EN RÉSUMÉ
a) Le liquide céphalo-rachidien prend naissance au niveau
des plexus.
Aux preuves histologiques du chapitre précédent s'ajoutent une démonstration expérimentale et des faits particulièrement probants empruntés à la pathologie.
Les vaisseaux de la cavité sous-arachnoïdienne n' interviennent pas dans cette formation.
b) L’humeur rachidienne est résorbée.
Cette résorption emprunte les deux voies classiques : la voie veineuse et la voie lymphatique., la première étant la plus rapide. L expérimentation démontre la réalité de ces faits et en souligne toute l'importance.
c) Il existe une circulation du liquide des ventricules et des
espaces sous-arachnoïdiens.
Le liquide céphalo-rachidien se renouvelle, c'est là une conséquence même des données précédentes. On est seulement mal fixé à l'heure actuelle sur la rapidité et la grandeur de ce phénomène à l'état physiologique.
APPENDICE
Pression du liquide céphalo-rachidien normal ; ses rapports avec la physiologie de cette humeur.
Le liquide céphalo-rachidien est toujours sous tension dans les espaces cérébraux-spinaux. L'origine en est dans la pression artérielle elle-mèine.
Valeur.
La valeur de cette pression doit être déterminée dans le décubitus horizontal seulement^ la position assise ou debout exagéiant la pression (1).
Les valeurs suivantes ont été trouvées à l'état physiologique et dans les conditions indiquées (2).
Cybierski
millim. d’eau
Adamkiewitz ....
Key et Retzius. .
Bergmann
Quincke
Falkenheim
ScHULZEN
Krônig
Parisot
Boveri
(1) Dans la position assise, Krônig noie une augmentation de 210 à 240 millimètres d’eau. — Laruelle, de 200 à 250 mm.
(2) Je n’insisterai pas sur le genre de manomètres à employer. Cette question est parfaitement traitée et résolue par Parisot.
PHYSIOLOGIE NOHMALE
On peut, on le voit, placer avec Richet la moyenne aux environs de 100 mm. d’eaii, eL conclure avec Parisot que la pression sousarachnoïdienne oscille normalemenl enlre 60 el 120 mm. d'eau. Une valeur de 200, est, dit-il, déjà anormale.
CeLle pression subit des oscillations régulières en rapport avec les pulsations cardiaques, comme d’ailleurs avec les mouvements respiratoires ; chacun connaît les effets de la toux, des cris, ou d’une expiration forcée (1).
Rapport de la pression rachidienne et de la pression artérielle
La pression artérielle que l’on considère en clinique est celle des gros vaisseaux. Sa valeiir est en moyenne de IGcentim. de mercure, soit 2 mètres d’eau.
Elle se trouve, on le voit, de vingt fois supérieure à celle du liquide céphalo-rachidien, 2000/100 = 20.
A 1 état normal, il semble exister entre ces deux constantes un certain parallélisme; Maupetit (1905), Spina (1909), Graniegna (1910) (2). Aussi une discordance trop accusée doit-elle faire penser à un facteur morbide modifiant soit la pression rachidienne, soit la pression sanguine, et ce facteur doit-il être recherché (Parisot) (3).
(1) Voyez Richet, Dict. de Physiologie, article Cerveau.
(2) Spina trouve seulement que le cycle de la pression rachidienne retarde sur celui de la pression sanguine quand on fait varier celle-ci. Mais le parallélisme des courbes n’en est pas moins réçl.
(3) Un mécanisme régulateur de la pression rachidienne peut en effet intervenir, par l’intermédiaire vraisemblablement des plexus, et modifier leur rapport.
Knoll (cité par Cavazzani) parle d’une régulation nerveuse. Cavazzani [in Contribution à la physiologie du liquide céphalo-rachidien) (1901) aurait «observé» quelques faits parlant en faveur de cette opinion. Rappelons que Mott (1910) {Lancet de juillet) a vu des nerfs vasomoteurs.
PRESSION RACHIDIENNE
Rapport de la pression rachidienne avec les pressions
capillaire, veineuse et lymphatique.
La comparaison de la pression artérielle au niveau des membies à celle du liquide céphalo-rachidien n’a pas un intérêt physiologique immédiat. Plus importantes à ce point de vue sont les considérations suivantes :
a) Pression du sang au niveau des capillaires et pression rachidienne.
Des chiffres variables ont été donnés ; mais on peut avec Laula- NiÉ considérer la valeur moyenne de 50 millim. de lig (650 millim. d’eau) comme très voisine de la réalité.
Ainsi donc s’éclaire la possibililë d'une transsudation au niveau des capillaires du système nerveux, la pression rachidienne étant six à sept fois plus faible que cette dernière. L’existence d’une lymphe des centres, différente du liquide céphalo-rachidien, devient de plus en plus probable.
b) Pression veineuse et pression rachidienne.
La pression veineuse est de même ordre que la pression du liquide céphalo-rachidien. Elie est inférieure, nous dit Gley, à 5 ou 11 mm. de Hg, soit 65 à 143 millim. d’eau. La résorption veineuse que nous avons vu exister au niveau des gaines périvasculaires aurait donc pu être prévue par ces faits qui la rendent possible. La similitude de ces chiffres fait même se demander si la pression du liquide céphalo-rachidien ne se règle pas sur celle de ces vaisseaux, qui sont, en somme, les voies efférentes de celle humeur.
Pression de la lymphe et pression rachidienne.
^ On peut enfin rapprocher la pression de la lymphe, qui n est seulement que de 10 à 20 millim. d’eau (lymphatique du cou chez le chien), de celle du liquide céphalo-rachidien.
La pression bien supérieure que nous montre ce dernier souligne toute la différence qu’il faut faire entre ces deux humeurs. Le liquide céphalo-rachidien, ne saurais trop le répéter, n es/ /)ns un transsudai ; raclivité d'un épithélium plus différencié que l'endo- Ihélium des vaisseaux intervient dans sa formation.
De plus, cette pression, supérieure, dans la cavité sous-arach-
PHYSIOLOGIE NORMALE
noulieime, à celle que l’oii reiicoiilre dans les espaces lymphaLiques des tissus, donne peiil-êlre la clef du fait que le liquide céphalorachidien, dans les inllammalions méningées, n’esl jamais aussi albumineux, aussi voisin de la composition du sérum que d’autres transsudats pathologiques : liquides pleurétiques, liquide d’ascite, etc., etc., la contre-pression de la cavité sous-arachnoïdienne gênant l’exode albumineux et leucocytaire (Froin) (1).
En résumé :
Ces considérations sur la pression du liquide céphalo-rachidien normal^ celle du sang au niveau des capillaires ou des veines, permellent de concevoir la réalité d^une formation et d’une résorption du liquide céphalo-rachidien, rendent possible une circulation de lymphe vraie à l’intérieur même des centres (transsudation au niveau des capillaires et résorption veineuse) suivant des idées déjà exposées.
Perméabilité méningée physiologique
Qu'entend-on par perméabilité méningée ?
Apprécier chez un sujet la perméabilité méningée consiste à rechercher dans le liquide céphalo-rachidien la présence d’une substance donnée au préalable per os, par injection sous-cutanée ou intramusculaire. La perméabilité est dite positive si la substance est retrouvée.
En réalité, le terme de perméabilité méningée consacré par l’usage est impropre.
(1) En réalité, la circulation et le renouvellement du liquide céphalo-rachidien me semblent aussi, et surtout peut-être, devoir être la cause de ces différences.
PERMÉABILITÉ MÉNINGÉE
Dans le cas du liquide céphalo-rachidien normal en particulier, je l’ai montré, les plexus choroïdes participent seuls à la formation de ce liquide ; c’est, en conséquence, non une perméabililé méningée dont il s’agit alors, mais bien une perméabili té ch oroïdien n e .
A l'étal pathologique^ à côté d’un fonctionnement défectueux possible du « filtre électif » s’ajoute, et seulement dans ce cas, un élément vasculaire. Celui-ci prend mè ne une telle importance qu’il fait passer au second plan les modifications pouvant subvenir du côté des plexus. Il se crée m\Q per méabililé locale, limitée aux zones enflammées, comme nous aurons l’occasion de le démontrer. Elle seule mérite la rubrique de « perméabilité méningée ».
Toutefois, étant donné qu’il est difficile de distinguer d’une façon précise ce qui revient aux méninges d’une part, et aux plexus de l’autre, et afin de me conformer aux usages, je ne parlerai, ces réserves faites, que de « perméabilité méningée », tant à l’état normal que pathologique.
Je diviserai en deux groupes les substances qui ont été employées à l’étude de la perméabilité « de dehors en dedans » des cavités céphalo-rachidiennes, distinguant:
1° Un groupe de liquides très volatils, à tension de vapeur élevée, très dilÏLisibles, que l’on retrouve en proportions égales dans le liquide céphalo-rachidien et dans le sang.
2° Un ensemble de corps variés, non volatils, comprenant des sels, des matières colorantes, et des composés organiques complexes. La perméabilité, à l’état physiologique, en est discutée et de fait souvent négligeable en pratique.
Groupe. — Substances volatiles.
Au premier groupe se rattachent Valcool, le chloroforme et y acétone, l’aldéhyde formique.
Alcool. — Nicloux, en 1900, dosait 3 cc. et 4 cc. d’alcool par litre de liquide céphalo-rachidien sur des chiens qui avaient respectivement reçu : 4 et .b grammes par kilog.
Sabrazès (1905) rapporte au Congrès de Liège un cas d’alcoo-
PHYSIOLOGIE NORMALE
Usine aigu, pour lequel il fut trouvé une quantité notable d’alcool dans le liquide de ponction par Denigès.
Chloroforme. — Chez des sujets anesthésiés, Widal et Sicard (1906) dosèrent 100 et 120 milligr. de chloroforme par litre.
Acétone. — Eufiu pour l’acétone. Souques et Aynaud insistent en 1907 sur sa grande ditTusibilité. Ils en retrouvent dans la salive, la bile, l'humeur aqueuse et le liquide céphalo-rachidien d’animaux injectés (lapins, chiens, cobayes).
Redlich, PôTZL et Hess (1910) constatent chez l’homme le passage de l’acétone chez des sujets normaux et des épileptiques.
Urolropine (Aldéhyde formique). — L’urotropine n’est pas volatile, mais donne facilement dans l’organisme de V aldéhyde formique. Cette dernière, très volatile, se retrouve dans le liquide céphalorachidien des méningitiques à qui l’on a donné de l’urotropine (Casting et Crowe 1908 — Ager 1908 — Crowe 1909— Ibrahim 1910).
2® Groupe. ~ Substances diverses non volatiles.
Le second groupe comprend des sels : chlorures., bromures, iodures, azotates, ferrocyanures, saticytates, acétates, dont on étudie la perméabilité soit de l’acide, soit du métal : lithium, thallium. L’on y trouve également des matières colorantes : hteu de méthytène, ftuorescine, pigments bitiaires, enfin des composés circulant dans l’organisme sous des formes complexes: mercure , ptomb , arsenic , eic.
Chtorure de sodium.
Les épithéliums filtro- sécréteurs du liquide céphalo-rachidien sont essentiellement perméables dans un sens ou dans un autre au chlorure de sodium. C’est lui, comme l’indiquait déjà Winter pour les diverses humeurs de l’organisme, qui va être chargé de maintenir, par son afflux plus ou moins considérable, le tonus normal. Il importe donc, et l’expérience montre qu’il en est ainsi, que les diverses membranes de l’organisme et les plexus en particulier lui soient /cès perméabtes (1).
(1) En dehors des expériences faites in vitro (Galeotti), on pourrait citer celles d’AciiARD et Loeper qui, augmentant la teneur des chlorures du milieu intérieur en faisant ingérer à des brightiques du chlorure de sodium, virent le chiffre céphalo-rachidien augmenter.
PERMÉABILITÉ MÉNINGÉE
Bromures.
Après les chlorures, dont la facilité de traverser les plexus est de beaucoup la plus grande, semblent venir les bromures, puis les ferrocyanures.
Néanmoins ce n’est pas ce qu’un examen rapide pourrait sembler indiquer. 11 faut en effet être prévenu que les méthodes employées pour les recherches des bromures sont très peu sensibles. Aussi ne faut-il pas s’étonner que quelques auteurs : Vega et Gonzales (1890) — Subsol (1903) — Orifici (1907) — J. et R. Voisin (1910), aient obtenu des résultats négatifs (0 gr. 40 à 0 gr, 50 de bromure par litre, ce qui est une quantité fort appréciable, passant parfaitement inaperçus).
Il nous suffit que quelques-uns tels que : Viteman (1906), chez des sujets soumis au régime déchloruré ou non (1), Redlich, Pôtzl et Hess (1910), sur des individus normaux ou des épileptiques, aient pu déceler du brome après ingestion de bromure pour que la perméabilité de ce sel, longtemps considérée comme nulle, soit établie, et doi\e même se trouver assez notable pour s’être prêtée à une caractérisation.
lod Lires.
Les iodures de potassium onde sodium ont indifféremment été utilisés pour ces recherches. On les donne à doses importantes par jour et pendant plusieurs jours.
Contrairement à une opinion ancienne de Magendie (2), il ne semble pas que les iodures passent à l’état physiologique :
A. et E. Cavazzani (1892) sur des chiens, Sicard (1899) sur l’animal et aussi chez l’homme (Tabès, P. G. P.), Monod (^1901) ; Achard, Loeper et Laubry (1901) ; Crughet (1904), dans 24 affections diverses chez l’enfant, et Galletta (1908), sur des sujets normaux, n’ont jamais retrouvé d’iodure dans le liquide céphalorachidien.
Ferrocyanures.
Magendie (1827), après injection pleurale, retrouve peu de temps après, ce sel dans la cavité rachidienne. Cavazzani (1892) confirme
(1) Les doses trouvées étaient plus fortes chez les déchlorurés, mais la présence du brome se trouvait dans les deux cas indubitable (Recherche faite par Etard).
(2) Qui opérait sur des liquides prélevés post mortem.
PIIYSlOLOGiri: NORMALE
ce fait pour le lapin. Néanmoins, Aciiard el Loeper n’en onl pas relroiivé après injection sous-cutanée chez un liystéri([ue (1901) (1).
N’y a-t-il pas là dans ces divergences une question de dose injectée ?
Nitrates.
La perméabilité aux nitrates, que j’ai au début étudiée chez les enfants avec le D'" Gaujoux, ii’est que de 2 à 3 milligr. d’A^O^.Va par litre pour une dose de 1 gram. par 30 kilos de poids ingérée 3 heures avant. Ce passage très faible est pratiquement négligeable (2).
Saticytates.
Les salicylates ne semblent pas se retrouver dans la cavité rachidienne, même après ingestion de 5 grammes par jour pendant 4 jours.
Rossi et Bernard (1878) signalent bien chez le chien une perméabilité positive ; mais les doses injectées sont excessives, et déterminent chez l’animal un véritable empoisonnement. 11 est évident que, dans ces conditions, les plexus ne sauraient fonctionner d’une façon physiologique.
Lithium, Thattiiim.
A un examen spectroscopique direct, Achard, Loeper et Laubry n’ont pas retrouvé le lithium chez une hystérique ou dans des cas de méningites chroniques, après ingestion.
Par contre Olmer et Tian (1909), en se débarrassant par l’alcool de r excès des sels de soude, furent plus heureux.
Ils ont évalué les doses décelées à : 1, 4 et 7 centièmes de mittigramme par titre (enLi). Leurs sujets étaient desindividus normaux qui avaient ingéré 2 gr. de salicylate de lithium per die, depuis 10 jours.
Les mêmes auteurs ont trouvé, toujours spectroscopiquement, 5 mittièmes de mittigramme d'acétate de thattiurn dans un cas d’intoxication par le sel (1908).
De telles fractions de milligramme ne sauraient constituer une perméabitité, et la sensibilité de la méthode employée nous amène.
(IJ Le ferrocyanure passe très bien dans riiumeur aqueuse (Cavazzam, Achahd et Loepeh. C. H. Soc. de Biologie, 15 mars 190‘2].
(2) Voyez Perniécibilifé méningée à l’étal pathologique.
PERMEABILITE MENINGEE
par un raisonnement inverse de celui lenu pour les bromures, à conclure à la non-perméabililé pratique pour le Lithium et le Thallium.
Bleu de méthylène.
Le bleu de méthylène (ou son chromogène) ne passe pas dans les affections chroniques du système nerveux (Sicard). A plus forte raison en sera-t-il de môme chez les individus normaux (Galletta, 1908).
Moi-môme j’ai pu, sur un malade d’ANGLADA (néphrite légère), vérifier le fait. Le liquide de ponction est incolore, et demeure tel après ébullition avec de l’acide acétique et addition d’eau oxygénée suivant la technique de Fleig, destinée à déceler le chromogène (1).
Perméabilité et métaux lourds.
Le plomb et le mercure se retrouvent-ils dans le liquide céphalorachidien ?
Quelques cas rappportés par Sicard (1902), Launois et Leroux (2) n’ont montré aucune perméabilité au mercure. Cependant Viron, chez un malade de Sicard atteint d’hydrargyrisme chronique (1902), aurait trouvé des traces de ce métal (3).
Perméabilité à rarsenic.
Chez les trypanosomiés traités à l’atoxyl, Kopke a trouvé une perméabilité légère à l’arsen c.
De môme, Sicard et Bloch (1910), chez des syphilitiques traités
(1) C. Fleig. Journ. de pharmacie et de chimie, Il juin 1909. [A 5cc de liquide céphalo-rachidien ajouter III gouttes d’acide acétique, porter à l’ébullition et ajouter progressivement quelques gouttes d’eau oxygénée.]
(2) Launois et Leroux (1902). Imperméabilité méningée au mercure au cours du Irailemenl hydrargyrique prolongé. (Soc. de biologie, t. 64, p. 1482, 20 novembre 1902.) Ces auteurs évaporent le liquide céphalo-rachidien au bain-marie, reprennent par l’eau et l’acide chlorhydrique, détruisent la matière organique par C103K, chassent le chlore par l’ébullition et plongent dans la capsule deux électrodes, dont la négative est constituée par une feuille d’or. Un courant de 8 à 10 mill'ampère dépose, en quelques heures, le mercure sur la feuille d’or.
(3) Viron (1902) a employé pour cette recherche la pile de Smithson, composée d’une lame d’étain et d’une lame d’or. La matière organique est détruite par C103K. On plonge alors la pile dans le liquide. La lame d’or blanchit. Le mercure en est ensuite séparé par distillation. Viron a caractérisé les gouttelettes ainsi obtenues, en les transformant en Hgis rouge.
PHYSIOLOGIE NORMALE
par le dioxydiaminoarséiiobenzol ou GOG, a noté une perméabilité positive une heure après les injections, quand celles-ci étaient intraveineuses (1).
En résumé :
A pari quelques liquides Irès volalils, à lension de vapeur élevée à la lempéralure du corps, el qui, pour celle raison, diffusenl rapidemenl dans l’organisme el le liquide céphalorachidien, la perméabilité aux siibslances non volatiles est
variable.
Certains corps comme les chlorures, l’urée exceptés, les plexus opposent à tous les autres une barrière quasi infranchissable.
Il ne faut en effet pas se laisser leurrer par la sensibilité excessive de l'appareil de Marsch ou par celle de la méthode spectroscopique. Les prétendues perméabilités à l’arsenic, au lithium, au thalium, etc., dont on a parlé n'en sont pas. Le tout est de s’entendre.
Cette imperméabilité méningée est une magnifique démonstration de /'électivité de la filtration des plexus, du discernement avec lequel ils savent s’opposer à la pénétration, dans la cavilé rachidienne, de substances étrangères à la composition du liquide céphalo-rachidien normal, du rôle de défense qu’ils sont appelés à jouer vis-à-vis des éléments nerveux, essentiellement délicats (2).
(1) Ces recherches dues à Ogier ont porté sur 10 liquides (injections intramusculaires et intra-veineuses de 0 gr. 50).
L’arsenic n’était plus décelé après 24 heures.
Les doses trouvées ont varié de 2 à 3 centièmes de milligramme, par échantillon examiné. Soit 2 à 3 milligrammes d’arsenic par litre.
(2) La perméabilité de dedans en dehors est au contraire très grande pour les substances les plus variées : autre mode de défense de la cavité rachidienne. Voyez ; Résorption.
Seconde Sous=divisîon
COÏTAMES PHYSIÜIIES ET COMPOSITIOS CIIIMIQIE
DU
