GIES DU NEVRAXE ET DE SES ENVELOPPES

Aspect. Coloration.

L aspect et la coloration des liquides, propriétés sur lesquelles je n’ai que peu insisté dans les monographies précédentes, se placent ici sans conteste au premier rang. Je distinguerai :

I Les liquides céphalo-rachidiens d'aspect normal .

2° Les liquides hémorragiques .

1 Liquides de ponction incolores et normaux comme

aspect.

II n’y a pas eu dans ces cas irruption du sang dans le liquide céphalo-rachidien (obs. 98 et 134 bis, par exemple).

Mais, pour ne pas être microscopiquement modifiés, les liquides n en portent pas moins la signature du processus pathologique qui a intéiessé les centres, lait à retenir, car il peut au cas échéant aider au diagnostic.

L’hémorragie cérébrale (qu’elle ait ou non fusé dans le liquide céphalo-rachidien) détermine, en effet, une hyperglycosie notable (p.261) (0 gr. 81 pour l’obs. 98). Ce caractère n’a rien de spécifique, mais son absence dans un cas donné fait écarter l’hypothèse d une hémorragie. Il me paraît de plus, bien que je n’ai pas eu 1 occasion de m en assurer, devoir distinguer l’hémorragie du ramollissement.

Ajoutons que 1 aspect limpide et l’absence de coloration d’un liquide ne sauraient toutefois garantir d’une façon absolue qu'il n y a pas eu irruption du sang dans les ventricules ou les espaces sous-arachnoidiens. Sans doute, les cas de ce genre sont rares, mais il en existe quelqiies-uns.

Le liquide céphalo-rachidien est enfin toujours limpide 20 ou 25 jours après une hémorragie dans les méninges, quelle qu’ait été l’abondance de celle-ci.

PROPRIÉTÉS DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

2° Liquides colorés ou d’apparence hémorragique.

Sort du sang épanché, coagulation in situ.

Le sang épanché dans le liquide céphalo-rachidien au niveau des ventricules, de la corlicalité, ou des méninges se coagule comme dans toute hémorragie (Froin, Widal et Joltrain).

Le caillot est seulement plus mou, moins dense, plus facile à désagréger, mais on le rencontre toujours à l’autopsie. Même sur le vivant, il est parfois facile d’en saisir la réalité (1).

Quand il s’agit d’une hémorragie de la base, en raison de la voie anatomique plus large qui lui est offerte, le sang luse lacilement vers les espaces périmédullaires, et l’on peut renconlrer des caillots jusque dans le cul-de-sac lombaire (Froin). Une hémorragie de la corticalité ou des ventricules demeure au conlraire bridée en cette région, le caillot se forme sur place, et sa désagrégation n’est que fort lente.

Aspect.

A. — Aspect des liquides hémorragiques.

Très rapidement après l’hémorragie, les globules rouges détachés du caillot et le sang qui n’a pas pris part à sa formai ion donnent au liquide deponclion lombaire Vapparence hémorragique bien connue.

L’aspect est quelquefois celui de sang pur, tant le nombre des globules rouges est élevé (3.360.000 Froin ; 1 .200.000 Milian) ; d’autres fois cependant, et c’est le cas le plus général, le liquide esi seulement sanglant ou même seulement rosé (lavure de chair).

Ces apparences diverses correspondent, sans qu’il g ait cependant enlve elles un parallélisme rigoureux , a Vimpovl'dncG de l’hémorragie (2).

(1) C’est ainsi que, dans l obs. 100. j’ai très nettement constaté, lors des 2' et 3" ponctions, l'obturation de l’aiguille à plusieurs reprises par de petits fragments de fibrine qui n’étaient que les vestiges d’une coagulation intrarachidienne.

(2) L’aspect plus ou moins sanglant du liquide dépend en réalité de la consistance du caillot et du siège de l’hémorragie, bien plus que de l’abondance de celle-ci. Il n’en n’est pas moins vrai, qu’un liciuide très hémorragique entraîne toujours avec lui un pronostic sombre (Froin).

IIEMORRAGIICS CERKHnALES ET MENINGEES

Précocité d.6 1 aspect hémorragique.

Très rapiclemenl apres le dél,ut de l’hémorragie, le sang est riHrouvé dans le liciuide céphalo-rachidien. C’est ainsi que l'aspect hémorragique a été noté : après I heure (Milian) ; 2 heures (FitoiN) obs. (12) ; ^ heures (ïnoismn 1010, ohs. 13) ; 7 heures (Rov et Lévy,

G. — Evolution et disparition de l’aspect hémorragique.

Les globules rouges épanchés clisparaisseiiL rapidement de la cavité sous-arachnoïdienne, tandis que l’aspect du liquide se modifie parallèlement (1).

Cette disparilion se lait par un double mécanisme :

1° Il s’agit dans les premiers jours (4% 5% 6% 7«jour) d’une résorblion massive des globules du liquide sous l’influence d’une diapédèse en sens inverse au niveau des gaines périvasculaires , comme l’a bien montré Milian (p. 81). Un chiflre de plusieurs centaines de mille 'de globules rouges se réduit ainsi rapidement à quelques milliers ou quelques centaines par millimètre cube, alors que l’hémolyse est à peine commencée et que le nombre des hématomacrophages est tout à fait insuffisant pour expliquer de telles modifications. (L’obs. 99 est netle à cet égard.) (2)

2 A côté de cette résorption massive prend place un processus de désintégra-tioîi in situ des globules rouges qui bat son plein -vers le ou 10® jour, alors que le précédent est terminé.

Des hémolysines et des éléments cellulaires variés : hématomacropliages ; globules blancs; cellules fixes rentrent en jeu suivant un mécanisme et dans un ordre que F’roin a parfaitement piécisés dans sa thèse et son livre (3). On voit apparaître dans le liquide des globules rouges diversement déformés, jusqu’à ce que 1 on ne trouve plus finalement qu une fine poussière acidophile et des débris pigmentaires, seuls vertiges des éléments globulaires.

C’est en mogenne, du 10 au 12'^ jour cpie disparaît l’aspect héninr-

(1) Aucune coniparaison ne saurait être faite, au point tic vue de la rapidité de résorption d une hémorragie, entre la cavité sous-arachnoïdienne (qui dispose de gaines périvasculaires) et les autres cavités séreuses, pour lesquelles la résorption d'un épanchement dure des semaines et des mois.

(/) 1 UFFiER et Milian (1901) rapportent entre autres l’exemple suivant O” jour : G- H. 130 312 par mm. c.; le lendemain le liquide n'était iiour ainsi dire plus hémorragique.

(3) Froin, th. 1905, et Froin, Steinheil, Paris, 1910.

PROPRIÉTÉS DU LIQUIDE CÉPHALO-RAGHIDIÉN

ragiqiie. Le liquide reste seulement jaunâtre : (Tuffier et Milian, 1901-1902; Mathieu (chez le chien) 1901; Tesson 1901 (obs. 7) ; Fpoin, 1904. Castaigne et Weill, 1909 ; Widal et Joltrain, 1909 ;

etc. ..

Ce résultat est cependant quelquefois atteint plus tôt (6® jour, obs. 99), comme il peut l’être à une date plus éloignée seulement (23® jour, Froin, 1904, ou môme 30® jour dans un autre cas cité par le même auteur.)

Couleur.

Le liquide céphalo-rachidien hémorragique peut présenter après centrifugation, des colorations variées.

Incolore sitôt après l’ictus, il prend dans la suite une teinte jaune sur laquelle Bard (1901 et 1903) a le premier attiré l’attention, et que Milian et Tuffier ont si bien nommée : xanthochromie (1902).

A. — Date d’apparition de la xanthochromie.

« Le liquide céphalo-rachidien reste incolore au moins 24 heures », écrivait Milian (1904); c’est là une appréciation qui donne bien la note juste.

On a sans doute décrit de « légères » colorations, quelques heures après l’ictus, mais il s’agit plutôt alors de colorations dues au sérochrome, toujours très légères, que d'une xanthochromie véritable (1).

La xanthochromie hémolytique ne se montre qu’ultérieurement.

A considérer la plupart des cas publiés, c’est entre le 2® et le 3® jour qu’elle apparaît généralement.

Mes observations personnelles me montrent après 24 heures un liquide « à peine coloré » pour l’obs. 99, alors qu’il l’est « fortement » chez le même individu, et dans l’observation 100 le deuxième jour (2).

iqIu 0 est ainsi qu’une pareille coloration a été notée après 2 heures (Froin, iyU4, obs. 12) ; 5 heures (Froin, obs. 11); 4 heures. (Troisier, 1910) ; 7 heures, Levy, 1910) ; quelques heures (Tuffier, m thèse de Mathieu 1901). Deu.\ jours étaient nécessaires dans les recherches expérimentales de sur le chien; Bard compte 3 jours. Cesontles mêmes délais que Ion relève dans les observations de Froin. (obs. 3, 6, 4,5, 19).

HÉMORRAGIES CÉrÉHRALES ET MENINGEES

Disons donc^ne c’est entre le premier elle troisième jour qu’apparaît la xanthochromie dans une hémorragie méningée.

B. — Variations d’intensité de la xanthochromie. Erythrochromie.

La coloration du liquide, primitivement minime, se renCorce et passe par un maximun, entre le 7« et le 13« jour, pour décroîlre ensuite. Quelquefois se montre encore à un moment donné une coloiation liiant sur le rouge. La suite des teintes prises par le liquide peut être schématisée de la façon suivante : [Milian (1904), Renault et Foix, F’roin (1909)].

Jaune Très jaune -> Légèrement rosée Très jaune

(j. brun ; j. vert) (j. bichromate)

Jaune pâle incolore

Cette érythrochromie tient à la pré.sence d’oxy hémoglobine, elle survient dans les diverses observations du 6® au 12® jour (1), alors que l’hémolyse est maximum.

C est à ce moment, en effet, seulement que, le laquage des globules se faisant avec plus d’intensité, la transformation en pigments biliaires de l’hémoglobine libérée peut ne pas toujours être complète et immédiate.

Le pigment normal du sang apparaît, dès lors, dans le liquide céphalo-rachidien. La présence d’oxyhémoglobine dans les liquides de ponction vers l’époque que j’ai indiquée est, d’ailleurs, plus fréquente qu’on ne pourrait le penser, mais cette hémoglobine n’est le plus souvent visible qu’au spectroscope. L’érythrochromie même est plutôt rare.

C. — Nature de la xanthochromie des liquides hémorragiques. Processus de biligénie hémolytique local.

Le pigment qui colore les liquides hémorragiques n’est pas un, mais est à tel point complexe que, loin d’opposer les avis différents qui ont été donnés sur sa nature, je suis amené à tous les accepter. Pigments du sérum normal; pigments biliaires; urobiline; pigments dérivés ; chacun, dans une mesure différente, participe à la xanthochromie.

(1) El non au début comme avaient pu le croire quelques auteurs (Bard, par exemple).

PROPRIÉTÉS DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHADIEN

a) Pigments du sérum. — La coloration du sérum peut intervenir au début; elle explique les colorations légères qui, dans les premières heures de rhémoi ragie,ont parfois été notées. Cespigments sont toutefois rapidement résorbés et cèdent le pas aux produits de l’hémolyse, dont les pigments biliaires constituent sans contredit la partie la plus importante.

b) Pigments biliaires. — Les observations sont nombreuses, en effet, dans lesquelles, malgré l’emploi de procédés grossiers, tels que les réactions de Gmelin et de Grimbert, les pigments biliaires ont élé signalés. Citons celles de Bard (1903) ; Froin et Fov (1902) ; Froln (1904); Renault et Foix (1904); Milian (1904); Paupe (1904) ; Froin (1904, 1905,1906); Castaigne et Weill (1909); Widal et JoLTRAiN (1904) ; Follet et Chevrel (1910) ; Roy et Lévy (1910) ; Troisier (1910).

Leur nombre s’accroîtrait encore si aux méthodes mises en œuvre l’on substitue, comme je l’ai fait dans quelques-unes de mes observations, une technique plus sensible. Je ne suis, pour ma part, pas éloigné de croire qu’il n’y a pas, par ce procédé, de liquide nettement xanthochromique qui ne donne une réaction positive.

Les pigments biliaires dérivent de l’hémoglobine, par un processus de biligénie hémolglique locale bien démontré dans le liquide céphalo-rachidien par : Froin, Castaigne et Weill, Widal et JoLTRAiN, Troisier et moi-même.

c) Urobiline. — L’urobiline a quelquefois été signalée en petite quantité à côté des pigments biliaires:

Froin (1904), S ABRAzÈs et Muratet (1904), Widal et Joltrain (1909), Troisier (1910). Mais ici encore, les différentes méthodes dont nous disposons sont impuissantes à révéler des quantités d’urobiline très appréciables cependant de visu ; aussi est-il difficile actuellement de juger la participation de l’urobiline aux xanthochromies observées ; il est toutefois certain que celle-ci est réelle.

d) Pigments dérivés. — Conclusion un peu découragée de quelques auteurs (1), ne trouvant ni pigments biliaires, ni urobiline par

d) SiCARD 1902; Milian 1904 ; Renault et Foix 1904; Paupe; Foy ; Froin l904 (4 fois sur 14 obs.) ; Widal et Joltrain 1907; Troisier 1910 (obs. 14).

11EMOKHAGI12S CKHEHUALES ET MENINGEES

les procédés usuels ; la notion (\c, piymenls dérivés est cependant à conserver, à condition d’en préciser et d’en restreindre le sens.

Il est incontestable, en cHet, que \o,& pigments biliaires ne forment pas la totalité de la xanthochromie observée, les quanlilés qui .se rencontrent ne suITiraient pas, comme je l’ai noté, à provoquer la coloration trouvée.

Mais de là à conclure que chaque lois que le spectroscope ou le Gmelin ne donnent rien, il ne se rencontre dans le liquide que des pigments dérivés, il y a loin. Au delà du stade pigments biliaires, il en est d’autres de plus dégradés, le fait n’est nié par personne, il convient seulement ne pas abuser d’une rubrique trop commode.

e) Oxyhémoglobine. — L’érylhrochromie tient à la présence d’oxyhémoglobine en excès dans le liquide, comme de nombreux auteurs l’ont constaté au spectroscope (1).

En résumé,

Le simple raisonnement indique que des pigments nombreux peuvent et doivent se rencontrer simultanément dans les liquides hémorragiques ; une théorie trop élective de la xanthochromie du liquide céphalo-rachidien serait donc certainement inexacte.