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Il faut remonter à Hodgkin en 1832, pour trouver la première description de la lymphadénie généralisée : seule l'hypertrophie des ganglions lymphatiques et de la rate avec cachexie progressive, frappa d’abord l'observation des cliniciens. Puis Bennett et Virchow, en 1845, appelèrent l'attention sur les lésions hématiques : ils donnèrent le nom de leucémie ou leucocythémie à cette altération du sang caractérisée par une multiplication exagérée des globules blancs, pensant que cette hyperleucocytose sanguine était le fait prédominant. On reconnut bientôt que la leucémie n’est qu’un symptôme secondaire, et que les lésions des organes lymphatiques sont la véritable cause de la maladie.

Mais il fut établi plus tard, par de nombreuses observations, qu’il existait des hypertrophies ganglionnaires sans altérations du sang : ce sont ces cas que Trousseau (1856) rangea sous la dénomination d’adénie ou pseudo-leuvémie.

Donc, la lésion du sang est un phénomène secondaire. L'élément dominant de l'affection consiste dans les altérations du tissu adénoïde si largement disséminé dans l’économie. Ainsi les ophtalmologistes en présence d’une tumeur lymphatique palpébrale ou orbitaire, peuvent donc se demander s’il s’agit d’un lymphadénome accompagné de leucémie, ou d’un lymphadénome sans modifications sanguines ou pseudo-leucémique ; s’il s'agit en d'autres termes, d’une tumeur adénoïde du type Virchow, ou du type décrit par Trousseau.

Les premiers lymphadénomes orbito-palpébraux

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ont ainsi été décrits chez des malades atteints de lymphadénie généralisée.

Puis on remarqua dans la suite que ces tumeurs adénoïdes pouvaient apparaître primitivement au niveau de la région orbito-palpébrale et qu’elles se séparaient ainsi des lymphadénomes apparus au cours de la leucémie et des pseudo-leucémies. Dans ce dernier cas, il s’agit alors d’une affection plus localisée présentant nettement les caractères d’une tumeur cancéreuse par son évolution rapide et sa marche envahissante.

Ainsi la question du lymphadénome se précise, et nous voyons maintenant que la tumeur peut apparaître soit primitivement, soit comme localisation d’une lymphadénie généralisée avec ou sans leucémie. Peut-être s'agit-il d’une seule et unique affection, siavec Bard, nous considérons que la leucémie est un cancer du sang ?

On voit donc toute l'importance de ces tumeurs et les problèmes que suscite leur étude étiologique et pathogénique.

Nous n’avons pas l'intention, dans un travail aussi restreint de faire une étude complète du lymphome. Nous envisagerons surtout le cas où celui-ci est uniquement palpébro-conjonctival comme dans l’observation recueillie à la clinique de M.le Professeur Rollet (obs. 1). Il est en effet des lymphomes orbitaires propagés aux paupières, qui ont été l’objet d’assez nombreux travaux et dont nous nous occuperons accessoirement.

Mais avant d'aborder notre étude, nous voulons

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essayer de préciser en quelques lignes la signification de certains termes que nous emploierons souvent. : : |

Le mot de lympho-sarcume prête à confusion, puisqu'il peut servir à désigner le sarcome des ganglions et aussi le lymphadénome ganglionnaire malin.

Le lymphadénome est caractérisé histologiquement par un réticulum et des cellules lymphocytes.

Enfin le lÿmphome, terme que nous avons adopté pour la variété de néoplasie qui nous occupe, présente aussi un réticulum et des lymphocytes ; mais on y trouve, au surplus, des cellules d’allure sarcomateuse, dont la seule présence suffit à justifier cetté distinction.

Etiologie et Pathogénie

Alors que les autres tumeurs des paupières sont relativement assez fréquentes, le lymphome palpébral est une affection rare ; à peine est-il mentionné dans les traités spéciaux.

Au point de vue de l’âge, on constate que la plupart des malades sont d’un âge assez avancé, ce qui ne-doit pas nous surprendre, étant donné le caractère néoplasique de l'affection, c’est le plus souvent de 50 à 70 ans que l’on note l’apparition de la tumeur. Mais nous la voyons apparaître plus tôt lorsque celle-ci s'accompagne de leucémie comme dans les cas signalés par Birck et Chauvel (obs. VI et VIT). E

L’affection atteint plus souvent les hommes que les femmes : ainsi sur neuf observations, nous notons que deux femmes seulement ont été atteintes.

Rien à dire de l’hérédité, dont l'influence paraît nulle ou tout au moins bien vague. Le plus souvent, l'élément héréditaire n’a pas été noté, et :l est impossible d’en dire quoi que ce soit. Car

Pour ce qui est -de la profession, elle ne nous

paraît pas devoir intervenir davantage dans l’étiologie de l’affection.

Les antécédents personnels ne donnent pas de renseignements bien précis. Ce sont quelquefois des individus maladifs, lymphatiques, prédisposés à l’anémie, qui plus tard sont atteints de lymphome des paupières. Mais nous voyons aussi l'affection se déclarer chez des sujets bien portants à l’aspect robuste (obs. IV).

Il ne semble pas que la syphilis ni la tuberculose jouent un rôle important dans l'étiologie del’affection.

Il n’en est pas de même du paludisme que nous notons deux fois (obs. I et VI). Sans vouloir considérer celui-ci comme un facteur étiologique important dans l'apparition de l'affection, il est néanmoins intéressant de signaler sa présence chez des malades atteints de lymphome palpébral. On sait les désordres occasionnés par le paludisme dans le fonctionnement de certains organes hématopoïétiques, et qui peuvent se traduire par leur hypertrophie plus ou moins considérable.

Comment se forment ces tumeurs ? La pathogénie n'en est pas encore élucidée. Deux théories sont en présence, celle qui assimile le lymphome à un néoplasme, l’autre qui prétend en faire une maladie infectieuse. Delbet s’est fait le défenseur de cette dernière et, dans la thèse qu'il soutient, prend pour type la lymphadénie ganglionnaire. Il allègue en sa faveur des arguments qu’il classe en trois groupes : des arguments rationnels, anatomiques, bactériolo-

giques. |

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Parmi les arguments rationnels, il cite des alternatives d'augmentation et de diminution que l'on n’observe pas dans le cas des néoplasmes malins.

Il se demande si on voit un néoplasme malin envahir d’une manière éxclusive, élective un seul système anatomique, comme il arrive dans la lymphadénie.

Il peut se produire des élévations de température qui accompagnent les poussées ganglionnaires.

Enfin, la cachexie terminale ne ressemble en rien à celle du cancer.

Parmi ses autres arguments, il en est un sur lequel il s’appuie pour gagner sa cause : c’est la reproduction expérimentale de la lymphadénie chezle chien par l'inoculation de bacilles trouvés dans la rate de malades atteints de lymphadénome généralisé.

Depuis Delbet, de nombreuses recherches tendent à établir que la lymphadénie est bien une maladie infectieuse ; mais la démonstration est loin d’en être faite. La cause incitatrice de l’hyperplasie ganglionnaire est-elle due à des microbes ou à des protozoaires ? Ici comme pour le cancer (et la leucocythémie est un véritable cancer du sang), on reste dans l'incertitude.

Mais si le lymphome palpébral: n'est parfois qu'une localisation de la lymphadénie, hyperplasie du tissu ganglionnaire, avec augmentation des globules blancs (obs. VI), il peut aussi se rencontrer au cours des pseudo-leucémies (obs. V), où l’on constate des gonflements ganglionnaires dans diverses parties du corps, sans modifications histologiques du tissu

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sanguin. Et même dans le cas qui nous intéresse plus particulièremeut (obs. 1, clinique de M. le P° Rollet) le lymphome palpébral est primitif et n’apparaîit plus comme localisation d’une lymphadénie généralisée. Il s’agit là d’une véritable néoplasie lymphatique à marche envahissante et à caractère essentiellement malin dont la pathogénie est encore obscure, comme celle de toutes les tumeurs cancé-

reuses.

Anatomie pathologique.

Les lymphadénomes commeles lymphomes ou lympho-sarcomes, sont des tumeurs nées aux dépens du tissu adénoïde de His. Normalement, celui-ci est caractérisé par un tissu conjonctif réticulé, dont les mailles sont remplies par des cellules lymphatiques. Ce tissu réticulé est parcouru par des capillaires entourés eux-mêmes par une couche condensée de ce tissu, et c’est de cette couche que partent les fibrilles du réticulum.

Ce tissu pourra s’hyperplasier en gardant ses caractères normaux, et nous aurons à faire à un lymphadénome proprement dit ; ou bien nous constaterons des modifications dans le réticulum, ainsi que dans la forme, le volume et la nature des éléments cellulaires, et nous appellerons lymphome ou lymphosarcome cette variété atypique de néoplasie lymphatique.

Brousse et Girardin ont très judicieusement fait ressortir cette particularité en décrivant les lymphadénomes à type régulier et à type irrégulier. Dans le premier type, on trouve, comme dans les ganglions,

des lymphocytes dans un tissu réticulé. Dans le

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deuxième type, le réticulum prédomine, est plus grossier, ou bien, plus souvent, les modifications portent sur les cellules qui, tantôt sont petites et rondes (lymphadénome à petites cellules, Iyÿmphadénome mou), tantôt grosses et polymorphes (lymphadénome à grosses cellules, Iympho-sarcome, sarcome lymphadénoïde).

Ces tumeurs sont donc constituées de deux éléments : un réticulum plus ou moins délicat, mais dont la présence ést indispensable pour le diagnostic de lymphome ou de lymphadénome; et des cellules qui sont des lymphocytes dans le lymphadénome, alors que dans le lymphome, le type cellulaire est moins absolu, des cellules sarcomateuses voisinant avec des leucocytes de forme et d’aspect divers.

Nous étudierons plus particulièrement les caractères histologiques du lymphome. Mais auparavant, nous croyons utile de rappeler en quelques mots la répartition du tissu adénoïde dans l’organisme.

Comme son rôle de défense est très important, il est répandu dans de nombreux organes et sous les formes les plus diverses, amas isolés des follicules lymphatiques de l'intestin, ou masses compactes des ganglions, des amygdales ou de la rate. Il n’est donc pas étonnant de voir des nodules lymphomateux se développer dans les régions les plus diverses de l'organisme. Le système lymphatique des paupières, bien étudié par Fuchs, comprend deux réseaux distincts : un réseau superficiel ou prétarsien, auquel se rendent les vaisseaux lymphatiques issus du ter-

ritoire situé en avant du tarse, y compris la peau, et un réseau profond ou rétrotarsien auquel aboutit la lÿmphe provenant de la conjonctive et des glandes de Meibomius. Ces deux réseaux sont en outre reliés l’un à l’autre par des canaux anastomotiques qui traversent la tarse d’avant en arrière.

Envisagé au point de vue de ses relations ganglionnaires, l'appareil lymphatique palpébral se divise en un groupe externe qui va aux ganglions parotidiens, tandis que les lymphatiques du groupe interne aboutissent aux ganglions sous-maxillaires.

Ainsi, les paupières sont le siège d’une circulation très active de la lymphe, et il n’est pas étonnant qu'elles puissent donner naissance à des néoplasies d’origine lymphatique.

Il suffit de pratiquer une biopsie, procédé qui, d’ailleurs, tend à s’installer de plus en plus dans la pratique courante, pour se rendre compte des caractères anatomo-histologiques de la néoplasie. Reportons-nous à notre observation I : nous constatons qu'à un faible grossissement, on voit au milieu de travées conjonctives, d'épaisseur variable, qui les limitent, des lobules ovalaires ou arrondis, dont le champ est criblé de petits vaisseaux, les uns embryonnaires, les autres à double paroi.

À un plus fort grossissement, on pourra étudier la formule cellulaire de ces lobules : ils sont constitués surtout par de petites cellules rondes très colorées, dont le protoplasma semble absent, refoulé qu’il est par le développement considérable du noyau; ce

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sont là précisément les caractères des lymphocytes. A côté de ces cellules, on en remarque qui sont plus volumineuses, dont le protoplasma est plus abondant et la forme plus atypique. Enfin, on rencontre des cellules à gros noyau clair avec des nucléoles arrondis et qui rappellent les cellules sarcomateuses.

Ces cellules, dont le groupement forme le lobule de la tumeur, sont soutenues par une trame conjonctive extrêmement ténue et régulière. On peut même voir à l'immersion la subtile figure.du tissu aréolaire prenant attache sur les vaisseaux.

Il s’agit donc bien, en définitive, d’une tumeur à petites cellules lymphocytiformes prédominantes, avec quelques cellules d'aspect sarcomateux, plon+ gées dans un tissu aréolaire très net, permettant de ranger cette tumeur dans la catégorie des lymphomes ou lymphosarcomes. ù

Au point de vue tumoral, il est très difficile de distinguer histologiquement les tumeurs malignes des tumeurs bénignes dans les organes lymphopoïétiques.

Le lymphadénome mème histologiquement bénin, c'est-à-dire constitué par des lymphocytes et des cellules souches contenues dans un réticulum délicat, peut être cliniquement malin, s’il s'accompagne du développement de masses lymphomateuses dans des organes où habituellement on ne rencontre pas de tissu adénoïde. Bard considère les leucémies comme un cancer propre du sang, à cause de ce développement possible.

À plus forte raison, on devra considérer comme

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nettement malin, au point de vue histologique, les cas où les cellules sont du type lymphocytaire, mais où le réticulum est particulièrement grossier. Ce dernier caractère est pratiquement le meilleur pour juger histologiquement de la malignité des tumeurs, s'il n'existe en outre, ni formes anormales, ni cellules à noyaux bourgeonnants ou multinucléés.

Symptomatologie,

Le début de l'affection est insidieux : en effet, dans aucune de nos observations il n’y a de douleurs locales ou irradiées, ni troubles fonctionnels suffisamment caractérisés pour qu’on puisse décrire une période prémonitoire. Faisons cependant une réserve pour les cas où le lymphome des paupières n'est qu'une localisation secondaire d’une lymphadénie généralisée, laquelle se caractérise suffisamment par ses hypertrophies ganglionnaires multiples précédant la localisation palpébrale et sa formule sanguine : l'observation VI en est un exemple typique.

Bref, dans le lymphome primitif des paupières, on note tout au plus au début de l'affection un peu de rougeur de la conjonctive, à laquelle le malade accorde d’ailleurs peu d’attention et qui est en outre peu douloureuse. Elle peut s'accompagner d’un peu de larmoiement et d’un chémosis d’abord léger qui s’accentue peu à peu au bout de quelques mois.

À la période d’état, le malade se présente avec un gonflement considérable des paupières. La paupière

supérieure ou inférieure de l'œil droit ou gauche peut être seule prise pendant un certain temps. Mais le plus souvent, au moment de l’examen, la néoplasie a envahi les quatre paupières, si bien que la fente palpébrale est presque linéaire entre les deux voiles gonflés et durs formés par l'hyperplasie énorme des conjonctives et des paupières des deux yeux. La consistance est élastique et la surface peut être bosselée, mais recouverte d’épiderme normal adhérent au néoplasme. On note cependant, parfois, en certains points, des exulcérations, au milieu d’une peau de teinte rouge bleuâtre, sillonnée de quelques vaisseaux dilatés. Cette bilatéralité ne peut être considérée comme un caractère constant et pathognomonique des tumeurs lymphomateuses des paupières, de même qu'elle n’est pas caractéristique de celles de l'orbite. Il est intéressant de signaler à ce propos que la bilatéralité du Iymphadénome testiculaire à été notée sept fois sur neuf observations par Monod et Terrillon.

Cette néoplasie palpébrale s'accompagne d’adénopathies de localisations diverses. Quand la tumeur est primitive, on note presque constamment des ganglions angulo-maxillaires ou sous-maxillaires souvent unilatéraux. Si elle est secondaire, elle est précédée d’adénopathies sur la généralisation desquelles nous n'insisterons pas, le foie et la rate même pouvant être hyperplasiés. Signalons cependant l’hypertrophie amygdalienne dans le cas signalé par Valude et Morax (observation VIIT), et la tumeur indolore, de consistance élastique et du volume d’une

prune, siégeant sur la voûte palatine (observation IV, de Bronner).

Les douleurs manquent le plus souvent, même si la tumeur atteint un développement considérable. Chez le malade de Chauvel, cependant (observation VII), l'affection s’accompagnait de vives douleurs dans la moitié gauche de la tête. Elles semblent dépendre surtout de l’envahissement des nerfs par la tumeur, plutôt que de lacompression qu’elle exerce sur le globe oculaire, car on n’a jamais trouvé, même dans les lymphadénomes à point de départ orbitaire, un excès de tension intra-oculaire ; elles dépendent aussi des ulcérations dont la paupière peut être le siège et qui accompagnent parfois le lymphome des paupières. (Observation II de Redslob).

En résumé, le lymphome peut se développer sans douleurs notables : il n’y a d'ordinaire qu’une simple sensation de pesanteur et de gêne au milieu des orbites.

Enfin, les troubles de lavision font habituellement défaut et l’œilest sain à l'examen ophtalmoscopique. Cependant, dans les cas où la glande lacrymale est le point de départ du lymphome, on peut avoir un allongement de l’axe antéro-postérieur et un certain degré de myopie par compression de la tumeur siégeant sur les côtés du bulbe vers son équateur. Lorsque le lymphome palpébral est secondaire à un lymphome orbitaire, on peut noter, rarement d’ailleurs, de l’hypermétropie par diminution de l’axe antéro-postérieur du globe, la tumeur le comprimant en arrière.

Les troubles de l’accommodation sont d’une fréquence très variable. Dans la plupart des cas, on note que les pupilles sont normales et réagissent bien. |

L'appareil nerveux sensoriel ne présente rien de particulier, les enveloppes propres de l'œil et en particulier les couches rétiniennes étant presque toujours respectées par la néoplasie. Mais on note très souvent une diminution assez notable de l’acuité

visuelle, due à une compression du nerf optique.

Nous avons jusqu'ici envisagé le lymphome palpébral pur ; s’il s’agit d’une tumeur orbitaire propa-

gée aux paupières, nous voyons apparaître un symptôme important que nous avons réservé, parce qu'il appartient en propre aux néoplasies orbitaires et accessoirement aux néoplasies palpébrales seconda:res : nous voulons parler de l’exophtalmie qu'on - distioguera de l’hydrophtalmie, caractérisée suffi-

samment par l’accroissement de volume de l’œil, la distension de la sclérotique qui s’amincit et devient bleuâtre, la production d’une myopie par allonge- ment de l’axe antéro-postérieur et les violentes douleurs ciliaires. Cet exorbitisme est souvent latéral, le globe oculaire étant, refoulé en bas et en dedans par exemple, quand la tumeur siège au voisinage de la glande lacrymale.

Et, à propos de cette localisation, disons que lorsque la tumeur s’est propagée aux glandes lacrymales et à la conjonctive, on peut noter de l’épiphora et un catarrhe des voies lacrymales assez marqué: le malade a du larmoiement, il mouche du pus et la respi-

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ration nasale est gênée; enfin, il peut accuser les douleurs que nous avons signalées, mais qui sont très inconstantes.

Nous avons parlé jusqu'ici de la période d'état pendant laquelle l’état général est. ordinairement satisfaisant si le lymphome palpébral est un phénomène initial. Mais il existe souvent d’autres manifestations lymphadéniques, si bien qu’à une période avancée de la maladie, on peut difficilement dire s’il s’agit d’une localisation particulière de l'affection, ou si la tumeur palpébrale a précédé la formation des multiples lymphadénomes qu'on retrouve chez le malade. En tout cas, on voit souvent le processus envahir les groupes ganglionnaires du cou, des aisselles, des aines. Et si la leucémie vient compliquer la maladie, l’état général s’altère profondément et aboutit rapidement à la cachexie leucémique dont le tableau clinique est constitué par un amaigrissement rapide accompagné d’asthénie progressive, d’'asthénie avec dyspnée d'effort, de pâleur et de souffles vasculaires en rapport avec les modifications sanguines de la leucémie.

Diagnostic.

En présence d’un malade porteur d'un lymphome des paupières dont le caractère objectif le plus évident est un gonflement considérable, le clinicien éliminera d'emblée les conjonctivites qui s'accompagnent, il est vrai, d’un œdème palpébral souvent important ; mais les signes associés de l’inflammation feront vite éloigner ce diagnostic au profit des tumeurs.

De même /’æœdème des paupières peut être d’origine inflammatoire locale dépendant d’une périostite orbitaire, d’une dacryocystite, d’une tarsite syphilitique ou d’un chalazion ; ou bien il accompagne l’anasarque d’origine cardiaque ou rénal, et un examen complet du malade mettra en évidence la défaillance du cœur ou la rétention chlorurée.

Plus spécieuse est la distinction du lymphome et des tarsites. La tarsite syphilitique est très lente, comtemporaine des gommes de la peau et, dans certains cas, des papules cutanées ; les manifestations inflammatoires sont minimes et peuvent même faire défaut. La tarsite tuberculeuse se présente

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ainsi, d’après une observation de M. le Professeur Rollet : chez un malade qui présente depuis quelque temps un ptosis de plus en plus gênant, on trouve la paupière augmentée de volume dans son ensemble, bien qu’elle conserve sa direction générale et sa forme demi-elliptique. C’est une plaque indurée, profonde, sans adhérence à la peau, ayant la direction générale du tarse et non douloureuse à la pression. En résumé, ptosis ancien et hyperplasie palpébrale en masse, engorgement ganglionnaire génien et sous-maxillaire ; la paupière relevée, on voit sur la conjonctive tarsienne des masses rugueuses, fongueuses, faisant de suite penser à la tuberculose granuleuse.

On pourra ensuite songer, pour faire le diagnostic,

au névrome plexiforme où neurofibrome décrit dans.

la thèse de Lafforgue. C’est une tumeur congénitale — caractère important — assez rare, née aux dépens du nerf lacrymal et qui se caractérise par la triade symptômatique suivante : un ptosis oblique externe, suivant l'expression de M. le Professeur Rollet, la paupière hypertrophiée, tombante, recouvrant à la façon d’un voile le globe oculaire, et parfois la paupière inférieure elle-même, la direction de la fente palpébrale, toujours obMquement dirigée de haut en bas et de dedans en dehors, est pathognomonique ; des lésions osseuses concomittantes, tantôt solution de continuité des os ou pertes de substance, tantôt hyperostoses ; enfin, à la palpation, sensation de cordons singulièrement sinueux,durs,noueux, moniliformes, perçus au sein d’une masse de consis-

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tance emphysémateuse. La tumeur a tendance à s’accroître lentement et à envahir l'orbite. On a constaté dans quelques cas une hydrophthalmie du même côté.

Abordons maintenant l'étude des néoplasmes des glandes lacrymales. Plus particulièrement, le lymphome des glandes lacrymales peut être une cause d'erreur, M. Gendron (Société française d’opthalmologie, 1905) rapporte un beau cas de lymphosarcome primitif de la glande lacrymale orbitaire. Il s'agissait d'un sarcome globo-cellulaire où l’on trouvait en certains points un réticulum conjonctif: ce détail histologique le rapproche, sauf la localisation, du lympho-sarcome ou lymphome qui nous occupe. Ces tumeurs des glandes lacrymales sont latérales et uniquement supéro-externes, produisant une exophtalmie latérale en bas et en dedans, accompagnée de ptosis et de phénomènes de compression oculaire ; quant aux symptômes fonctionnels, ils consistent en douleurs, en troubles de la vision et de la sécrétion lacrymale, les larmes étant diminuées et même supprimées. Les tumeurs provenant du tissu épithélial glandulaire sont d’ailleurs très rares : on a le plus souvent affaire à un néoplasme du tissu conjonctifinterstitiel à forme sarcomateuse.

De même, le Zymphome de l'orbite s'accompagne aussi d’exophtalmie ; il est généralement bilatéral et unilatéral exceptionnellement. Le plus souvent, il s'accompagne d’une série d’autres manifestations lymphadéniques, le processus envahissant les groupes ganglionnaires du cou, des aisselles, des aines,