, pour précieuse qu’elle soit, la radiologie n’est pas exempte d’erreurs. On sait bien, en particulier, que le cliché radiographique, s’il est utile pour préciser — et pour fixer — les résultats de la radioscopie, peut être aussi trompeur lorsqu'on le considère isolément. Il peut également se trouver en défaut. En effet, il ne rend pas compte de tout,

puisqu'il représente seulement un aspect déterminé,

rives

d’où les notions d'épaisseur et de mouvement sont exclues. Il y a des zones pulmonaires invisibles en position frontale. Il y a surtout des images embarrassantes, même sur le meilleur cliché.

C’est pourquoi on a cherché, à l’aide de certains artifices, à perfectionner encore la radiologie. Parmi ceux-ci, il convient de faire une juste place aux substances opaques. Il n’est pas question d’en donner ici une vue d’ensemble : le sujet a d’ailleurs été inagistralement traité en 1934 par GRAU, de Nancy. dans sa thèse. On se limitera à l’un seulement des côtés de la question.

Le but de ces pages sera de montrer l'intérêt d’une méthode, appliquée à certains cas particuliers. On aura en vue simplement le lipiodol, et dans le seul pneumothorax artificiel. On s’appliquera tout spécialement à montrer l'intérêt que peut avoir la radiographie en positions variées, dans certains cas difficiles à interpréter. L'intérêt, disons-le tout de suite, est essentiellement pratique, puisqu'il s’agit dans bien des cas, sur la lecture du cliché, de prendre une

décision thérapeutique — ne fut-ce que d’abstention.

Il. - HISTORIQUE

L'idée d'introduire dans la cavité pleurale des substances opaques aux rayons X n’est pas, en ellemême, absolument neuve. Pendant la guerre déjà, en 1917, KIENBOECK avail essayé le bismuth, pour mettre en évidence les corps étrangers (tels que fragments de drap) dont on connait la fréquence dans les plaies de guerre.

Si l’on s’en tient à la littérature française, il faut remonter jusqu’à 1925 pour trouver une publication se rapportant au sujet qui nous occupe, Il s’agit du travail apporté par M. GENÉVRIER, à la Section d’Etudes scientifiques de l'Œuvre de la Tuberculose. L’auteur y préconise l’emploi du lipiodol pour déterminer les limites de la cavité pleurale, dans certains cas de pneumothorax invisibles ou masqués par un épanchement. Il est intéressant de remarquer qu'il cite JACOBŒUS qui, antérieurement, avait utilisé la radiographie en position renversée ou tête en bas; il est vrai que cette technique excluait tout autre artifice, tel que l’opacification.

Les deux auteurs, par des voies différentes, convergent au même résultat pratique : la mise en évi-

dence de la limite inférieure de la cavité, permettant

d'apprécier l’état de la plèvre costo-diaphragmatique. Sans doute, ce n’est pas cette région qui nous intéresse particulièrement; mais on voit déjà l’idée de déplacer le malade, chez celui-ci; l'idée d'introduire du lipiodol, chez celui-là.

Dans ce même article de M. GENÉVRIER, il est question de technique; à ce propos, l’auteur conseille de se tenir aux faibles doses de lipiodol : 2 à 3 centimètres cubes. Il craint en effet que la lenteur de résorption soit une cause d’accidents.

Dans les années qui suivirent immédiatement cette publication, le lipiodol a été utilisé assez couramment pour l’exploration des pleurésies enkystées, et notamment des pleurésies interlobaires. Dans cet ordre d'idées, MM. ARMAND-DELILLE et VIBERT décrivent en 1926 un cas de pleurésie interlobaire à pneumocoques. Cette observation, si elle s’écarte du domaine de la phtisiologie, offre tout de même un intérêt : il s’agit en effet d’un enfant de 2 ans, et la dose de lipiodol s'élève à 15 centimètres cubes. Comme ils ne constatent aucun accident, les auteurs s’estiment fondés à affirmer l’innocuité du procédé, dans la pratique courante de l’adulte.

En 1926 également, MM. FiEssINGER et LEMAIRE semblent aller plus loin encore dans un de leurs articles, puisqu'ils considèrent le lipiodol non seulement comme procédé d’exploration, mais encore comme procédé de traitement des sérites tuberculeuses.

L’année suivante, en 1927, une voix pessimiste,

nl ——

celle de CONIGLIO, se fait entendre en Italie, et contribue à modérer quelque peu les enthousiasmes. Son intervention ouvre une ère de discussions, où s'affrontent partisans et ennemis du lipiodol intrapleural, ou, plus généralement, des substances de contraste.

Toutefois, l’ensemble des opinions exprimées en France reste optimiste. Faut-il voir l'explication de ce fait, dans l'emploi presque exclusif de lipiodol en France, alors qu’à l'étranger on utilise diverses autres substances moins inoffensives ? Quoi qu'il en soit, on trouve en 1928 les témoignages, également favorables, de MM. LEURET et CAUSSIMON et de M. GENÉVRIER.

Les deux premiers étudient, à l’aide du lipiodol, le mode de résorption des épanchements survenus au cours du pneumothorax artificiel. Ils agissent donc sur une plèvre qui, a priori, doit être considérée comme irritée, puisqu'elle a réagi par la formation d’un exsudat. Cependant ils n’ont à déplorer ni accident,

ni même incident sérieux.

M. GENÉVRIER, dans cette nouvelle publication, se rapproche davantage de notre sujet, car il insiste sur la valeur du lipiodol pour localiser, dans la cavité pneumothoracique, les limites du moignon pulmonaire, les culs-de-sac, et surtout les brides pleurales. Il affirme, lui aussi, avec le poids d’une expérience vieille au moins de trois ans, que le lipiodol est bien toléré. Il déclare même que la résorption presque to-

tale se produit en quelques semaines, contrairement à ce qu'il avait redouté lors de ses premiers essais.

Durant les tout dernières années, le lipiodol à été utilisé tour à tour pour explorer les interlobes, pour étudier les collections thoraciques, et pour délimiter la cavité du pneumothorax artificiel. Dans cet ordre d'idées, nous trouvons depuis 1932 un certain nombre d’articles de M. PrRUuvoOST et ses collaborateurs, où il est question du lipiodol intrapleural. Ils s’attachent particulièrement au problème de la hernie médiastinale. La question du lipiodol est également abordée en 1932 par MM. SERGENT et POUMEAU- DELILLE, mais dans un sens plus général, s’éloignant sensiblement du sujet qui nous occupe.

M. ARMAND-DELILLE et ses collaborateurs, en 1935, reviennent au pneumothorax thérapeutique et conseillent, eux aussi, d'en étudier les limites avec le lipiodol.

Tout récemment, en 1936, M. LEBÈGUE publiait un cas de fixation diffuse du lipiodol sur la paroi pleurale, où le liquide opaque avait amené la disparition de certains troubles fonctionnels, à chaque injection.

Depuis deux ans enfin, notre Maître le docteur LÉON-KINDBERG développe le sujet du lipiodol intrapleural, au cours de ses leçons inédites du jeudi à l'hôpital Beaujon.

On trouve en province des travaux très importants : à Nancy, en 1934, le mémoire de MM. SIMONIN, GRANGÉRARD et GRAU; et, la même année, la thèse dt

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GrAU, déjà citée; à Lille, un article de M. D’Hour et Mile MARÉCAUX, constituant en somme un résumé de la thèse de celle-ci (en 1936) et traitant du repérage, par le lipiodol, des collections pleurales.

A l'étranger, et si l’on se limite au seul lipiodol intrapleural, on voit par quelques publications, que la question est suivie parallèlement : citons VALLE- BONA, de Gênes (1930); RAIMONDI et ALBERTRAI, de la République Argentine (1932); Mircea PETRESCU, de Bucarest (1934); MALLOXE enfin, en Italie (1935).

À partir de 1930, on peut dire qu’il n’est plus guère question de discuter des dangers (?) de la méthode, mais bien d'en décrire la technique particulière à chaque cas, et d’en exposer les résultats. C’est ce qu’on fera ici, après avoir vu successivement le produit, la technique de son injection, et celle de son utili-

sation.