I. Nélaton. Élément v de pâlit, dur., 1817, t. II, p

pus tuberculeux. Lannelongue (p. 87; fait observer que le pus n’est pas, comme l’eau des expériences, infiltré dans les espaces. La paroi de l’abcès joue un rôle actif, se détruisant par sa face profonde et envahissant de follicules nouveaux les couches cellulaires voisines. Or cet envahissement se fait plus facilement dans le tissu conjonctif, surtout s’il est lâche et abondant. Les aponévroses résistent au contraire, et forment une sorte de barrière à l’abcès.

L’action de la pesanteur est pourtant réelle, et due au poids spécifique des bacilles, un peu supérieur à la densité du liquide collecté. Les microorganismes ont donc une tendance à s’amasser dans les parties les plus déclives de la cavité, d’où, en ces points, une infection plus active, et une inliltration granuleuse plus étendue.

Sur son chemin l’abcès ossifluent, par l’irritation de voisinage qu’il cause, peut amener l'adhérence des membranes séreuses ; il peut envahir les parois des organes creux, les perforer (poumon, trachée, œsophage, intestin, vessie, etc.) et s’ouvrir ainsi dans leur cavité.

Le plus souvent, il arrive jusqu’à la surface cutanée. Le derme envahi par sa face profonde s’amincit, cède, et il se fait une ouverture faisant communiquer la cavité de l’abcès avec l’intérieur. D’autres fois des phénomènes phlegmoneux éclatent au point saillant déterminant l’ouverture.

Anatomie pathologique. — La paroi de 1 abcès est

A1SCÈS 0 S S 1 F L L' E X T S .

donc formée par une membrane dont la surface interne inégale, creusée d’anfractuosités, hérissée de bourgeons, pâles ou rougeâtres, ou de colonnes dues à la saillie des vaisseaux, nerfs ou tendons sousjacents, limite une cavité allongée et irrégulière incomplètement cloisonnée par places. La surface externe est en continuité avec les tissus voisins. Le contenu est un liquide caséeux ou séreux, contenant des membranes flottantes, des exsudats fibrineux (signe distinctif des collections tuberculeuses pour Riedel), parfois des débris (osseux. Au microscope on y trouve des détritus de tissus infiltrés de tubercules et de nombreux bacilles de Koch.

Trajet régional des abcès ossifluenls. Région cervicale. — Les abcès cervicaux peuvent se dévelopoer sur les parties antérieures, latérales, ou postérieure du rachis. Us sont le plus souvent descendants, et s’éloignent plus ou moins de leur point d’origine. Ils peuvent néanmoins rester sessiles.

Le pus provenant des vertèbres cervicales supérieures suit d’abord l’espace rétropharyngien. Il repousse la paroi postérieure du pharynx et y détermine une saillie qui peut être vue ou sentie par la bouche. La déglutition peut être très gênée. Le pus descendant envahit l’espace rétro-œsophagien, repoussant non seulement la paroi postérieure de l’œsophage, mais quelquefois la trachée, d’ou dyspnée. Il peut descendre encore et envahir le médiastiri postérieur ou suivre l’artère thyroïdienne infé-

rieure, gagner les parties latérales du cou et y constituer une tumeur fluctuante que la contraction des muscles superficiels du cou montre située sous ceux-ci.

Quand 1 abcès est latéral, il suit les nerfs cervicaux, arrive dans le creux sus-claviculaire, en arrière du bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien ; il peut passer sous la clavicule avec les vaisseaux sousclaviers, et arriver dans le creux axillaire. Parfois 1 abcès chemine directement en avant, de chaque côté du pharynx : il peut alors remonter, le long de l’aponévrose buccale, vers la joue.

La paroi de ces abcès, quand ils sont ouverts, est généralement épaisse et dure.

Région dorsale. — Les abcès de la région dorsale sont antérieurs ou latéraux. Tout d’abord les petites colloclions restent sessiles sous les organes du médiastin, l’œsophage et l’aorte, ou latéralement, la plèvre (abcès sacculaires). Les abcès antérieurs ou médians, en s’accroissant, amènent rarement l'envahissement tuberculeux des parois de l’aorte ou de l’œsophage. Les abeès latéraux, au contraire, après avoir déterminé des adhérences pleurales, peuvent envahir le poumon, s'ouvrir dans les bronches et déterminer une vomique. Le liquide expectoré contient du pus, quelquefois de la matière caséeuse, et des débris de séquestre (Chénieux, Thèse de Paris, 1873). Dans d’autres cas, l’abcès, augmentant de volume, s’étend latéralement et peut simuler une collection

A UC i:s OSS I KLU 12NTS.

pleurétique enkystée. Assez rarement ces abcès suivent le trajet des nerfs intercostaux. Ils peuvent alors soit perforer, de dedans en dehors, les muscles intercostaux et devenir sous-cutanés, soit aller en avant du thorax former une collection fluctuante qui, au-devant du cœur, peut même sembler pulsatile Lannelongue).

Le pus, provenant des deux vertèbres dorsales supérieures (des trois suivant Lorenz), suit souvent un trajet rétrograde; il remonte dans le tissu cellulaire lâche prévertébral, atteint le tissu rétro-œsophagien cervical, et peut, en suivant le faisceau vasculo-nerveux du membre supérieur, se montrer soit dans la région sous-claviculaire, soit dans le creux axillaire.

Dans les abcès des vertèbres dorsales moyennes ou inférieures le pus suit ordinairement l’atmosphère celluleuse de l’aorte, et traverse le diaphragme par Lorilice aortique. Plus rarement il franchit l'orifice œsophagien, et plus rarement encore les fentes réservées aux nerfs splanchniques et aux veines azygos et semi-azygos. Parvenu dans l'abdomen, le pus suit l’aorte, puis l’artère iliaque primitive, dans la fosse iliaque. Là, en raison de la laxité du tissu cellulaire sous-péritonéal, la collection présente une dilatation assez notable. Le pus peut alors prendre un des trajets suivants :

1° Soit suivre l’artère iliaque interne, arriver dans le petit bassin et s’ouvrir, ou dans le rectum, ou à la marge de l’anus (d’où la possibilité d’un diagnostic

LE MAL nr POTT.

erroné de (istulo anale), ou dans la vessie ou le vagin ;

2° Soit suivre l’artère iliaque externe, passer sous l’arcade de Fallope, et venir faire saillie dans le triangle de Scarpa au-devant de l’artère fémorale dont on ne sent plus les battements (abcès ilio-fémoral) ;

3° Soit suivre le nerf sciatique ou les vaisseaux fessiers à travers la grande échancrure sciatique, et venir apparaître à la partie postérieure de la cuisse (abcès ischio- fémoral);

4° Enfin, plus rarement, le pus s'étend dans le tissu sous-péritonéal de la fosse iliaque, vers la paroi abdominale antérieure (abcès ilio-abdominal). Dans des cas exceptionnels il s’engage dans le canal inguinal, et tombe dans le scrotum (abcès ilio-scrotal).

En général, les abcès de la douzième, et quelquefois de la onzième vertèbre dorsale se comportent comme les abcès de la région lombaire.

Région lombaire. — Les abcès, sessiles au début, peuvent ici encore être divisés en antérieurs et latéraux. Les abcès antérieurs, en s’accroissant, suivent généralement l’aorte et évoluent comme les abcès de la région dorsale. Quelquefois, surtout pour les vertèbres inférieures, l’abcès soulève le surtout antérieur et descend entre ce ligament et le périoste verlébral jusqu’à la face antérieure du sacrum. Il se comporte alors comme les abcès sacrés antérieurs. Les abcès latéraux peuvent passer entre les inser-

A HCI- S O SS IF r. CE. NT S.

:in

lions du muscle psoas, venir envahir l’atmosphère celluleuse périnéphrétiqüe et suivre l’uretère jusque dans la fosse iliaque. On a vu l’uretère déplacé ou comprimé par ces abcès (Boyer). Une hydronéphrose peut même résulter de cette compression (Gaucher '). Lannelongue a vu un abcès s’ouvrir dans l’uretère.

Dans quelques cas, ces abcès dorsaux ou lombaires d’origine font saillie au niveau du triangle de J.-L. Petit.

Le plus souvent, les abcès lombaires, occupant les parties latérales des vertèbres qui sont recouvertes par les insertions du muscle psoas, envahissent de suite le tissu cellulaire séparant les fibres musculaires, les écartent, les refoulent excentriquement, et finissent par convertir la totalité du muscle en une vaste poche remplie de pus. Toujours contenu entre les aponévroses d’enveloppe du psoas, dans la gaine du muscle, il passe sous l’arcade crurale, et arrive jusqu’au petit trochanter. Dans ce trajet, l’abcès conserve les mêmes rapports avec les vaisseaux que le psoas lui-même : il est donc situé audessous d’eux et non pas au-dessus, comme dans le cas d’abcès ilio-fémoral (Tavignot).

L’abcès peut alors devenir sous-cutané, passant ou en dehors des vaisseaux, ou à la partie interne du membre, au niveau du petit trochanter, ou plus en arrière, entre le grand trochanter et l’ischion. On a