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qu’il s’agissait d’un lobe flottant sur un foie éthylique. Vésicule normale ; pleurésie séro-fibrineuse droite.
49 Dans le cas d’Auparn et Foucaurr (1), une femme de 59 ans se plaint depuis quelques mois d’une gêne douloureuse au-dessus du rebord costal droit, d’inappétence;, d’amaigrissement, tandis que l'examen révèle une douleur de l’hypochondre droit et une masse arrondie, très douloureuse à la pression, légèrement mobile à la respiration, sans contact lombaire ni ballottement rénal; cette masse n’est pas visible à la radioscopie qui montre un estomac et un cæcum ptosés.
À l'intervention purement exploratrice, lobe de Riedel, vésicule absolument saine.
Deux mois plus tard, tous les troubles ont disparu et la masse, qui persiste, n’est plus du tout sensible au palper.
Reprenons les faits :
Les coliques hépatiques avec ictère, dans l’observation de GéÉraArD-MarcHanT, rendaient l'erreur quasi inévitable.
Les signes fonctionnels parlaient un langage assez clairement vésiculaire dans le cas du PT Wazrner : courtes crises de l’hypochondre droit avec irradiations scapulaires droites.
Dans les deux dernières observations les signes fonctionnels [dyspepsie intermittente (éthylisme ?), fièvre et amaigrissement (épanchement pleural) (Obs. n° 3) ; gêne douloureuse de la région hépa-
(ä) AuDpain et Foucauzr. — Phare Médical, septembre-octobre
tique (Obs. n° 4], pouvaient aussi prêter à erreur.
Associés à une tumeur de siège et de forme vésiculaire, les accidents précités imposent donc le diagnostic de grosse vésicule.
Signes physiques. — En ce qui regarde les signes physiques, on pourrait dire que sans doute la vésicule distendue est différente d’aspect, plus globuleuse plus élastique, non accrochable n1 en bas ni en dedans. Il faudrait ajouter que parfois elle se montre dure et que certains lobes flottants ont un contour arrondi.
Le signe distinctif le plus fidèle semble fourni par la disposition du bord droit de la tumeur. Le PT N. FressiNGER y insiste avec raison. Le bord droit du lobe ne se sent pas en haut, car il « tourne en arrière et s’efface dans l’hypochondre. La grosse vésicule a une ligne verticale extérieure qui permet d'atteindre le rebord inférieur du foie. Il existe donc, dans ce cas, un angle extérieur où pénètrent les doigts, formé par le bord inférieur du foie et la masse vésiculaire » (N. FrEssINGER).
Le diagnostic devient difficile lorsque la vésicule s’entoure de péricholécystite. « Mais le gâteau péritonéal est moins dur, moins lisse, moins précis que le lobe de Riedel » (N. Fressincer).
Le maximum de difficultés est réalisé par l’association lobe de Riedel — grosse vésicule (Observations de Troussgau, de Rieper, de LôPez...)
La confusion est possible dans les deux sens. En
pareille circonstance il faut, nous l’avons vu, essayer de percevoir la vésicule le long du bord interne du lobe, particulièrement dans l'angle gauche, qu’il forme avec le bord inférieur du foie.
En tout cas, des signes vésiculaires manifestes ne signifient pas nécessairement que la tumeur perçue au palper soit une grosse vésicule. Il est donc utile, dirons-nous avec Gourcioup, de bien connaître les caractères du lobe de Riedel pour ne pas le confondre avec une vésicule distendue comme le firent tous les médecins qui examinèrent la malade de TROUSSEAU.
IT. — Erreurs avec les foies irréguliers et les tumeurs hépatiques
Elles sont moins fréquentes, mais souvent bien
difficiles à éviter.
«Une femme de 45 ans, rapporte le PT N. FiessiN@Er (1), pâlit, maigrit rapidement, et se plaint du côté droit. Gros foie dur, à gros lobe gauche et à lobe de Riedel.
Les signes généraux nous font craindre un néoplasme primitif. Un traitement symptomatique fait régresser les signes généraux. La malade va mieux et engraisse.
Après 2 mois nous la revoyons ; son foie est toujours volumineux et dur ; l’attention est attirée par une augmentation de volume de la rate. Le diagnostic de cancer est abandonné pour celui de gros foie irrégulier.
(1) Journal des Praticiens, 28 nov. 1927, p. 780-782.
ED
On pratique une réaction de Bordet-Wassermann qui est négative ; tenté cependant, un traitement spécifique ne donne aucun résultat.
C’est alors que, reprenant toute l’enquête, on découvre une éosinophilie manifeste ; la réaction de Casoni est positive. On fait le diagnostic de kyste hydatique du foie sur un foie de cirrhose que légitime la constatation de la splénomégalie.
Ultérieurement apparaît le frémissement hydatique dans l’épigastre qui apporte, après plus de 10 mois d'évolution profonde, la preuve définitive du kyste hydatique. Ce kyste fut opéré par le DT Paris ; il était très volumineux et siégeait dans le lobe gauche ».
« Une telle histoire, suivie avec attention et méthode prouve qu’il peut être des plus difficile d'affirmer la nature d’une irrégularité de la masse hépatique. » (N. Fiessinger).
En effet :
19 Le kyste hydatique de la face inférieure du foie surtout quand 1l est pédiculé ou séparé de la glande par un sillon et qu'il forme une masse mobile et ballottante, peut, en l’absence de signes d’hydatisme, prêter à confusion avec un lobe de Riedel. C’est généralement l’erreur inverse qui est commise, comme dans un cas de GLÉNARD, dans un autre de GÉrRARD-Manrcaant. Il est à peine nécessaire de rappeler que le lobe de Riedel n’a jamais le contour orbe et régulier, la rénitence, le frémissement du kyste hydatique, qu'il est pourvu d’un bord interne tranchant, d’un côté externe peu distinct et
= FÉP —
que, dans les cas litigieux, les examens de laboratoire (éosinophilie, réactions de Weinberg, de Casoni) peuvént venir trancher le débat.
20 La syphils hépatique scléro-gommeuse (foie ficelé) peut être assez délicate à éliminer dans les cas, rares en vérité, où le lobe de Riedel présente une surface bossuée. Mais ce dernier, « offre à la main qui le palpe, une apparence beaucoup moins « mutilée » que ces foies couturés de vieilles cicatrices syphilitiqués. En outre, il n’est pas, d'habitude, enserré par des adhérencés et fixé contre la paroi abdominale comme le gros foie syphilitique » (Le- TULLE).
Ressemblent bien davantage à un lobe flottant compliqué ; une grossé gomme, cértaines tumeurs syphilitiques du foie, telles que celle opérée par le PT Lecueu, en octobre 1900.
De plus, un lobe flottant peut recéler une gomme (Basrranezzr, Munro). Il peut aussi être atteint d’hépatite syphilitique localisée (Car et Cne- VALLIER). Les signes généraux et fonctionnels anquent souvent d’éloquence. Le traitement antisyphilitique les efface mais laisse persister la tumeur ou ne la fait diminuer que partiellement. En pareille occurence le diagnostic exact est donc suscéptible de rencontrer de grandes difficultés.
30 Le cancer du foie c’est-à-dire plus exactement un gros noyau néoplasique du bord inférieur de l'organe, se signale par sa consistance ligneuse, sa
surface irrégulière ex marronnée, l’atteinte rapide et cachectique de l’état général.
Cependant, il peut arriver, comme le PT N. Fressin- GER l’a noté à plusieurs reprises : «qu’un lobe flottant ignoré ne se manifeste par des signes fonctionnels qu'après son infiltration nodulaire. Le cancer est difficile à dépister si l’on ne sent pas les tuméfactions marronnées, irrégulières ».
40 Les cirrhoses du lobe droit ont pour elles leur dureté, les signes d’hypertension portale, le subictère qui les accompagnent. Mais elles peuvent se constituer au sein d’un lobe flottant (N. Fressin- GER).
50 L’abcès chronique du foie même pourrait être évoqué en présence d’un lobe de Riedel « compliqué » et douloureux.
Restent à éliminer :
60 Les tumeurs « bénignes » (adénome solitaire, angiome, kyste non parasitaire). Quand elles siègent à la face inférieure du foie, elles constituent une masse arrondie, souvent extériorisée (kyste solitaire) et mobile. Elles se distinguent du lobe de Riedel par leur aspect globuleux et par l’absence de bord tranchant.
Enfin, c’est parfois un épisode infectieux accidentel qui pendant quelques jours vient rendre tout diagnostic impossible.
M. B..., 37 ans, relate Fournier (1), présente depuis 4 jours de la fièvre, une toux modérée et des douleurs au niveau des deux bases pulmonaires.
À son entrée à l’hôpital le 22 septembre 1923, la température s'inscrit à 3901, la langue est saburrale, le faciès un peu vultueux. Le ventre légèrement ballonné présente une défense musculaire dans le flanc et l’hypochondre droits. De ce côté, juste au-dessous du rebord costal, on perçoit une masse dure paraissant descendre jusqu’au voisinage de l’ombilic et dont la matité se confond avec celle du foie. La délimitation exacte est difficile à cause de la contracture. [l n’existe dans cette région aucune douleur spontanée ni provoquée. En outre : signes de bronchite bilatérale, congestion de la base droite. FourNIER pense à une affection hépatique aiguë et comme le malade est un ancien paludéen il fait pratiquer un examen de sang qui montre une formule leucocytaire normale aux points de vue quantitatif et qualitatif. Pas d’hématozoaires, la réaction de Weinberg est négative.
Le 24 septembre : défervescence ; le 30, guérison. Le ventre souple et indolore permet un examen plus approfondi. La tumeur apparaît dure, uniforme et se continue avec le foie de chaque côté par un angle arrondi. Elle est régulière, indolore, mobile avec la respiration ; son bord inférieur est tranchant et accrochable ; pas de ballottement rénal ni de contact lombaire. |
La radioscopie, après insufflation colique, confirmant ces données et en l’absence de tout passé hépatique ou vésiculaire l’on conclut avec certitude à un lobe de Riedel. Comme le remarque l’auteur, il était extrêmement difficile de faire le diagnostic exact pendant l'épisode infec-
tieux surajouté ; on pouvait penser à une cholécystite, à
un abcès du foie, à un kyste hydatique suppuré, etc.
. (4) Fournier. — Bull. et Mém. de la Soc. Anat. de Paris, décembre 1923, XCIII, p. 770-772,
Sehmid. 8
EV. — Erreurs avec d’autres tuméfactions abdominales
Nombre de tuméfactions abdominales sont encore à passer en revue :
19 Les péritonites localisées, sous-hépatiques ou appendiculaires, forment un « gâteau péritonéal » de consistance plus molle, parfois pâteuse et dont les « bords n’ont Jamais la netteté, le contour et laccrochage du lobe de Riedel » (N. Fressincer).
L'erreur fut commise cependant par Trèves (1) qui opéra pour pérityphlite et par Mavo-Rogson (2) dont voici l’observation :
Miss W.., 40 ans, a fait en une année plusieurs crises de douleurs intenses dans la région iliaque droite, crises accompagnées. de tuméfaction douloureuse de la région cæcale, Chaque crise est marquée en outre par de la fièvre, des vomissements, de la constipation, du ballonnement abdominal et par tous les signes d’une péritonite localisée ou d’une inflammation de l’appendice.
Antécédents bacillaires importants.
Le 29 septembre 1898, on opère : on trouve, au milieu de nombreuses adhérences et siégeant à la pointe d’un lobe de Riedel, une vésicule calculeuse. Cholécystectomie et hépatectomie. Guérison parfaite maintenue 4 ans plus tard,
29 Les tumeurs de l’antre pylorique sont en général plus médianes. Leur situation dépend d’ailleurs de l’état de vacuité ou de réplétion de estomac, comme
(1) Voir page 136.
(2) Mayo-Rosson. — Diseases of the gall-bladder and bile ducts London 1904, p. 372.
il est aisé de s’en assurer en examinant le malade à Jeun puis après un repas.
La radiologie fournit la certitude.
30 Les tumeurs du côlon droit.
Deux fois, à notre connaissance (cas de Munro déjà cité, cas de CaBor), un lobe de Riedel fut pris pour un cancer du cæcum.
Une femme de 56 ans, rapporte CaBor (1), se plaint depuis 18 mois de crises de plus en plus fréquentes, caractérisées par de la céphalée et des vomissements. Parfois elle ressent des douleurs dans le dos ou dans le côté droit du ventre. Elle maigrit et se sent faible.
L'examen découvre juste en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure droite, une masse franchement molle, sensible, mobile, de 7 centimètres de diamètre. Près de cette masse, mais nettement distinct, se trouve le rein droit.
Le Dr C, À. P. porte le diagnostic de cancer du cæcum dont, ajoute Casor, 1l existe des formes extrêmement latentes.
À l'intervention (3 septembre 1908) : le cæcum normal recouvre le rein droit ptosé et à la place de ce dernier on trouve un lobe hépatique en forme de langue. Néphropexie. Guérison le 7 octobre.
Dans le même ordre d'idées, signalons encore pour être complet d’autres causes d’erreurs :
—— les tumeurs inflammatoires du cæcum;
—— la forme hypertrophique de la tuberculose iléo-cæcale ;
(1) Casor. — Differential Diagnosis, vol. IL, p. 34.
— les tumeurs stercorales de l’angle droit du côlon ; — les spasmes du cæco-ascendant, etc.
4° Dans le cadre des erreurs possibles, mentionnons encore :
a) Les tumeurs de l’épiploon. — La confusion fut commise par Hezuter (1) bien que sa malade eût présenté 6 ans auparavant, une jaunisse accompagnée de coliques et que la tumeur (d’ailleurs extrèmement mobile) s’abaissant à l'inspiration, semblât en rapport avec le foie. Il s’agissait d’un lobe de Riedel linguiforme associé à une grosse vésicule calculeuse.
b) Les kystes du mésentère, paramédians, très mobiles, sonores à la percussion, à contours nets et arrondis.
c) Les kystes du pancréas, rarement dans l’hypochondre droit, très douloureux, s’accompagnant d’un amaigrissement intense et rapide.
d) Les tumeurs de la paroi abdominale, superficielles, mobiles, et se fixant lors de la contraction musculaire.
