LE REIN MOBILE

Il n’en est pas de même pour les « tumeurs » rénales isolées, peu riches en manifestations fonc-

Mg

tionnelles précises, comme l’hydronéphrose oligosymptomatique ou muette, comme certains cas de

reins polykystiques, ni enfin et surtout pour le rein mobile.

De très nombreux exemples le prouvent.

19 Mme J.., pendant 20 ans de sa vie, fait à peu près régulièrement tous les 2 ou 3 mois des crises douloureuses très violentes du flanc droit, sans ictère ni fièvre, et qui se terminent par une polyurie abondante et subite.

Reverdin, de Genève, la voit en 1897 et lui découvre dans le flanc droit une masse qu’il prend pour un rein flottant. Comme, à chaque crise, cette masse devenait douloureuse, il pense avoir affaire à une hydronéphrose intermittente par coudure urétérale.

En 1905, à la suite d’une crise plus violente, on constate dans le flanc droit, l’existence d’une masse volumineuse présentant le ballottement rénal et le contact lombaire. On fait alors le diagnostic de gros rein droit et l’on opère.

On trouve un petit rein droit, haut situé, sans aucun indice de ptose nr d’'hydronéphrose ; l’aspect scléreux de ce rein détermine le chirurgien à faire une capsulectomie. L'amélioration est considérable : pendant 2 ans, la malade ne présente aucune crise.

Le PT N. FressiNGEr examine la patiente en 1908, à l’occasion d’un accident douloureux analogue ; il constate la présence d’une masse ballottante mais ne donnant pas le contact lombaire. Il porte le diagnostic de lobe de Riedel.

Deux ans plus tard, à la suite d’une crise fébrile et particulièrement douloureuse, survient de l'ictère qui fait rapporter rétrospectivement à la colique hépatique toutes les crises antérieures.

L'opération, pratiquée par le PT Gosser montre qu'il s’agit d’un lobe de Riedel typique, avec cholécystite cal-

culeuse (75 calculs à facettes et un peu de pus). Cholécystectomie ; guérison complète.

Mais les signes physiques du lobe de Riedel persistent, inchangés ; en 1922 la malade meurt à l’âge de 61 ans d’un œdème aigu du poumon.

20 GENouviLze (1) examine une femme présentant « des symptômes absolument analogues à ceux du rein mobile, avec légère rétention rénale.

La malade, à la suite d’une chute, avait présenté, il y a deux ans, des symptômes d’hydronéphrose avec anurie et tout était rentré dans l’ordre à la suite d’une néphrorraphie.

11 a y quelques mois les symptômes de rétention avaient disparu et la malade entrait à l'hôpital avec une tumeur qui présentait la forme d’un rein, le contact lombaire, le ballottement, en somme tous les signes objectifs de la néphroptose.

Les antécédents donnaient à penser que la mobilité avait reparu malgré la néphrorraphie et le cathétérisme de l’uretère semblait confirmer ce diagnostic en révélant une rétention rénale de 300 grammes.

L'intervention montra qu'il s’agissait d’une languette hépatique mobile qui fut fixée par deux échelons de catgut. Quant à la rétention rénale, elle guérit par le cathétérisme de l’uretère. L'opération avait montré que le rein était resté bien fixé ».

«Entre un rein mobile et une languette hépatique ajoute Genouvizee, il est bien difficile d'échapper à une erreur de diagnostic. »

Nombreux sont ceux qui, comme GENOUVILLE,

{) Genouvizze. — Annales des mal. des ‘org. génito-urin., 1898 tome XVI, p. 1281.

commirent l'erreur (cas de Terrier et Braunoix, de Picnevin, de Basrraxezztr, de Roux, de MARTIN, de Lockwoop, plusieurs cas de Rieper, de Gré- NARD...).

Le rein mobile, pourtant, tire de son manque de fixité deux particularités remarquables :

19 Retenu par l’étreinte du palper bi-manuel, il s'échappe tout à coup comme un noyau de cerise pressé entre les doigts et disparaît sous les fausses côtes ;

20 En position horizontale (celle de l’examen), il lui arrive de regagner spontanément la fosse lombaire pour ne redescendre qu’en position assise ou à la suite d’un effort.

Le lobe de Riedel paraît peu susceptible de présenter m1 € l’échappement » mi le caractère de « tumeur fantôme » propres au rein mobile.

L'Association rein mobile-lobe de Riedel est souvent difficile à reconnaître. On y pensera en présence d’une masse pas très volumineuse en avant, donnant en arrière le contact lombaire. Voici un exemple de ce problème que, d’ailleurs, nous ne pûmes résoudre.

Notre confrère et ami, le Dr Grécorre de la Ferté-s /- Jouarre, voit au début du mois de septembre 1934, Mné B... (1), 32 ans, qui depuis deux années souffre après les repas de douleurs épigastriques sans horaire fixe, calmées par des vomissements bilieux et alimentaires.

Le matin à jeun, elle vomit souvent de la bile. Douleurs

{1} Voir p. 91, planche IÏ, figure 4.

et vomissements post-prandiaux procèdent par cerises d’une durée de 2 à 3 jours séparées par des intervalles de calme relatif, durant 8 à 15 jours.

Depuis quelque temps l’appétit a diminué, surtout dans les périodes douloureuses ; la constipation est habituelle et ancienne.

C’est muni de ces renseignements que le Dr GRéGoIRE examine Mme B... Il découvre dans l’hypochondre droit une mässe résistante, assez volumineuse, peu sensible, se continuant apparemment avec le foie et qui, mobile, donne nettement le contact postérieur.

L'examen somatique complet demeure à peu près négatif.

Un chirurgien est consulté ; l’avis de nos deux confrères est qu'il s’agit vraisemblabiement d’une « affaire rénale » d’une ptose ou même d’un rein polykvystique, bien que le rein gauche ne soit pas accessible au palper.

Ün examen radioscopique du tube digestif ne révèle aucune image de lésion organique de l’estomac qui est un peu dévié à gauche. L’angle colique est abaissé, les anses grèles sont refoulées vers la gauche.

Une pyélographie ne montre rien au bassinet n1 aux calices, le rein droit est en bonne position. Lie DT GRÉGorIRE pense alors à une anomalie morphologique du foie et vient, le 25 octobre 1934, demander confirmation de ce diagnostic au Pr N. FiessiNcer qui après avoir examiné la malade a bien voulu nous l’adresser.

Voici confirmés par notre Maître, les résultats de notre examen. La masse de l’hypochondre droit a une consistance rappelant celle du foie normal ; sa surface est lisse et régulière ; sa sensibilité au palper presque nulle. Assez volumineuse, elle atteint par son point le plus déclive le milieu de la ligne joignant l’ombilic au point d’intersection de la ligne mamelonnaire avec le rebord costal droit ; elle a 7 centimètres de hauteur et 14 de largeur. Elle

s’abaisse légèrement à l'inspiration ; sa mobilité transversale est médiocre ; en revanche elle présente, avec la plus grande netteté, le phénomène du ballottement rénal et le contact postérieur. Sa matité franche, continue avec celle du foie, contraste nettement avec la sonorité environnante. Bref, son origine hépatique ne semble guère pouvoir être mise en doute. La paroi abdominale, assez épaisse, rend malaisée l'exploration des bords de la tuméfaction. Toutefois, la sensation que donne le bord interne ne diffère pas de celle fournie par l’arête inférieure du foie ; elle autorise à reconnaître à la masse un bord accrochable ; au contraire, le côté externe demeure indistinct. En remontant vers le rebord costal on en perd vite le contact. Nous reconnaissons là les traits essentiels du lobe de Riedel. Reste à élucider le fait que la « tumeur » donne le contact postérieur, ce qui est assez inhabituel. Le PT N. Fressincer pense à la possibilité d’une ptose rénale associée. Malheureusement, il ne nous est pas possible de savoir si la masse antérieure- et la masse postérieure appartiennent au seul lobe de Riedel ou bien à la fois à celui-ci et au rein ptosé.

Le cliché radiographique montrant un rein droit en bonne place, n’exclut pas l'hypothèse d’une ptose. On sait que certains reins mobiles remontent parfois dans leur loge sans qu’on puisse au cours de l’examen, les faire émigrer vers l'abdomen.

La malade retournant le même jour à la Ferté-s/- Jouarre, nous n’avons pu répéter les explorations.

Le PT N. Fressincer fut plus heureux dans un cas d’une telle coïncidence, observé à la Maison Municipale de Santé, en 1927 :

€ Il s'agissait d’une malade qui, il y a quelques années, avait présenté une hématurie que tout permettait d’attri-

buer à une tuberculose rénale, d’ailleurs guérie spontanément. Elle présentait à la fois un lobe de Riedel des plus net, confirmé par l’insufflation colique et, au-dessous de de lobe flottant, un gros rein droit qui établissait un contact postérieur à la palpation bimanuelle et émergeait au moment des grandes inspirations. La différence de mobilité dans les grandes inspirations nous permit d’affñirmer la coexistence des deux lésions » (1).

Dans les cas où les moyens cliniques s’avèrent impuissants à trancher le litige entre « gros rein » et lobe de Riedel, les examens de complément dont on dispose actuellement (radiographie après insufflation colique, pyélographie, cystoscopie, cathétérisme des uretères, recherche de la valeur fonctionnelle de chaque rein), donnent la certitude. L'intervention exploratrice d’emblée, naguère ultime ressource, ne se justifie plus ‘aujourd’hui. Fait-elle découvrir une tumeur rénale à extirper ? la néphrectomie doit être différée puisque le chirurgien ne connaît pas la valeur du rein opposé. S'agit-il d’un rein mobile ? La néphropexie en dehors d’une rétention pyélique bien caractérisée a de nombreux détracteurs. Le PT LEcÈNE, en particulier, la considérait comme rien moins qu’'indiquée chez

les polyptosiques nerveux et dyspeptiques. Enfin,

(1) Journal des Praticiens, 28 nov. 1927, p. 780-782.

si l’on trouve un lobe de Riedel, la conduite la plus sage semble bien, sauf rarissimes exceptions, consister dans la fermeture immédiate. Dans les trois cas, l'intervention revêt donc un caractère d’utilité pour le moins discutable.

IT. — Erreurs avec une grosse vésieule

19 Les erreurs. — « Il était impossible, dit Trousseau dans son observation princeps, de’ne pas prendre pour la vésicule distendue par des calculs, un lobe irrégulier qu’on sentait à travers les parois de l’abdomen. »

19 GérArD-MarcHanr (1) commet la même erreur :

L... Marie, 37 ans, a fait deux ans auparavant une colique hépatique avec ictère, lequel persiste depuis tandis que, chaque mois, survient une nouvelle crise douloureuse, identique à la première.

Le 28 novembre 1896, la malade, apyrétique et en bon état général, présente un ictère complet et un foie normal. Mais, au niveau de la 10€ côte droite, on sent une tumeur dure, non douloureuse au palper, à contours limités et arrondis en bas et qui semble être la vésicule biliaire distendue. On intervient le 9 décembre et on constate alors que la tumeur supposée vésiculaire est un lobe aberrant se détachant du lobe carré ; la vésicule est normale, mais rapetissée ; le cholédoque renferme 33 calculs.

20 Dans une observation du P' Wazruer (2), 1l s’agit

(1) GÉRarp-MarcnanT. — De la Cholédocotomie. Presse médicale, 1896, ne 46, p. CCXXVII-CCXXX. |

(2) Wazruer. — Bull. Soc. de Chirurg. ‘de Paris, 1903,t. 29, p. 888-890.

d’une femme de 41 ans qui, depuis l’âge de 13 ans, présente tous les 4 ou 5 ans, des crises douloureuses de la région hépatique avec irradiation vers l’épaule droite, crises d’une durée de 3 à 4 jours, accompagnées d’une tuméfaction transitoire de l’hypochondre.

L’examen révèle à ce niveau une vive douleur et, sous le bord inférieur du foie, une volumineuse tumeur qui paraît être la vésicule distendue. Cette impression se confirme quand, 15 jours plus tard, survient une brutale reprise des douleurs, avec vomissements, nausées, défense musculaire.

L'intervention fait pourtant découvrir une vésicule saine et petite, avec, devant un gros rein droit, un volumineux lobe surnuméraire (15 cm. X 8 cm.) implanté par un pédicule à la face inférieure du lobe droit, un peu à droite de la vésicule bilhiaire. On le résèque, guérison rapide ; l'examen de la pièce montre des lésions de dégénérescence

graisseuse.

30 Une malade du PT Hucæarp (1) présentait de temps en temps des épigastralgies, des vomissements une demiheure après les repas, des pituites matinales et, depuis peu, un léger point de côté droit. Ethylisme certain.

À Pexamen de la région vésiculaire, on trouve une tumeur grosse comme un volumineux poing, mais aplatie, à rebord antérieur lisse, continue avec le reste du foie, de consistance normale, nullement douloureuse au palper, très mobile à la respiration. En outre, il existe de la fièvre à 089, un léger amaigrissement, et un épanchement pleural droit.

C'est sur ces données que le P' Hucnanrp fait le diagnostic de grosse vésicule calculeuse.

La malade meurt peu après. A l’autopsie, on trouve

(1) Hucsarn. — Revue générale de Clinique et de Thérapeutique, 1903, p. 646-647.