LIMIT ES

de la cholécystite associée. Ce sont : un état nauséeux, un teint Jaunet, une fébricule, l'horaire surtout nocturne des douleurs, de petites crises de courte durée (2 à 3 jours), l’aggravation de tous les troubles dans la période pré-menstruelle et après l’ingestion de certains aliments. |

Ce sont enfin les symptômes d'examen.

La sensibilité vésiculatre est le signe le moins infidèle. Ce que l’on sait des rapports anatomiques de la vésicule avec la déformation du foie explique la variabilité topographique de ce point douloureux. On le recherchera près du sommet du lobe aberrant, le long de son bord interne et surtout dans l’angle gauche qu’il forme avec le bord inférieur du foie (N. Fressincre). À ce niveau, la palpation profonde éveille souvent une vive douleur.

Là tumeur vésiculaire. — Il arrive que l’on sente au même endroit, tout près du lobe de Riedel, une tuméfaction plus molle, tendue ou fluctuante, parfois très douloureuse : c’est la vésicule augmentée de volume. On ne parvient pas toujours à la palper. Deux fois sur 6 cas, RIEDEL ne perçoit que la languette hépatique. Il est encore plus rare de percevoir la petite tumeur dure, marronnée, que constitue la vésicule scléro-atrophique.

Autres signes locaux.

19 La masse pseudo-lobaire se montre souvent

Rare CE

dure, comme sclérosée (Terrier et Baupoix, L6Pez), douloureuse à la pression, par suite de la propagation au foie du processus inflammatoire parti des voies biliaires.

29 La masse affecterait la forme d’une langue (CHaurrarD, LôPez).

Or, chez Mme C.., (1) Rrepez trouve un lobe grossièrement triangulaire (et non linguiforme, l’auteur y insiste), muni d’un pôle inférieur arrondi ayant fait penser à un rein mobile. Ce lobe n’en recouvrait pas moins une grosse vésicule calculeuse.

Mme Clara K..., (2) relate encore RreDet, présentait un prolongement hépatique arrondi, aucunement sensible au palper (il existait un point cystique), mais associé à une vésicule distendue, contenant deux gros calculs.

Inversement, un lobe à la fois linguiforme et douloureux peut se voir en dehors d’une grave atteinte du cholécyste.

Mme N..., 42 ans, examinée par Rienez, le 28 octobre 1887, se plaint depuis 9 ans de douleurs épigastriques survenues aussitôt après un accouchement normal. Ces douleurs qui irradient en arrière à travers l’hypochondre droit, sont augmentées par les mouvements, par la marche ; elles cessent presque complètement au repos, en décubitus. Elles s’accompagnent depuis 3 ans de fréquents vomisse-

ments aqueux. Jamais d’ictère ni de colique hépatique.

(1) Voir p.131, planche IIT, fig. 4.

(2) Voir planche IIL fig. 6.

ANR

À l'examen, lobe linguiforme, se laissant déplacer vers la ligne médiane ; toute pression à ce niveau, tout mouvement réveille les plus vives douleurs à imradiations dorsales.

L'intervention montre qu'il s’agit bien d’un lobe linguiforme, mais nulle part adhérent, sans trace de réaction inflammatoire. La vésicule blanchâtre, affaissée, ne contient pas de calculs, mais une sérosité épaisse, et de la bile noire.

Amélioration post-opératoire. Reprise ultérieure des accidents et persistance du lobe linguiforme.

Néanmoins, il faut reconnaître que les formes associées à une grave affection de la vésicule ont souvent les caractères que lui ont assignés Rrepez puis le PT Craurrarp et LôPez. Est-ce à dire qu’on doive suivre ces auteurs dans leurs conclusions ? Assurément non.

1° Selon RrepeLz, lorsqu'un malade présente des troubles manifestement vésiculaires (coliques hépatiques, accès de vomissements abondants et répétés), la constatation d’une sensibilité spontanée ou provoquée de l’abdomen sous le lobe accessoire, suffit pour affirmer l’existence d’une « tumeur de la vésicule » et pour indiquer la cholécystotomue.

2° Pour LôPez, la languette est symptomatique de la Lthiase biliaire arrivée à la phase chirurgicale et elle peut servir à reconnaître les cas frustes ou défigurés de cette affection.

Or, la languette s’associe rarement à une tuméfaction de la vésicule (N. FressiNGer) ; elle est loin de coïncider toujours avec la lithiase biliaire. Les

RSS

signes dits « vésiculaires » traduisent aussi bien les lésions importantes (empyème, selérose, calculs) que les perturbations fonctionnelles de l’organe.

Nos conclusions, beaucoup moins catégoriques, seront les suivantes : l’association d’un lobe de Riedel hinguiforme ou non, douloureux ou indolore, avec des signes d'affection vésiculaire, doit faire soupçonner : 10 la lithiase biliaire ; 20 la possibilité d’une grosse vésicule, qui ne seront affirmées que sur d’indiscutables constatations comme la tuméfaction du cholécyste, les images calculeuses à la radiographie, la présence de calculins dans le liquide de tubage duodénal. Cette association ne nous semble pas constituer à elle seule et dans tous les cas, une indication à l'intervention systématique et immédiate du chirurgien.

B. — ForME ASSOCIÉE AU CANCER DES VOIES BILIAIRES

LôPez en connaît 16 cas dont malheuruesement il ne donne pas la relation.

MarcHAND en a observé 2 cas.

Rrepez en publie deux observations que nous résumons ci-après :

19 Une femme de 56 ans (1) se plaint depuis 2 mois uniquement d’anorexie ; aucune douleur.

L'examen révèle une saillie de la région supérieure droite du ventre, déterminée par un gros foie sous lequel on constate une tumeur piriforme, très douloureuse à la

(1) Rrenez. — Berlin. Klin. Wochscrift. 1888, N° 29.