CRUE

une violente crise de douleurs à type de colique hépatique suivie d’une urticaire fébrile, la tumeur se fixe et apparaît désormais en étroite connexion avec le bord inférieur du foie. Durant une année, elle s'accroît lentement, sans occasionner de troubles, quand en mai 1887, survient une nouvelle crise douloureuse, que prolongent cette fois de fréquents accès de vomissements, abondants et verdâtres. Depuis lors, l’état général reste très mauvais.

À l'examen, RieDpeL trouve, descendant jusqu’au voisinage de l’ombilic, une masse que, sur la perception d’un bord tranchant, il identifie à un lobe anormal du foie.

La masse est très douloureuse au palper. En raison de ce caractère et des données de l’anamnèse, RrEDEL pense à la possibilité d’une grosse vésicule calculeuse associée, bien qu’il ne parvienne pas à sentir de tumeur vésiculaire.

L'opération confirme partiellement son hypothèse en montrant sous l’appendice hépatique une vésicule jaunâtre, très tendue, fluctuante, dont l’incision donne issue à 900 cm° de pus. Par contre, il n'existe pas de calculs.

29 LôPez (1), rapporte l'observation d’une religieuse âgée de 41 ans, entrée à l'hôpital Saint-Joseph de Lyon, en décembre 1910, pour un ictère par rétention, avec selles décolorées, cholurie et prurit tenace.

La malade qui souffre de l’estomac depuis plus de 15 ans, a fait au mois de mars précédent, une crise de coliques hépatiques avec ictère prononcé.

À l’examen, on perçoit une languette hépatique dépassant de 2 travers de doigt les fausses côtes. Au-dessous et en dedans d'elle, le point vésiculaire est sensible dans la profondeur, tandis que la vésicule lithiasique donne la sensation d’un petit relief, profond et très dur. L’opération montre une grosse et épaisse languette recouvrant en ma-

(1) Thèse de Lyon. 1918.

jeure partie la vésicule qui est rétractée, recouverte d’adhérences et divisée en deux logettes renfermant de petits calculs. Un volumineux calcul obstrue le cholédoque.

90 Une autre malade de LéPez, âgée de 49 ans et qui avait eu sa première colique hépatique à l'âge de 25 ans, faisait depuis lors, tous les dix mois ou tous les ans, des crises douloureuses accompagnées, dans les mois précédant l'intervention, de vomissement répétés, d’amaigrissement

et d’ictère intermittent.

40 Une femme de 68 ans, relate Casor (1), entre à l'hôpital le 20 avril 1920, pour une crise douloureuse de l’hypochondre droit, accompagnée de vomissements abondants, le tout durant depuis 4 jours. Mais elle présente un long passé de crises analogues survenant d’abord tous les mois ou tous les deux mois, puis chaque semainé, et surtout la nuit. Le premier accident douloureux remonte à 24 ans. Très intense, il s’est accompagné de jaunisse. Depuis lors, la malade se connaît, juste au-dessous du rebord costal droit, une masse molle, de la taille d’une grosse noix et qui grossit transitorrément au Cours des poussées douloureuses.

’'état général est mauvais : langue sèche, gros amaigrissement ; ventre plat, peau sèche et mince ; foie débordant uni et douloureux. Leucocytose ei polynucléose à 80 %. Un examen radiologique pratiqué en février 1920 avait montré une ptose.

Le 27 avril, une cholécystographie révèle, outre une vésicule visible, une ombre à facettes ayant l'apparence d’un calcul. |

‘Le 28 avril, à l'examen : masse de l’hypochondre drait situé juste au-dessous du foie et sans connexion apparente avec lui, dépassant un peu le niveau de l'ombihe, non

(1) Casor. — New-England Journ. of Medicine, juin 1929 ; n° 26. vol. 200, p. 1344-1347. :

D nid

lobulée, assez mobile, réductible en arrière, non douloureuse, Elle suit les mouvements respiratoires et semble peu ‘différente d’un rein augmenté de volume.

À la pyélographie, le rein apparaît bas. On pose le diagnostice pré-opératoire de cholécystite probablement Bthiasique, avec possibilité d’hydropisie vésiculaire et peut-être lobe de Riedel.

L'opération pratiquée le 2 mai, montre qu’il s’agit d'un lobe de Riedel s'étendant jusqu’à l’ombilic. Enfouie dans une ‘masse d'adhérences, on trouve la vésicule (3 em. x 2 em.), à parois très denses et fibreuses. Elle ne contient pas de calculs, le cholédoque non plus.

Le 23 mai, guérison.

D’autres fois, tout se réduit à des douleurs abdominales, à des phénomènes dyspeptiques ou généraux, qui n’évoquent pas directement l’idée de leur

origine.

Chez Mne K..., 49 ans, vue par Rise, le 27 septembre 1887, c’est un syndrome pseudo-occlusif qui attire l'attention (douleurs et vomissements intenses, constipation, ventre ballonné et douloureux).

‘Une autre malade du même auteur, Mme C... 30 ans, ressent de violentes douleurs abdominales peu après un effort et à cette occasion se découvre une tumeur dans le

côté droit du ventre.

La patiente de Terrier et BauDoin présentait des crises douloureuses, des digestions lentes et pénibles qui furent attribuées à un rein mobile.

Dans les cas obscurs, quelques détails peuvent contribuer à créer une impression utile au diagnostic

HA) vo

de la cholécystite associée. Ce sont : un état nauséeux, un teint jaunet, une fébricule, l'horaire surtout nocturne des douleurs, de petites crises de courte durée (2 à 3 jours), l’aggravation de tous les troubles dans la période pré-menstruelle et après l’ingestion de certains aliments.

Ce sont enfin les symptômes d'examen.

La sensibilité vésiculaire est le signe le moins infidèle. Ce que l’on sait des rapports anatomiques de la vésicule avec la déformation du foie explique la variabilité topographique de ce point douloureux. On le recherchera près du sommet du lobe aberrant, le long de son bord interne et surtout dans l’angle gauche qu'il forme avec le bord inférieur du foie (N. FrsssiNcer). À ce niveau, la palpation profonde éveille souvent une vive douleur.

La tumeur vésiculaire. — Il arrive que l’on sente au même endroit, tout près du lobe de Riedel, une tuméfaction plus molle, tendue ou fluctuante, parfois très douloureuse : c’est la vésicule augmentée de volume. On ne parvient pas toujours à la palper. Deux fois sur 6 cas, RIEDEL ne perçoit que la languette hépatique. Il est encore plus rare de percevoir la petite tumeur dure, marronnée, que constitue la vésicule scléro-atrophique.

Autres signes locaux.

19 La masse pseudo-lobaire se montre souvent

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