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comme pour le palper bimanuel du PT CHaurFarp. Sa main droite, préalablement enduite de savon tiédi, repose bien à plat sur la paroi abdominale antérieure au niveau de la tuméfaction. Elle exerce des mouvements circulaires de massage, de plus en plus profonds, mais très doux et sans perdre le contact avec les téguments. Au bout d’un instant, la main qui masse sent parfaitement la tumeur dont les contours apparaissent de plus en plus nets, comme si la paroi s'était amincie et, en quelque sorte, résorbée sous le massage. Ainsi, on parvient souvent à accrocher un bord interne tranchant qu'auparavant on n’arrivait pas à délimiter. Ce procédé est mis en œuvre avec profit chez les malades pusillanimes, à paroi résistante, ou en cas d’adipose et d’une façon générale toutes les fois que les sensations palpatoires sont peu nettes.

B. — Le LoBe DE RIEDEL COMPLIQUÉ

Nous réunirons sous ce terme, un certain nombre de faits dissemblables dans leur aspect et dans leur signification. On peut dire que le lobe flottant se complique lorsqu'il s'accompagne d’accidents. Ces derniers ressortissent :

—— tantôt à l’existence même du lobe ;

— tantôt à des lésions surajoutées du foie ou des organes voisins.

19 Dans le premier cas, de beaucoup le plus rare,

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on inerimine volontiers pour expliquer les troubles, le poids et les déplacements de la masse pseudolobaire, qui semble d’autant moins bien supportée que son volume et sa mobilité sont plus considérables. Chez 3 malades de PenzocLpr, par exemple, un lobe de constriction extraordinairement mobile occasionnait les douleurs intolérables. Une de ses patientes fut obligée de garder le ht huit semaines de suite.

En «e qui regarde le mécanisme intime de l’intolérance, on en est réduit à des conjectures. Les tiraillements subis par la masse au niveau de sa jonetion avec le foie, entraîneraient de la stase bihaire et sanguine dans le territoire sous-jacent (Lancenguca). La déclivité exagèrerait encore ces mauvaises conditions circulatoires. Le facteur âge (LE- TULLE) joue sans doute un rôle; le lobe flottant n’est guère douloureux avant 40 ou 50 ans. Les poussées de congestion hépatique comme en font les éthyliques, les gros mangeurs, les dyspeptiques, les diabétiques, etc., nous paraissent dignes de remarque. Elles pourraient rendre compte des succès de certaines laparotomies purement exploratrices. Enfin, la compression des organes voisins, en particulier celle de la vésicule, si elle n’entraîne pas toujours des lésions caractérisées, n’en est pas moins susceptible de déterminer des perturbations fonctionnelles. Quoi qu’il en soit, le lobe de Riedel peut être à l’origine de certains troubles.

19 La douleur. Le moins inconstant d’entre eux est la douleur.

C'est tantôt une gêne, une sensation pénible de pesanteur ou de plénitude, revêtant une allure continue, tantôt une véritable douleur, vive, aiguë, déchirante même, éclatant spontanément ou à la suite d’un traumatisme. Elle peut procéder par crises paroxystiques, d’une durée de deux à trois jours (TscmerninG) et se greffer sur un fond d’endolorissement permanent. | |

Son siège d'élection est la région hépatique ou épigastrique. Elle atteint souvent les lombes droites : on l’a signalée dans le flanc, dans la fosse iliaque droite au et voisinage de l’ombibe.

Les irradiations de la douleur, variables suivant sa localisation initiale, se font vers l’épaule ou vers le flanc droits, dans le dos, vers la cuisse droite. La position verticale, la marche, les secousses d’un voyage, les changements de position la réveillent ou en augmentent l'intensité. Le repos au ht, le décubitus, l’atténuent souvent.

Une malade de LancenBucx, présentant il est vrai, un lobe flottant gauche, se trouvait soulagée en se couchant sur le ventre.

20 Les auteurs rapportent encore une multitude de troubles, vraisemblablement réflexes, dont beaucoup paraissent en rapport avec l’état psychique du patient. Dans plusieurs observations, les premiers signes morbides se manifestent peu après la découverte fortuite d’un lobe de Rieper jusque-là muet.

Hhorees

Ces troubles intéressent surtout l'appareil digestif. Ce sont : de l’inappétence, des nausées, des vomissements, des digestions lentes et pénibles, de la constipation et parfois de la diarrhée. Chez d’autres malades, ils consistent en lassitude, asthénie, amaigrissement, accès fébriles inexpliqués (von Hacker), insomnies, ou en palpitations, angoisse, lipothymie, bouffées de chaleur.

Ce peuvent être enfin de petits troubles urinaires : mictions fréquentes, dysurie, incontinence d’urines.

Hucnarp, non sans raison, souligne l’ordinaire pauvreté de la symptomatologie fonctionnelle. Les troubles digestifs font, dans une certaine mesure, exception à la règle. Ils apparaissent pour peu qu’un lobe flottant s’écarte du type le plus simple. De complicité avec la douleur hépatique, ils peuvent prendre le masque d’une dyspepsie vésiculaire en dehors même de toute atteinte du cholécyste. Sans doute, relèvent-ils alors de perturbations fonctionnelles de cet organe.

Les petits signes urinaires, quoique infiniment plus rares méritent de retenir l’attention. Associés à une douleur lombaire, ils orientent l’esprit vers une affection rénale. [ls simulent parfois une crise de rétention pyélique (cas de GEnouvizze, de WILHELMI).

Localement, le lobe flottant compliqué se traduit par les signes que nous avons déjà étudiés. Viennent parfois s’y adjoindre un certain degré de défense musculaire de la paroi, une consistance plus dure

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de la masse, qui se révèle douloureuse au palper et à la mobilisation. Voici, à titre d'exemples, deux observations résumées.

19 Observation de Ritter von Hacker (1).

Anna H.., 36 ans, alors que sa santé antérieure avait été parfaite, se plaint depuis un an :

19 de vomissements et de douleurs gastriques intermittents ;

20 de douleurs lancinantes dans le dos et au niveau du sternum, empêchant tout travail ;

39 d’accès de fièvre intense, accompagnés d’abattement.

49 d’un amaigrissement important,

Il y a 5 mois, elle s’est découvert dans l’hypochondre droit une tumeur grosse comme une pomme et qui aurait un peu grossi depuis. Enfin, depuis peu de temps, elle présente de l’asthénie, des tendances lipothymiques, des tremblements intenses des mains et des pieds, une sensation perpétuelle de faim, vite rassasiée dès le début des repas.

À l'examen : tumeur dure, un peu plus grosse que le poing, légèrement mobile à la respiration, donnant le ballottement rénal et le contact lombaire, de surface inégale et bossuée. On pense avoir affaire à un « cancer du rein, de l'intestin ou des glandes rétro-péritonéales ». L'intervention fait découvrir un lobe flottant, irréguher, bossué, rouge brun, relié au foie par un pédicule large de 3 à 4 travers de doigt et d’aspect calleux. On pratique une hépatopexie partielle ; quatre semaines plus tard, la malade quitte l’hôpital délivrée de tous ses troubles.

(4) Von Hacker. — Wiener Medizinische Wochenscrift, 1886 N° 14-15, p. 488-489 ; 529-534.

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20 Observation de T'scherning {L).

l’auteur opère, en 1886, une femme de 36 ans, qui depuis 5 ans présentait une tumeur abdominale droite, à développement lent et progressif. Cette tumeur avait été le siège de douleurs particulièrement violentes et fréquentes dans les deux premières années : douleurs survenant par accès, de deux à trois Jours, séparés par des accalmies de huit jours ; elles irradiaient dans le dos et dans les flancs et étaient d’une mtensité telle que la malade devait garder le lit.

À l’examen de cette femme petite et mince, TSCHERNING trouve une tumeur étendue de l’épme iliaque antéro-supérieure droite au rebord eostal. Elle remplit la fosse lombaire jusqu’un peu en dedans de la ligne mamelonnarre. Sa matité se continue avec celle du foie dont la limite supérieure est dans le quatrième espace intercostal. Sa surface est lisse, sa consistance solide. Elle est mobile jusqu’à attemdre la ligne médiane. On la refoule aisément en avant au palper de la région lombare. Elle est sensible à la pression.

Le diagnostic hésite entre tumeur d’origine hépatique, lobe droit pédiculé et tumeur rénale. Mais comme Îles troubles paraissent dépendre nettement de la mobihté de la tumeur, Tscmernine décide d'intervenir. Il opère le 9 juillet et tombe sur une tumeur solide, grisâtre, de surface fibroïde. Ce n’est autre qu’un lobe accessoire du foie, relié au lobe droit par un large pédicule. Il fixe eëtte tumeur par deux points de suture à la paroi abdominale latérale ; un tamponnemerit à la Mickuliez est pratiqué dans le but de provoquer des adhérences plus larges. Au mois de février suivant la malade est améliorée, maïs incomplètement. Elle est encore obligée de se reposer quelques heures quand ses douleurs réapparaissent.

(4) Tsomerninc. — Ceniralblatt [für Chirurgie, 1888. N°0 23, p.426-428.

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20 Formes associées. — La plupart du temps, les accidents de quelque importance sont surtout empruntés à une affection concomitante de la vésicule, du foie ou du rein.

La physionomie du lobe flottant reste souvent inchangée. Il importe néanmoins de connaître ces formes associées en raison des erreurs de diagnostic qu’elles risquent de faire commettre.