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Sachez que le... jour de... dans l’année de Notre- Seigneur mil huit cent... moi, C. D, un des juges de paix de Sa Majesté dans et pour le district de... j'ai vu personnellement A. B. (qualité et résidence du délinquant) dans ladite paroisse de... dans le district susdit...….. (mentionnez ici l'offense commise), contrairement à la forme du statut en pareil cas fait et pourvu. C’est pourquoi il est considéré et adjugé par moi, ledit juge de paix, que ledit A. B, soit convaincu, et il est par moi, en conséquence, convaincu de ladite offense sur ma vue personnelle comme susdit, selon la forme du dit statut fait et pourvu en pareil cas: et je condamne le dit A. B. pour ladite offense à (mentionnez la pénalité infligée par le statut en vertu duquel vous procédez).

Donné sous mon seing et sceau les jour et an en premier lieu mentionnés, à... dans le district de... susdit.

E. F, ]J. de P.

Section 3.—Exemples de dénonciations et de mandats.

1. Pour assaut et batterie, art. 265, 864 et 865. La dénonciation (voy. form. C) de A. B. (qualité et résidence) prise sous serment devant moi, soussigné, un des juges de paix de Sa Majesté dans et pour le district de... en la paroisse de... dans le district de... le jour de... en l’année de Notre-Seigneur mil huit cent... lequel déclare :

Qu'en la paroisse de... dans le district de... le... jour de... de l’année mil huit cent... un certain C. D., (le nom du délinquant, sa qualité, sa résidence) s'est porté à de simples voies de fait coutre.…. en le frappant avec ses mains

ment par terre (ox de toute autre manière), Sans aucune provocation de la part du déposant et contre la forme du statut fait et pourvu en pareil cas.

Ledit déposant demande qu'il soit procédé sommairement contre ledit C. D, et à ce qu’il soit traité suivant la loi, et a signé (ou déclaré, efc.).

Prise et assermentée devant ) moi les jour et an et au lieu 5 ) k LIRe JR RUE 7 Signature du dénonciateur.

ci-dessus en -“emier lieu mentionnes. J

E. H, À Juge de paix.