TRAITEMENT DU LUPUS LOCALISÉ AU CREUX POPLITÉ

Toutes les méthodes de traitement précédentes sont applicables au lupus du creux poplité. Suivant les variétés de lupus auxquelles le médecin aura affaire, suivant les moyens à sa disposition, suivant même ses inclinations, il pourra s’adresser à l’une ou à l’autre.

Cependant, il en est une qui particulièrement ici nous paraît de beaucoup devoir l’emporter sur les autres.

Nous avons dit que chaque fois qu’elle était possible, l’extirpation devait être la méthode de choix. Or, lorsque le lupus est exactement localisé au creux pophté, l’extirpation est-elle possible ? Sans hésitation à cette question, nous répondrons que oui. |

En effet, le creux poplité n’est pas une région anatomique assez étendue pour que, le lupus enlevé, le chirurgien n'ait pas à sa disposition un moyen de recouvrir la perte de substance.

La méthode de choix est donc l’extirpation, et toute la difficulté consiste à savoir comment on réalisera la réunion.

Examinons les différents procédés qu’on pourrait utiliser en la circonstance. | c

; — 43 — 1° Le rapprochement direct des lèvres de la plaie. — Il sera rarement possible, à cause de l'étendue de la surface à recouvrir. Dans quelques cas de lupus, n’occupant | pas toute l’étendue du creux poplité, on pourra cependant le réaliser.

2° Autoplastie. — Dans la grande majorité des cas, on devra avoir recours à l’autoplastie. Elle comprend plusieurs procédés.

a) Méthode de greffes à pédicules avec ses trois variétés : Méthode hindoue, méthode italienne, méthode française.

… b) Méthode de greffes sans pédicules, avec également ses trois variétés : petites greffes épidermiques de Reverdin, grandes greffes dermo-épidermiques d’Ollier- Thiersch, greffes totales de Le Fort-Wolfe.

= Que pourront nous donner ces différentes méthodes dans l’espèce ? À laquelle aurons-nous recours de préférence pour recouvrir notre surface cruentée ?

a) Méthode hindoue. — On en connaît le principe. El consiste à tailler un lambeau au pourtour de la plaie, mais .à distance et à l’amener par torsion au niveau de la perte de substance. |

En dehors des inconvénients que présente cette méthode d’une facon générale (torsion considérable du pédicule, d’où gangrène possible, ou tout au moins congestion veineuse du lambeau), il faudrait un lambeau trop considérable, difficile à trouver au voisinage du creux poplité.

‘On pourrait, il est vrai, utiliser un procédé dérivé de cette méthode et qu’on appelle méthode à renversement ou par inversion. Ce procédé consisterait à disséquer à la face postérieure de la cuisse un lambeau ayant les dimen-

— A4 — are

sions de la perte de substance, à le rabattre sur elle et en suturer les bords correspondants, la face épithéliale re-

gardant le creux poplité, tandis que la face cruentée re-.

garderait à l’extérieur.

Nous ne pensons pas que ce procédé, décrit dans les ouvrages classiques, comme procédé général d’autoplastie, ait été jamais réalisé pour l’autoplastie du creux poplité. Il ne serait probablement pas d’une pratique très commode, ni surtout d’une réussite facile. :

Ce serait en plus, créer à la face postérieure de la euisse une large perte de substance difficile à recouvrir. Nous ne pensons donc pas .que ce procédé soit appelé à rendre de bien grands services pour l’autoplastie de cette région.

b) Méthode itatienne. — Elle consiste à réparer une perte de substance au moyen d’un lambeau frais et pédiculé, qu’on emprunte à distance, et qu’on laisse adhérer à sa région d’origine jusqu’à ce qu’il adhère solidement sur la perte de substance.

Cette méthode est-elle susceptible de donner quelques résultats ici ? |

Il est certain qu’elle est indiquée, lorsqu'on veut combler rapidement et sûrement une large perte de substance, comme c’est le. cas quand le lupus occupe toute l’étendue du creux poplité.

Où prendrons-nous le lambeau pour cette restauration ? On pourra le prendre sur le membre inférieur du côté opposé.

Avant de procéder à l’opération, quelques précautions seront à prendre : : +

Dessiner à l’avance le futur lambeau, lequel devra avoir

une étendue un peu plus grande (1/4 au moins) que la sutface à recouvrir.

LS Es

AS teens

Déterminer ensuite l’attitude dans laquelle les deux membres devront être placés après l’opération. À ce propos, Monod et Vanverts, dans leur livre de Technique chirurgicale, disent que souvent il ne sera pas inutile d’habituer le malade à supporter cette position plusieurs jours à l’avance.

Préparer l’appareil qui devra, après l’opération, assurer l’immobilité la plus complète, Uri simple bandage roulé sera suffisant. Maïs on ne saurait trop répéter que cette immobilité doit être absolue. De là dépend le suecès de l’opération.

L'opération elle-même comportera la dissection du lamibeau. On le prendra sur la face postéro-interne du mollet du membre du côté opposé et il restera adhérent par son bord le plus externe, Il comprendra la totalité du pannicule adipeux, à peine pourra-t-on se permettre-d’ébarber un petit peu la graisse pour faciliter la suture.

L’hémostase sera faite le plus complètement possible.

On réduira au minimum la plaie d’emprunt en réuni: sant tout ce qu’on peut suturer. F

Enfin, le membre sain sera rapproché du mobs malade, de façon que l’endroit où est emprunté le lambeau corresponde en hauteur au creux poplité à recouvrir ; on suturera les bords du lambeau aux bords de la plaie.

Pansement : immobilisation des deux membres dans cette attitude.

Le lambeau sera sectionné entre le 13° et le 20° jour, et suturé.

Si l’on ects un procédé (méthode à pont), dérivé de la méthode italienne, on pourra prendre le lambeau au niveau du thorax.

Cette méthode à pont diffère de la méthode italienne en ce que le lambeau a deux pédicules. Sous ce lambeau, en

46: — forme de pont, passe le membre portant la plaie à combier.

Malgré la difficulté de la position donnée au membre, elle a été appliquée au traitement des plaies du creux poplité. Monod et Vanverts, se basant sur des observations de Von Hacker, la mentionnent comme ie dans leur livre de technique chirurgicale. $

Les précautions pré-opératoires à prendre seront celles que nous avons indiquées un peu plus haut.

Pour l’opération, on taillera au niveau du thorax un large lambeau transversal à deux pédicules, qu’on dissèquera. Puis, en portant la cuisse en flexion exagérée, on fera passer le membre malade sous ce pont, en s’arrangeant de manière que le creux poplité vienne correspondre à la face cruentée du lambeau. :

Immobilisation comme précédemment. Puis, du 13° au 20° jour, section des pédicules et suture.

La méthode italienne, y compris la méthode à ot. nous paraît devoir être plus applicable que la méthode hindoue. Pourtant, elle offre bien des difficultés, principalement à cause des positions défectueuses données au membre, et que les malades peuvent parfois ne pas tolérer.

En plus de ça, s’il faut recouvrir la totalité au creux poplité, il faut tailler des lambeaux considérables. Toutes ces raisons font qu’elle ne peut, dans le cas qui nous occupe, être la véritable méthode de choix.

c) Méthode française. — Son principe fondamental consiste à utiliser les téguments du voisinage immédiat, en taillant un ou plusieurs lambeaux, mais sans faire subir la moindre torsion au pédicule de ces derniers. Elle repose sur ce fait que ce sont les adhérences profondes qui limitent la mobilité et l’extensibilité de la peau. Celles-ci

co A PRES hbérées, il devient souvent possible de fermer de vastes plaies.

De nombreuses variantes dans cette méthode ont été proposées ; il n’est pas dans notre intention de nous occuper de toutes. Nous ne parlerons, au contraire, que de ce qui pourra être utile pour l’autoplastie du creux poplité. de ;

Comment done, dans ce cas, faudra-t-il procéder ? Com-

me l’a fait M. le professeur agrégé Soubeyran pour l’opération du malade dont nous rapportons l’observation après avoir, par une incision losangique, enlevé le placard lupique, on taillera de chaque côté du triangle supérieur, dont la peau est plus mobilisable que celle du triangle inférieur, un lambeau qu’on dissèquera et, qui, hbéré de ses adhérences profondes, pourra être attiré en bas. C’est le procédé par glissement et traction qui, dans quelques cas avec peau très extensible, pourra permettre la réunion. Du reste, il ne faut pas craindre d’exercer des tractions considérables sur la peau. Nous avons vu bien souvent, dans d’autres régions que celle qui nous occupe, des réunions parfaites se faire, alors même que la peau avait été très tendue. Du reste, s’il arrive que la peau se coupe un peu, ie résultat sera néanmoins toujours appréciable.

Les cas seront cependant rares où ce procédé seul sera suffisant.

On pourra alors le combiner avec un procédé, dit procédé de Celse et sur lequel Doyen, à son tour, a appelé l’attention dans son livre de thérapeutique chirurgicale, Ce sont des Cincisions libératrices » faites de chaque cêté de la perte de substance et qui permettent, dans une région comme le creux poplité, où la peau n’est pas très extensible, de la mobiliser plus facilement. Ces incisions pourront être faites de chaque côté de la surface cruentée, pa-

Ve Re rallèlement à elles et s’étendront aussi haut et aussi bas que le creux poplité lui-même. Ce sont, en somme, des lambeaux à deux pédicules chacun, se déplaçant parallèlement à leur grand axe.

Ce procédé a bien quelques inconvénients, entre autres celui de laisser deux plaies au niveau des incisions libératrices. On peut essayer de les suturer au moins en partie, et si l’on n’y réussit pas, quelques greffes arriveront toujours à les combler, au cas où la cicatrisation par bourgeonnement se ferait avec trop de lenteur.

D'ailleurs, tel qu’il est, ce procédé doit être retenu, car il est ingénieux et peut rendre de grands services dans l’autoplastie de la région.

Lorsque le ereux poplité aura été entièrement mis à nu, la libération des lambeaux, les incisions Hhératrices sur les côtés ne seront encore pas suffisantes. Des greffes suns pédicules pourront alors venir combler la légère perte de substance qui restera à recouvrir.

Done, pour résumer, taille des lambeaux de chaque côté du triangle supérieur, de manière à obtenir par traction le glissement de ces lambeaux, incisions libératrices de chaque côté du creux poplité, et enfin greffes sans pédicules, la combinaison de ces trois moyens nous paraît être la méthode de choix pour l’autoplastie de cette région.

Nous l’avons vue remarquablement réussir chez le mAlade de M. le professeur Soubeyran.

Il nous reste, maintenant, pour terminer, à examiner. quel genre de greffes nous emploirons de préférence. Nous avons dit, en effet, que la méthode d’autoplastie par gref-

fes sans pédicules comportait trois variétés : greffes épidermiques de Reverdin, greffes totales de Le Fort-Wolfe, sreffes dermo-épidermiques d’Ollier-Thierseh.

a) Greffes épidermiques de J. Reverdin.— Elles ne pourront pas être utilisées au moment de l’opération. On sait, en effet, que ces greffes ne doivent pas être appliquées sur une plaie fraiche. Pour y avoir recours, on doit attendre que le travail de cicatrisation soit parvenu à la période de bourgeonnement.

Cadiat a démontré que la greffe épidermique ne prenait que là où il existait déjà de l’épiderme. Il faut done laisser à la plaie le temps d’en produire, c’est-à-dire de bourgeonner. |

Mais si elles ne peuvent servir pour l’autoplastie directe de la région, elles pourront parfois devenir très utiles par la suite, lorsqu'il s’agira de remplacer une partie sphacélée du lambeau ou une greffe d’une autre variété qui n’aura pas pris, Ce qui arrive assez souvent.

C’est pourquoi nous allons quand même en ana la technique opératoire.

Technique opératoire. — Les lambeaux seront pris de préférence à la face externe de la cuisse, préalablement aseptisée.

Avec le pouce et l’index, on tendra la peau. On introduira la pointe d’une lancette à saignée, un peu large parallèlement à la surface, à une très petite profondeur (1/2 millim. environ), de façon à entamer la couche cornée et - même le derme, On poussera la lancette et on la fera ressortir à 3 ou 4 millimètres plus loin. En continuant de pousser, le petit lambeau achève de se couper (Reverdin).

On applique ensuite la lancette chargée de la greffe sur les bourgeons charnus. On fait glisser le lambeau avec la pointe d’une épingle, par exemple ; de manière qu’il soit en rapport avec la surface à recouvrir par sa face profonde. On s’assure que le lambeau n’est pas enroulé ; car

+550 2 il importe pour le succès de l’opération qu’il soit complètement étalé.

Pansement qui, par sa compression, doit assurer l’im: mobilité.

b) Greffes étalée (Le Fort-Wolfe). — Comme son nom

l’indique, ce procédé exige un lambeau unique. I] peut ser-

vir à recouvrir une plaie récente. C’est même dans le cas de plaie chirurgicale qu’il est le plus souvent utilisé.

Le lieu d'emprunt du lambeau sera encore la face externe de la cuisse.

Le lambeau, comme toujours lorsqu'il s’agit d’un lam beau unique, dépassera notablement l’étendue de la surface de la plaie qui reste à recouvrir.

Technique opératoire. — On fera la section de la peau

au bistouri ; pour détacher la face-profonde, on ira plus vite en se servant de ciseaux, |

Le lambeau ne devra pas dépasser le derme. Une fois détaché, ce qui doit être fait rapidement, il sera porté sur la surface à recouvrir, retaillé de façon qu’il s’applique exactement.

On pourra le fixer par deux points de suture ; mais i! est préférable de se fier pour cela à la compression d’un

bon pansement, les sutures nuisant toujours à la vitalité

du lambeau.

Les difficultés qu'offre ce procédé résident surtout dans l'étendue du lambeau qu’on est obligé de tailler, lorsque

la surface à recouvrir est encore assez grande, comme

c’est généralement le cas ici. Ces difficultés sont encore accrues par ce fait qu'il faut le tailler avec rapidité, sans quoi il perd très vite toute vitalité.

Aussi ce procédé, très utile, lorsque les surfaces à recouvrir sont peu étendues, comme c’est le cas pour une

PE e restauration de paupières par exemple, sera ici d’un secours moins grand ; et nous pensons qu'il vaudra mieux avoir recours aux grandes greffes dermo-épidermiques.

c) Grandes greffes dermo-épidermiques d’Ollier- Thiersch. — Ce seront celles qu’on emploiera, en effet, de préférence. Si la technique en est encore plus difficile que celle des greffes de Reverdin, à cause de l’étendue toujours assez grande des lambeaux employés, si la réussite en est moins certaine pour les mêmes raisons, elles sont encore plus commodes à réaliser que les greffes to. tales ; elles peuvent aussi prendre sur une plaie récente, car elles n’ont pas besoin d’une épidermisation préalable (greffes épidermiques), puisqu'elles sont dermo-épidermiques.

Les lambeaux seront pris aussi à la face antéro-externe : de la cuisse du côté malade. On opèrera de la façon suivante :

T'echnique opératoire, — Avec la main gauche embrassant la face postéro-interne de la cuisse, on tendra la peau de la face antéro-externe. Un aide placé au niveau de la racine du membre attirera fortement la peau à lui avec ses deux mains placées à plat. De cette façon, il assurera aussi bien que possible la fixité des parties.

On pourra, si l’on veut, et surtout si on les a à sa disposition, se servir des rateaux de Mac Burney, qu’on fait mordre à chaque extrémité du futur lambeau, et qui perinettent de tendre la peau aussi bien que possible.

Ces instruments ne sont nullement indispensables, et la manœuvre indiquée plus haut est largement suffisante.

La peau une fois bien tendue, on fera mordre sur elle un rasoir large, bien affilé, tenu presque à plat et sem-

blable à celui qu’on emploie en histologie pour les cou: pes, c’est-à-dire plat d’un côté. |

Alors, par un mouvement de va-et-vient de scie, on détachera un lambeau dermo-épidermique, aussi large et aussi-long que possible. : | :

Pendant ce temps, un aide fera par compression, à l’aide de tampons, l’hémostase de la région à recouvrir. I] importe, en effet, pour que la greffe prenne, qu’il n’y ait aucune interposition de caïllot sanguin.

Dès que le lambeau est détaché, il doit être transporté.

directement sur la plaie. Avec une sonde cannelée, on fixera au niveau d’une des extrémités de la plaie, la par-

tie du lambeau qui correspond au tranchant du rasoir, et -

lentement on éloignera celui-ci en sens inverse. Cette lamelle dermo-épidermique d’une grande minceur, ramassée en replis serrés sur le rasoir, au moment du transport, devra s'’étaler peu à peu en une bandelette à sur-

face irrégulière. Si cet étalement ne se produisait pas

d’une façon suffisante, on y procèderait à l’aide d’aiguilles, car il doit être aussi parfait que possible.

Il faudra recommencer cette manœuvre, autant de fois aue cela sera nécessaire pour que la perte de substance restant à couvrir disparaisse & sous une véritable mosaïque de lambeaux ». Ceux-ci doivent & déborder les marges de la plaie, être mutuellement tangents et se recouvrir même par une mince lisière », (Thiersch).

Pansement qu’on renouvellera généralement le huitiè-

me jour. |

Les cicatrices obtenues avec ces greffes seront des cicatrices souples, solides, pour peu que l’état général du malade soit bon.

Delbet et Le Dentu rapportent dans leur livre de Technique chirurgicale, le cas de deux malades brûlés, dont