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avons signalés. Lies parois, fort épaisses, présentent, à l'intérieur, une membrane marbrée d’arborisations vasculaires et remplies d’un liquide blanchâtre, dans lequel le microscope fait voir de nombreux globules de pus, mêlés à des gouttelettes graisseuses. Les parois mêmes de cette poche, examinées au microscope, n’ont offert que des éléments de tissu conjonctif ; la surface interne de cette cavité est tapissée par un épithélium pavimenteux,

Le duodénum, parfaitement sain d’ailleurs, a contracté d’intimes adhérences avec la vésicule; c’est à travers ces adhérences (par un trajet oblique) qu’est établie une communication fistuleuse entre la vésicule et le tube digestif. l’orifice intestinal est parfaitement lisse et arrondi, il s’ouvre au commencement de la seconde portion du duodénum et laisse passer sans difficulté la canule d’un trocart capillaire. L’orifice opposé est plus petit, et semble taillé à l’emporte-pièce.

C’est done par cette voie indirecte que la bile filtrait de temps en temps dans l'intestin, en l’absence du conduit cholédoque oblitéré. Restait à déterminer la position des vestiges de ee conduit. Lies lignes en pas-de-vis, situées auprès de l’orifice de communication de la vésicule avec le kyste voisin, semblaient indiquer que là se trouvait l’origine du canal cystique : la vésicule proprement dite se réduisait donc à la poche qui renfermait le calcul, et Fampoule énorme qui la surmontait, et qui recevait tous les canaux biliaires, n’était que le canal hépatique énormément dilaté.

Quant au canal cholédoque, c’est sans doute le cordon fibreux, ou une ramification du conduit hépatique, qui en représentait le dernier vestige. Effectivement, ce cordon occupait le siège anatomique du canal excréteur de la bile, il offrait une cavité distincte dans une longueur de 2 à 3 milhmètres, et devenait ensuite imperméable. I est fâcheux qu'il n’ait pas été possible d’en suivre le trajet

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jusqu’à l’ampoule de Vater, ce qui aurait jugé la question. Mais on ne saurait douter que la poche accolée à la vésicule biliaire et communiquant avec elle, n’ait été un kyste accidentel formé autour de calculs tombés dans la cavité péritonéale.

Ce fait présenta, entre autres particularités remarquables, une série d'attaques de coliques hépatiques dont chacune était caractérisée par un véritable accès de fièvre intermittente, venant toujours dans l’après-midi. Quelle était la cause de cette intermittence, dans les phénomènes, alors que la lésion des voies biliaires était si profonde, si invétérée et si permanente ?

J’ajoute encore qu’il était impossible de ne pas prendre pour la vésicule distendue par des calculs un lobule 1rrégulier qu’on sentait à travers les parois de l'abdomen. Or, on voit 1c1 l'embarras du chirurgien qui aurait osé porter une main téméraire sur cette prétendue vésicule, en vue d’évacuer les calculs supposés. Je ne fais cette allusion que parce que quelques-uns de ceux qui suivent la visite avaient discuté un moment l’opportunité d’une opération que, pour ma part, j'aurais formellement repoussée.

Depuis Trousssau, l’anomalie ne fait guère parler d’elle jusqu’en 1888. Cependant, si l’on en croit MarcHanD, HELLEer aurait déjà décrit, en 1886,chez les sujets atteints de lithiase biliaire un appendice du foie relevant, selon l’auteur, autant de la tuméfaction du cholécyste que de la striction thoracique. Celle-ci, d’ailleurs, gêne le cours de la bile vers le duodénum, entraîne de la stase biliaire et conditionne ainsi la distension vésiculaire et la formation des calculs, opinion déjà émise par Bozzincer, en 1884.

Toutes ces notions sont rappelées par MarcHAND

(1888-89) qui depuis longtemps les avait fait siennes

et avait du reste observé, en 1880 puis en 1884, un cas de cet appendice coïncidant avec un cancer de la vésicule.

Quoi qu’il .en soit, seul le mémoire de Rieoez (1888) (1) attire l'attention. Il rapporte 10 observations de « prolongement hépatique » lié

— 6 fois à une grosse vésicule (dont 3 calculeuses) ;

— 1 fois à une tumeur maligne de la vésicule ;

— À fois à une pyonéphrose droite ;

— 2 fois, enfin, le prolongement existait sans lésion 1mportante des organes voisins (dans un cas, vésicule à bile noire).

Rriepez admet le rôle de la constriction par le corset, mais pour les 8 premiers cas, il inerimine surtout la traction exercée sur le parenchyme hépatique par une grosse vésicule ou une tumeur inflammatoire ayant contracté des adhérences avec une zone limitée du foie. L'intervention (cholécystotomie ou exérèse de la tumeur) suffit pour faire régresser complètement l’anomalie. Cette dernière n'indique une « tumeur » de la vésicule que lorsque l’abdomen, au-dessous du prolongement, se montre sensible spontanément ou à La pression et qu'il existe des signes manifestement vésicu-

(1) Prenez. — Berliner Klinische Wochenschrift, 1888, n° 29, p.5577- 581 et n° 30, p. 602-607.

laires (coliques hépatiques, vomissements abondants et répétés).

La même année, presque en même temps que Rieoezr, Terrier et Baupoix (1), puis Prcagvin, publient chacun une observation intéressante. Pour la première fois, à notre connaissance, le nom, de lobe flottant entre dans la terminologie. Voici ces 2 observations résumées :

19 Observation de Terrier et Baudoin (2).

Ïl s’agit d’une femme de 52 ans, sans autres antécédents que des digestions pénibles et de la constipation. Elle a présenté depuis peu, à 4 semaines d'intervalle, 2 crises caractérisées par des douleurs abdominales surtout vives dans le côté droit, irradiant vers les lombes et l’épigastre, nécessitant l’alitement et suivies de la constatation d’une tumeur de l'abdomen. Pas de jaunisse ni de coliques hépatiques franches. A l’hôpital, on attribue ces crises à un rein flottant.

Au moment de l’examen : douleurs dans la position assise et surtout quand la malade reste longtemps debout. Ces douleurs s’accompagnent alors de pesanteur dans le bas ventre ; elles sont calmées par le décubitus.

L'examen montre un abdomen souple, non douloureux à droite, sauf si l’on essaye de mobiliser la tumeur. Point

(4) Le mémoire de Rrepez est du 23 juillet 1888 ; il est donc antérieur à l’observation de TErrrEr et Bauporn publiée le 18 août 1888. Nous ne donnons ce détail sans importance, que pour répondre à certaines aflirmations contraires. Les exemples de CRuvEïLHIER et de TroussEau établissent suffisamment que les premiers cas furent décrits en France.

(2) Terrier et BauDnorn. — Progrès Médical, 1888, tome VIII, p: 121-125.

douloureux près de l’ombilic. Tumeur lisse, grosse presque comme deux poings, solide, allongée de haut en bas et de dehors en dedans, descendant jusque dans la fosse iliaque, arrivant à 2 travers de doigt de la ligne blanche, extrèmement mobile en tous sens. On peut la saisir par en bas surtout ; son extrémité supérieure est indistincte, sa matité est uniforme. Examen lombaire négatif. Rien ailleurs.

L'opération pratiquée le 8 mai 1888 (Terrier) montre : un rein en place et normal, un lobe du foie très développé qui descend vers l’ombilie et la fosse iliaque droite ; il est dur, comme sclérosé, mais sans irrégularités à sa surface. La vésicule, distendue, contient un volumineux calcul ; légère péricholécystite près du col vésiculaire. — Choléceystostomie. — La malade sort le 44 juin avec une petite fistule bihaire.

Le 31 juillet : pas de douleurs vives. Au palper attentif, on se rend compte que le rein n’a rien à voir avec la tumeur, Le palper bimanuel sent un rein remontant un peu dans sa loge celluleuse, et ceci, nettement au-dessous du lobule hépatique qu’on a soulevé. Lie foie est gros, sa limite est dans le 6€ espace. Le lobe flottant mesure 26 cm. du xyphoïde à son extrémité inférieure et 17 cm. sur la ligne mamelonnaire ; il est large de 12 cm. à sa partie moyenne et de 18 cm. sur la ligne spino-ombilicale droite.

En résumé : lobe flottant et calcul vésiculaire que le point douloureux para-ombilical aurait dû faire soupçonner. Cliniquement, le rein ne fut nettement senti que lorsqu'on était sûr de la tumeur abdominale.

20 Observation de Pichevin (1).

Une femme de 50 ans entre à l'hôpital pour une affection

(1) Picuevix. — Progrès Médical, 1888, tome VIII, n° 41, p. 255-