SAGE

sibles de ces squames. Mais, ce qu’il faut noter, c'est que les raghades sont fréquentes, que lorsqu'on arrache une lamelle, il peut y avoir facile hémorragie.

On a signalé, sur le bord libre des lèvres, une disposition assez curieuse. La lésion était constituée par deux ou trois petites étoiles disséminées sur la lèvre inférieure. Ces petites étoiles étaient composées de vaisseaux rouge vif, tortueux, convergeant à la manière des rayons d’une roue vers un centre minuscule formé par une petite crou-

telle.

On a signalé également des taches vasculaires

formées de vaisseaux rouge vif, tortueux égale ment. De telles taches se faisaient remarquer uniquement par leur coloration. Aucune saillie, aucune dépression à leur niveau.

Nous arrivons maintenant à une forme plus typique que nous retrouverons, avec quelques variantes de détail, non seulement aux lèvres, mais en d’autres points de la muqueuse buccale. Nous prendrons comme exemple de notre description la lésion observée chez un de nos malades.

Dans une de nos observations, un malade at-

teint de lupus érythémateux fixe invétéré de la

face présentait, sur la lèvre inférieure, une petite plaque irrégulièrement triangulaire. Cetie petite plaque, entourée de muqueuse objectivement saine, présentait à étudier un centre et une partie périphérique. Le centre, constitué par une muqueuse violacée, lisse, nettement airophiée, formait une surface déprimée. Le bourrelet était légèrement saïillant, d'une couleur blanc très franc. En regardant de très près, sur le bourrelet venaient se greffer à angle aigu de fines arborisations, qui se perdaient vers la periphérie, très rapidement sur la muqueuse saine,

à la manière des fibres d’un balai (Otto Kren).

Cette plaque était donc très remarquable par l’atrophie de son centre et par l’aspect de son bourrelet. Une telle lésion peut, on le conçoit, avoir de nombreuses variantes comme contours et comme taille; nous la retrouverons sur la muqueuse de la face interne des joues. Nous ne faisons ici que la décrire maintenant, nous réservant au prochain chapitre de l’étudier en détail.

Quelques auteurs, Otto Kren, Marc Murray en particulier, disent que dans certains cas, il

peut y avoir une enflure, quelquefois même une

« éversion » (1) de la lèvre. Nous n’avons chez les trois malades dont nous donnons l’observation, observé aucun phénomène analogue. Nous ne parlons pas évidemment des cas de lupus exanthématique disséminé où un tel œdème peut se voir, théoriquement du moins. Peut-être cet œdème et cette éversion de la lèvre étaient-1ls dûs à des infections secondaires ayant comme portes d’en-

trées les raghades de la muqueuse.

2° Lupus érythémateux de la bouche.

Le type clinique du lupus érythémateux de la bouche et de la langue est fortement modifié par l'absence de follicules pilo-sébacés dans ces regions. La transformation particulière que subissent, avant de desquamer, les cellules buccales, l'absence de couche granuleuse, de-couche cornée et la proportion très réduite des papilles dans une partie de la muqueuse buccale, expliquent

que les caractères de la desquamation soient

(1) Cette éversion des lèvres est d'ailleurs donnée comme fréquente dans le lupus érythémateux des lèvres par Brocq.

beaucoup moins caractéristiques que sur le tégument externe ou même qu'ils manquent complètement. (Lenglet, prat. derm. t. III, p. 400).

Malgré les modifications qu'apportent aux lésions du lupus érythémateux de la bouche de telles différences histo-physiologiques, les manifestations buccales du lupus érythémateux révèlent certains types bien caractéristiques qu’il importe d'étudier en détail. Les variantes sont d’aiileurs très nombreuses, mais 1l est hien rare de ne pas avoir, pour le diagnostic, certains points de repère assez précis, que nous essayerons particulièrement de mettre en lumière.

Le siège est très variable, il peut être partout sur la muqueuse buccale (nous n'avons ex vue dans ce paragraphe que la face interne des joues), près de la commissure des lèvres, au centre de la face interne des joues, sur sa partie postérieure. Dans un cas que nous rapportons plus loin, il borde pour ainsi dire, le rebord édenté de la gencive et s'étend peu sur la muqueuse de la joue, proprement dite. Il peut former une plaque unique ayant des caractères très nets, ou constituer une série de plaques nettement séparées les unes des autres. |

Mais, si le siège est des plus variables, on peut cependant dire que dans beaucoup de cas, comme nous l'avons fait remarquer à propos de la pathogénie, le siège de prédilection est une zône répondant à l’espace interdentaire et aux dents et surtout à la partie postérieure de cette zône. Quelquefois, et il en est ainsi dans l’une de nos observations, la lésion représente une figure vaguement quadrilatère, avec aspect différent dans la partie antérieure et dans la partie postérieure qui répond aux grosses molaires et à la dent de sagesse.

Les lésions peuvent-être systématiques avec accentuation plus nette d’un côté que de l’autre. L’étendue des lésions, enfin, peut être des plus variables. Si l’on peut en observer de minuscules, on peut aussi en observer de très étendues en longueur ou largeur ou dans les deux sens, tout d’un tenant.

Un premier aspect objectif nous est fourni par la plaque nettement atrophique délimitée par un bourrelet saillant. Il convient d'étudier : 1° son centre; 2° le bourrelet, la zône entourant le bourrelet ou le liseré.

1° Le centre est constitué par une muqueuse

déprimée et cette dépression rappelle tout à fait l’atrophie cicatricielle de certaines plaques cutanées. Cette muqueuse peut-être rouge vif, rouge violacé. En regardant de très près sur cette zône rouge ou violacée, on peut voir de fines varicosités tortueuses formant des dessins élégants, étoiles, pelotons, ete. Ces fines varicosités se perdent vers la périphérie ou s’y condensent, s'y serrent les unes contre les autres, comme nous le verrons tout à l’heure, en parlant des bords. Mais, l'aspect du centre atrophique est variable. C’est ainsi qu'on peut y voir un pointillé blanchâtre, constitué par de petits grains miliaires, de 1/4 de "/" environ, très légèrement saillants donnant un peu au toucher la consistance du lichen plan (obs. Meneau). A la place du pointiilé ou avec lui, parcourant irrégulièrement la plaque, on peut observer de fins tractus blanchàtres, de véritables arborisations, qui sont disposés sans ordre, ou, partant du centre, divergent vers la périphérie, se tassant en un ourlet ou un bourrelet suivant les cas.

Dans certains cas, le centre de la plaque n’est plus rouge violacé, il est opalin, grisâtre ou mé-

me d’un blanc très franc ou nacré. Il est, en tout

cas, de coloration à peu près uniforme. A la palpation avec un doigt, le centre de la plaque donne une sensation de dureté très spéciale que l'on peu comparer un peu à celle du lichen plan, comme nous l'avons dit tout à l’heure à propos du pointilé blanchâtre.

2° La zône entourant le centre constitue un liseré ou un bourrelet (1). C’est à peine, dans certains cas, si la zône périphérique forme un relief. C’est, suivant les cas, un liseré rouge formé d'une infinité de petits vaisseaux tassés les uns contre les autres, vaisseaux venant du centre et condensés, ou formé d’une simple rougeur vive dans laquelle 1l est impossible de distinguer nettement un capillaire. D’autres fois, ce liseré est formé par une petite bande minuscule allant du gris bleuâtre au blanc nacré. D’autres fois, il y

a un véritable bourrelet appréciable à l'œil nu

(1) Variantes : Bord: blanc légèrement saillant {Vidal). centre opalin avec quelques points rouges, ourlet rouge légèrement encorcé (Besnier), surface centrale couverte de petites saillies mamelonnées (Capelle), parsemée d'une multitude de granulation (Meneau), la muqueuse au centre de la plaque semblant desquamer (Gallowag).

et au toucher; ce bourrelet plus ou moins abrupt

du côté du centre atrophié, semble au contraire au même niveau du côté de la muqueuse envirou-

nante; 1l est formé souvent de fines arborisations qui se perdent vers la périphérie sur la muqueuse environnante. D’autres fois, sur la ligne centrale du bourrelet, en dedans et en dehors viennent se greffer de fines tentacules nacrées, à la manière des barbes d’une plume. Nous avons observé dans un cas, les faits suivants : bourrelet nacré bordé à sa périphérie d’une zône rouge vif de 1/4 de "/" de large, suivant le contour du bourrelet. On peut encore avoir une zône rouge, une zône nacrée.

Naturellement, on peut observer de nombreuses variantes dans l’atrophie du centre, qui peut à peine exister ou même pas du tout. Le bourrelet lui-même peut être des moins nets, réduit à son minimum. Lorsque la plaque est bien constituée et qu'on la ceint entre les doigts, elle donne une sensation d’induration spéciale : cest le parchemin mouillé classique.

Un deuxième aspect objectif, bien différent de celui que nous venons de décrire, nous est offert

par la lésion que, par opposition, nous pourrions

appeler plaque hypertrophique. Maïs en réalité, il n'y a pas de plaque à proprement parler, car un des caractères de cet aspect objectif c’est l’extrême irrégularité, le peu de limitation de ces formations.

Le fait principal est le mamelonnement de la muqueuse qui est saillante, bosselée. Les bosses, d’inégale hauteur, sont séparées par des sillons plus ou moins anfractueux. La coloration de la muqueuse est variable et nous y retrouvons les teintes décrites plus haut, à propos de la plaque atrophique : couleur violacée, rouge vif, stries blanchâtres, enfin teinte uniforme, opaline ou mieux blanc nacré. |

Chez un de nos malades (obs. IT), sur la face interne de la joue droite, existait une plaque atrophique bordée par un liseré blanc suivi luimême d’un liseré rouge. Sur la joue gauche, on remarquait une lésion grossièrement ovalaire, saillante, tranchant nettement sur la muqueuse environnante qui paraît normale. Cette plaque était remarquablement infiltrée et, prise entre deux doigts, donnait une sensation cartilagineuse et non plus la sensation du parchemin mouillé äu lupus atrophique.

Ces deux aspects objectifs qui fréquemment coïncident sur une même muqueuse semblent être les lésions extrêmes observées. Entre elles, il y a évidemment tous les intermédiaires et l'on peut décrire une troisième forme. C’est la plaque vasculaire,ni atrophique ni hypertrophique ne faisant aucune saillie au-dessus de la muqueuse. La tache peut être réduite au minimum et reproduire la figure que nous avons signalée plus haut : petite étoile vaculaire. De telles plaques représentent-elles une lésion au début ? C’est possible; mais, nous ne pouvons que le supposer à l'heure actuelle.

La lésion peut-être encore constituée d’une facon différente : Il n'existe plus de placards maïs des bandes opalines ou nacrées, rectilignes où festonnées, de coloration opaline ou blanchâtre quelquefois d'aspect absolument leucoplasique. Voici un exemple de telles lésions : « La machoire inférieure ne possède plus que les incisives, les canines et les deux premières molaires. À droite et à gauche, le rebord supérieur du maxillaire, depuis l'angle, est suivi par une bande assez étroite, d’un blanc nacré; de -cette bande

partent de fines arborisations assez longues et

sinueuses, qui vont se perdre sur la muqueuse de la joue. » Un fin tractus blanchâtre, élégant, formant des festons peut constituer toute la lésion, comme dans ce cas où les dents semblaient laisser sur la muqueuse buccale l'empreinte de leur couronne sous la forme d’un filigrane nacré.

Tels sont les divers aspects le plus souvent observés. Sur les plaques atrophiques ou hypertrophiques, quelquefois même sur les taches vasculaires, on remarque fréquemment de véritables ulcérations. C’est ainsi que sur une muqueuse mamelonnée nacrée, on peut voir une perte de substance plus ou moins ovalaire, recouverte d’un enduit jaunâtre. C’est ainsi qu'au centre d’une muqueuse atrophiée, on peut observer une exulcération, semblant dûe à un coup d’ongle, très superficielle. Capelle signale encore la tuméfaction des glandes de la bouche. « Les parties avoisi-. nantes, dit-il, présentent en certains endroits des glandes dilatées et tuméfiées donnant au toucher la sensation de noyaux durs, coniques et saillants. »

Nous n'avons pas observé cette disposition et nous ne la trouvons mentionnée que par Capelle (une seule observation) et dans quelques observa-