Partie technique

Cet examen, malgré les quantités plutôt réduites de liquide céphalo-rachidien mises par la ponction lombaire à la disposition du laboratoire, ne comporte pas de difficulté particulière, n’exige pas de méthode qui ne soit du domaine de la pratique courante.

11 convient seulement de faire un choix dans les pro-

CONCLUSIONS

cédés employas ; je n'iù pns eu d’aulre intenlion en écrivant ravant-propos de ce travail.

Le dosage de l’albumine, celui du sucre, l’analyse générale des cendres, la recherche des pigments biliaires ont été l’objet de quelques perfectionnements ; on a pu trouver aux paragraphes correspondants des modes opératoires inédits et personnels.

L’étude de la constitution des parois au contact desquelles vient le liquide céphalo-rachidien, la connaissance des rapports qu’elles' affectent normalement avec les tissus voisins, ainsi que celle de leur perméabilité, faite à la lumière des travaux les plus récents, aidée aussi des données expérimentales connues, permet de concevoir une physiologie du liquide normal ; physiologie qu il était nécessaire de préciser pour comprendre les résultats trouvés chez l’individu sain et interpréter les modifications observées à l’état pathologique.

Le liquide cérébro-spinal prend naissance au niveau des plexus des divers ventricules, dont il balaie successivement les cavités pour gagner, par les trous de Luschka, les espaces sous-arachnoïdiens.

A ce niveau, il est résorbé par les deux voies classiques : la voie veineuse (gaines périvasculaires) et la voie lymphatique (gaines périneurales).

Les gaines périvasculaires, voies de résorption de beaucoup les plus importantes, se trouvent réparties sur toute la surface des centres, tandis que les gaines neurales perméables sont localisées presque exclusivement à la base du crâne (gaine de l’olfactif).

CONCLUSIONS

Une circulation s’établit, de la sorte ; nous sommes seulement encore mal tixés sur l'importance du phénomène qui parait se régler sur la grandeur même du débit.

Mes études sur la perméabilité aux nitrates à I état physiologique conlirment rimpennéabihté de dehors en dedans du sac endothélio-méningé, qui iaole, ii vrai dire, le liquide sous-arachnoïdien des centres et du reste de l’organisme ; elle témoigne on outre d’une ahsence complote d’échanges, dans des conditions normales, entre les vaisseaux pie-mériens et riiiimeur qui les baigne, ce qui assure aux plexus le monopole de la formation du liquide sous-arachnoïdien.

Mes recherches expérimentales dans la première partie de ce travail ont eu pour principal objectif la composition physiologique du liquide céphalo-rachidien, que, depuis plus de vingt ans, la pratique de la ponction

lombaire n’a pas réussi a fixer.

Le premier je me suis adressé à des sujets réellement normaux, choisis avec un soin tout particulier dans les services de chirurgie où la rachi-aneslhésie était en usage. Mes déterminations ont porté sur des ensembles de

licjuides, et sur des licjuides sépaiés.

Les valeurs obtenues m’amènent à conclure, contrairement è ce que les chiffres donnés jusqu’ici comme normaux (et en réalité pathologiques) eussent laissé prévoir, ii la constance parfaite de la formule phijsio-

logique.

Le détail de la composition de l’humeur rachidienne montrerait une teneur de 11 grammes seulement de matières fixes, dont les 80 centièmes sont lorinés pai des substances minérales.

CONCLUSIONS

Le chiffre (rnlbuinine csl loin d’avoir les valeurs (jucliii assignenl encore certains traités de chimie ; plus de cincjuante dosages concordants m’ont en effet donné un taux moyen de 18 centigrammes seulement. Ces alhumines sont formées par un mélange de sérine et de glohulines et sont jugées identiques à celles du sang par la méthode des précipitines (Fleig et Mestrezat).

Le liquide céphalo-rachidien renferme aussi 0 gr. 53 environ d’une matière réductrice, en grande partie ou en totalité formée par du glucose (Nawratzki, Denigès) ; on y trouve encore de petites quantités de phosphore et de soufre organique, des traces d’urée, une dizaine de milligrammes d’azote aminé et 140 milligrammes à'azole soluble^ non identifié.

La composition de la partie minérale est calquée sur celle du sang, aux chlorures près, qui, pour des raisons toutes physiques, se trouvent dans le liquide céphalorachidien à un taux plus élevé.

En un mot,

Toutes choses considérées, le liquide céphalo-rachidien a essentiellement une constitution anorganique, ce qui 1 oppose aux humeurs habituellement rencontrées dans l’organisme et en fait par excellence un « sérum minérale.

Une conséquence immédiate de la connaissance plus\approfondie de la composition du liquide céphalorachidien Pnormal, que mes recherches ont lai’gement contribué à établir, a été la solution d’une question

CONCLUSIONS

longtemps discutée : la naliire vraie de l’humeur rachi-

dienne. . .

Une suite de propositions, qui ne sont, en delini-

live que la traduction des résultats analytiques obtenus’ démontre, en effet, que rimmeur rachidienne n’est ni une sécrétion, comme l’ont cru quelques histologistes trompés par une ressemblance seulement physique des phénomènes, ni un transsudai, comme

l’indiquent les traités classiques.

En réalité, le liquide céphalo-rachidien forme avec les milieux de l’œil et de l’oreille interne, dont il partage non seulement la composition, mais encore le rôle physiologique et le mode de génération, une catégorie d’humeurs très particulière, distincte de celles que l’on a l’habitude d’envisager et qu’il m’a paru,

de ce fait, intéressant d isolei .

Entre les transsudats d’une part, produits de filtration du plasma sur des filtres grossiers, et les sécrétions vraies de l’autre, pour lesquelles des remaniements profonds (synthèses, modifications chimiques ou physico-chimiques diverses) viennent démontrer une dépense d’énergie importante réalisée par l’épithélium générateui*, peuvent se placer des liquides dialysés, dont le liquide céphalo-rachidien et les milieux ci-dessus

mentionnés sont précisément.

Les valeurs que nous connaissons à chacun des constituants du liquide cérébro-spinal ne se calculent pas autrement, et il n’est pas jusqu aux anomalies apparentes de la formule ' taux des chloiuies, du phosphore, etc., qui ne s’expliquent ainsi et ne soient les preuves les plus irréfutables de la réalité d un piocessus *' de dialyse s’exerçant au niveau des plexus.

CONCLUSIONS

A colc^ des épilliéliiims sécrélnnls cl d(‘s moiidtranus üllriinles, il y a donc liiMi d’emdsnirer la réaliU'* d’épilliélinms dialysanls, ipii ronrieid, aux déjiens du iniliiMi inlérieiir un liquide d’une coinposiLion loujours identique de par son origine môme, et merveilleusement adapté, pai'ce que dialysé, au rôle qu’il est ajipelé à remplir.

Ce rôle est surtout mécanique et neuro-prolecteur.

La grande tluidité de cette humeur, son absence de toxicité (les toxines et les anticorps étant de nature colloïdale) et surtout les propriétés excito-conservatrices qu’elle montre (Fleig), et auxquelles sa composition de « sérum minéral » et les petites quantités de matières organiques rencontrées ne sont pas étrangères,

en font un milieu de choix pour l’immersion des cent]*es nerveux.

L’humeur rachidienne ne saurait toutefois assurer la nutrition de ces derniers, comme quelques auteurs l’ont prétendu. Il semble, en réalité, que celle-ci est dévolue à une lymphe vraie, comme dans les autres organes, aucune hypothèse n’étant nécessaire, comme je l’ai montré, pour expliquer dans ces conditions la nonpollution du liquide des espaces sous-arachnoïdiens.

LIQIIDE CÉPHALO-RACHIDIEN PATIIOLOOIQIE

En matière de litjuide céphalo-rachidien |)athologique, l’examen chimique est resté jusqu’ici, pour des raisons diverses, en marge des recherches clinicjues hahiluellement pratiijuées.

Ce que l’on sait cependant de l’électivité avec laquelle

CONCLUSIONS

les divers éléments du plasma peuvent sortir des vaisseaux à l’état pathologique aurait dû laisser entrevoir es ressources importantes de ce mode d’investigation.

L’étude que j’ai faite de l’inllammation des centres et de leurs enveloppes, en démontrant la réalité des conditions différentes qui président aux modifications du sucre, des chlorures, de l’albumine ou de tel autre constituant du liquide sous-arachnoïdien, a justihe de la

réalité de cette induction.

Toutes les promesses que laissait entrevoir I élude e unuque du liquide céphalo-rachidien, une investigation méthodique dans les divers domaines de la pathologie, a l’aide de procédés analytiques convenables, m’en a surabondamment montré la réalité.

La supériorité de l’examen chimique que je propose sur les autres moyens d’interroger les méninges souffrantes ou l’organisme malade a pu être trouvée par le lecteur en feuilletant, même rapidement, la seconde partie de ce travail.

J’ai tout d’abord cherché à fixer pour chaqim constituant la signification exacte des variations qu il pouvait

présenter.

L’histoire aussi complète que possible et consciencieusement rapportée des valeurs obtenues, tant dans mes propres recherches que dans celles des auteur s, pour des états pathologiques déterminés, à lésions connues ou chez des malades autopsiés, ainsi d’ailleurs que quelques faits expérimentaux personnels, m’ont facilement permis d’asseoir, sans hypothèse aucune, 1 intei pretation à donner aux valeurs trouvées, établissant ainsi la base

CONCLUSIONS

qui manquait, et dont l’importance, [)Our ce qui est du liquide céphalo-rachidien pathologique, ne saurait échapper.

Au cours de processus pathologiques variés, renseinble des valeurs prises par les divers constituants ébauche des « formules )>, des « syndromes humoraux » que j’ai le premier en 1909 essayé de préciser.

Les variations de composition observées renseignent à la fois sur Vêlai local (processus congestifs ou inflammatoires, lésions diverses des centres ou de leurs enveloppes) et sur Vêlai général (modifications apportées à la constitution du milieu intérieur : états infectieux ; intoxications ; maladies de la nutrition).

A ne considérer que les principaux types de réactions que j’ai isolés, je distinguerai :

La formule de la méningile liiberculeiise. — La formule des aulres méningiles aiguës. — La formule des méningiles chroniques. — La formule des encéphalites et des mgéliles. — La formule des infeclions générales el des inloxicalions avec et sans réaction méningée. — La formule de V imper méabililé rénale. — Enfin, les formules des diverses dgscrasies sanguines : diabète, goutte, etc.., qui font chacune le diagnostic de l’état pathologique correspondant.

Dans la méningile luberciileuse, l’examen chimique signale sans erreur possible, en peu de temps et d’une façon simple, cette affection au clinicien, cela avec une sûreté que peu de méthodes connaissent, et quelquefois en dépit des apparences cliniques et cytologiques les plus contraires à cette hypothèse. Les moyens thérapeutiques puissants dont on dispose aujourd’hui si

CONCLUSIONS

l’affection est reconnue de nature non bacillaiie et le pronostic fatal qui s’attache par contre au diagnostic d’infection tuberculeuse suflisent à souligner im portance de ces laits lesquels, au même titre que la présence de bacilles de Kocl. dans le liquide de ponction, mais avec moins d’aléas que n’en olfre a roclierche de ces derniers, sont la signature indéniable

de la nature du processus.

Ai-je besoin de rappeler ici le cas des deux enfants considérés comme atteints de méningite tuberculeuse et que j’ai pu sauver par une simple analyse, ou encore celui des pseudo-méningites cérébro-spinales pour qui, dès le premier jour, il me fut possible de prévoir l’écliec de toute sérothérapie et pour lesquelles dès ce moment

j’ai pu porter un pronostic? ^

Les formules de méningites aiguës, de méningites chroniques, de myélites ou d’encéphalites, de congestion simple, que j’ai caractérisées, sont, la chose va de soi, d'une constatation importante dans l’une quelconque des affections nerveuses, ou môme en dehors

d’elles, lorsqu’il y a réaction méningée.

Elles éclairent un diagnostic, en révélant 1 existence d’un processus organique, alors que l’on a pu songer qu’à une névrose ou à une affection périphérique. Elles précisent, par la grandeur des moditications observées, le caractère aigu ou torpide des lésions, avec inliniment plus de sûreté que l’examen clinique, qui, en raison de l’aptitude différente que montrent des malades à réagir, ne saurait toujours être l’expression de la vérité. Les formules obtenues sont enlin un moyen de suivre l’évolution d’un processus morbide, d en véritiei la guérison anatomique ou la régression sous l influence

d’une thérapeutique appropriée.

Le tabès, l’hydrocéphalie, le spina-biüda, la para-

CONCLUSIONS

lysie générale, les diverses maladies de la moelle, les tumeurs cérébrales, les hémorragies céréhi-o-méningées, les névi'oses, les psychoses, les affections du système nerveux périphérique, les réactions méningées dans les affections et les intoxications, et d’autres états pathologiques encore, hénéticient ainsi de l’analyse chimique du liquide de ponction lombaire.

Dans les infections générales et les intoxications, l’existence d’un syndrome chimique peu différent de la normale (au sucre près) est de règle ; mais l’apparition d une baisse des chlorures indique une congestion et un œdème méningé, cela qu’il y ait ou non (( phénénomènes méningés », l’examen chimique demeurant seul en parallélisme parfait avec les lésions anatomiques relevées (Voisin, Mestrezat).

Une augmentation de l’albumine témoigne d’une infection de la cavité rachidienne, ce dont le dosage du sucre et celui d autres éléments permettront de s’assurer.

Parmi les affections non systématisées aux centres nerveux, l’urémie et le diabète bénéficient encore d’une façon toute particulière de l’analyse chimique du liquide de ponction lombaire et ne sauraient être oubliés.

Dans l’urémie, Widal, Froin, Mollard etFROMENT ont souligné tout l’intérêt qui s’attache au dosage de l’iirée, qu'il est si facile de pratiquer dans le liquide céphalorachidien. Si l’affection n’est compliquée d’aucun autre état pathologique venant surajouter ses effets à l’intoxication urémique (urémie pure), le pronostic est fait avec une précision que j’ai moi-même eu maintes fois 1 occasion d’apprécier et qui est réellement

Dans l’imperméabilité rénale au début, les dissociations que j’ai notées entre les taux des chlorures et de

CONCLUSIONS

l-urée, pour ne parler que des principaux permeltent de connaître exactement le genre d imp , méabilité présentée, ce qui constitue une nouve le démonstration des phénomènes d’électivjté s.gnales par AcmaRD et W.dau au niveau de l'ép.théhum rénal et peut rendre des services dans la pratique courante.

Dans le diabète, entin, les moditications de la glycorachie sont proportionnées autant à n.ypergdycémie cm’à l'auto-intoxication du malade, i.e taux de 1 acetone mesure le degré de déviation du processus normal de a nutrition, tandis que les acides acétomques, lorsqu ils se montrent (ils peuvent exister dans le sang et ne pas

se rencontrer dans liquide céphalo-rachidien), attestent,

la« faillite» des plexus et par là, la déchéance générale des fonctions organiques.

Tels sont les traits essentiels de l’histoire pathologique

du liquide céjohalo-rachidieu. ^

Ce n’est toutefois pas en quelques mots qu’il est possible d’esquisser les avantages offerts par l’examen chimique de cette humeur; la sûreté et l’élégante précision

des diagnostics qu il fait portei.

Les lignes que je tracerais seraient incriminées de

partialité sous ma plume, mieux vaut que le If^cteur se convainque lui-même, en l’essayant, de l interet que présente ce mode presque nouveau d’investigation.