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piété par l’apparition hâtive de signes radiculaires et surtout de pseudo-névralgies.

Une contusion du rachis peut reproduire l’ensemble de ces symptômes : mais leur évolution est rapide et la guérison ne se fait guère attendre. Les douleurs peuvent être mises sur le compte de la croissance ou attribuées à un lumbago, un rhumatisme, une névralgie, etc. L’attention devra toujours être porlée sur ce point.

Au cou, on peut croire à un torticolis musculaire rhumatismal, ou a frigore. Mais celui-ci est dû à la contracture de certains muscles, les autres demeurant normaux : seuls les mouvements commandés par ces muscles sont impossibles, et les mouvements passifs en d’autres sens sont possibles et non douloureux. Au contraire dans le torticolis symptomatique d'une affection osseuse, la tête est fixée dans sa position, et tous les mouvements passifs sont impossibles, tout au moins fort difficiles et douloureux. Enfin on pourra retrouver d’autres symptômes du mal de Pott, la sensibilité des vertèbres à la pression sur les apophyses épineuses ou transverses, l’empâtement des parties molles voisines, et la déformation que l’on peut aussi reconnaître par le toucher pharyngien.

Dans la région cervicale, l’affection qui peut être le plus facilement confondue avec le mal de Pott est, d’après Lannelongue, l 'arthrite rhumatismale des petites articulations des vertèbres cervicales. Je crois la

polyarthrite aiguë en effet assez fréquente, mais son début fébrile, les mouvements limités et douloureux mais non impossibles, sa marche par poussées successives permettent de la reconnaître assez facilement, ou du moins de ne la confondre qu’avec un rhumatisme musculaire, ce qui, au point de vue du mal de Poil, n’a guère d'importance. On peut en dire autant des arthrites qui peuvent se montrer à la suite des pyrexies infectieuses, et notamment de la scarlatine.

Le rhumatisme polyarticulaire chronique serait d’un diagnostic beaucoup plus difficile. Je le crois tout au moins très rare chez les enfants, et dans les quelques circonstances où j’ai vu poser ce diagnostic, le mal n’a pas tardé à évoluer en véritable tuberculose vertébrale. M. Lannelongue attribue à cette forme chronique les symptômes suivants : une déformation et une attitude de la région cervicale simulant celle du mal de Pott, une contracture des muscles postérieurs et quelquefois du sterno-cléidomastoïdien, une douleur à la pression sur une zone déterminée du rachis, des douleurs périphériques spontanées dans les régions voisines, l’épaule et quelquefois les membres supérieurs, enfin un léger empâtement du côté des articulations atteintes, le tout sans lièvre. Mais lorsque les articulations occipito-atlo-axoïdiennes sont indemnes, les mouvements de rotation de la tête sont libres, la déviation du cou est plutôt latérale et scoliotique qu’angu-

DIAGNOSTIC

luire et postérieure, l’immobilité est moins absolue que dans le mal de Pott, l’empâtement est moins complet, moins symétrique, l’atrophie musculaire est plus prononcée, et généralement elle est unilatérale, entin l’état reste longtemps stationnaire.

Dans la région dorsale, à cette période initiale, on peut être embarrassé par une simple hyperesthésie de la région rachidienne, rachialgie hystérique, neurasthénique ou neuro-mimétique. Celte sensibilité cutanée ou profonde, spontanée ou s’exagérant à la pression, se rencontre chez des sujets hystériques et présentant d’autres signes reconnaissables d’hystérie, ou chez des neurasthéniques avérés. Le diagnostic est alors assez facile. Mais on peut voir survenir ces douleurs à la suite de traumatismes violents, en même temps que des phénomènes irréguliers de paralysie et d’anesthésie. C’est à cet ensemble symptomatique, assez fréquent après les accidents de chemin de fer, que Russel Raynolds et Gairdner avaient donné le nom de « raihvay-spine ». Charcot 1 a rangé les cas de ce genre parmi les paralysies psychiques d’origine traumatique, et lésa rattachés à l'hystérie fruste ou latente. Elles se distinguent par la distribution irrégulière de la paralysie et de l’anesthésie, et l’absence absolue de dégénérescences musculaires et de troubles trophiques.

I Charcot. Progrès médical , 1885.

En dehors de l'hystérie, on voit souvent chez des lillcttes de dix à quatorze ans des douleurs dorsales, siégeant entre les deux épaules, et que, faute de mieux connaître leur origine, on désigne sous le nom de douleurs de croissance. Leur caractère principal pour Lorenz est d’être apaisées et non exagérées par quelques mouvements, actifs ou passifs.

L 'arthrite déformante du rachis dorsal se rencontre, assez rarement, chez l’adulte. Elle se manifeste par de la raideur, une courbure peu prononcée du rachis, mais sans saillie brusque d'une apophyse. Il y a quelquefois de l’ankylose des côtes, de la gène dans l’expansion thoracique; on peut également constater des phénomènes de névrite, ou plutôt de pseudo-névralgie intercostale.

A la région lombaire, il est facile d’éliminer le lumbago simple ou rhumatismal. La périnéphrite et la péritgphlite s’accompagnent parfois de raideur rachidienne, et peuvent entraîner une psoïtis avec rétraction de la cuisse. Le diagnostic peut être ainsi assez difficile; on l’appuiera sur les signes propres à ces affections, et l’absence de signes concomitants de tuberculose vertébrale. Il suffit de signaler la sacro-coxalgie. La coxalgie peut causer une immobilisation delà colonne lombaire venant s’ajouter à la rétraction de la cuisse et à l’immobilisation de la hanche. Mais les lombes sont ordinairement en lordose, et la contraction musculaire porte surtout sur les adducteurs dans la coxalgie. Dans le mal de

DIAGNOSTIC

Pott, à moins de rétraction du psoas enflammé, si le membre inférieur est immobilisé, il l’est également dans tous les sens(voirp. 100-101).

A la période d’état, quand les signes cardinaux, gibbosité, abcès et symptômes nerveux sont réunis, le diagnostic est assez facile. La prédominance ou l'absence de certains des signes ordinaires du mal de Pott peut le rendre très délicat.

L'existence de la gibbosité, même en l’absence d’autres signes, ne laisse ordinairement place à aucun doute, surtout lorsqu’elle a. ses caractères ordinaires bien tranchés, qu elle est angulaire, postérieure et médiane. Même lorsqu’elle est plus ou moins arrondie, si elle a ses autres caractères, l’hésitation n'est pas possible. On pourrait tout au plus confondre la tuberculose avec une tumeur maligne, sarcome ou cancer des corps vertébraux. Celle-ci est rarement primitive.

Le carcinome est exceptionnel chez les enfants et le sarcome primitif bien rare. La cyphose, que Judson dit n’avoir presque jamais vue, est plus arrondie et moins angulaire que dans le mal de Pott.

La cyphose rachitique est généralement étendue à un long segment ou à la totalité du rachis : son point culminant correspond à la partie moyenne de la colonne; elle disparaît ou diminue par le décubitus horizontal. Elle coïncide presque toujours avec d’autres déformations rachitiques, chapelets costaux,

nouuresdes épiphyses, courbures des diaphysesdes os longs, etc.

Kœniga signalé la production possible d’une gibbosité à angle aigu, consécutive à la syphilis des vertèbres. Il peut se produire en même temps de la paralysie. Les commémoratifs, l’àge des sujets, la coexistence d’autres signes de syphilis, exostoses, éruptions cutanées, etc., le traitement, permettront de faire ce diagnostic, parfois très diflicile.

Lorsque la gibbosité est latérale, elle peut être confondue avec la scoliose; mais dans la scoliose le point culminant de la gibbosité est formé par les angles postérieures des côtes d'un côté; en avant, les angles costaux antérieurs du côté opposé sont proéminents; une des omoplates est placée sur un plan plus élevé et fait une saillie plus marquée; les courbures de compensation sont plus accentuées, l’angle de la taille est plus profond, et la crête iliaque, plus saillante d’un côté. Il n’y a jamais ni abcès ni paralysies, ni troubles trophiques cutanés. Le diagnostic est surtout diflicile lorsque la tuberculose est tout à fait au début, ou qu’elle est arrivée à la période de guérison, et qu’il s’agit de reconnaître un mal de Pott rétrospectif (Lannelongue, Marlier).

Le diagnostic des abcès ossifluents offre deux difficultés : tantôt on reconnaît facilement l’existence d’une collection purulente, et il faut discerner sa nature tuberculeuse et son origine vertébrale. Certains abcès situés en des points peu habituels, ou

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éloignés du rachis, ont une origine difficile à préciser, ceux qui s’ouvrent dans le creux axillaire ou à la marge de l’anus, par exemple. La connaissance exacte des trajets, même exceptionnels, de ces abcès, leur évolution, les caractères de la collection liquide mettront sur la voie du diagnostic et engageront à rechercher avec soin les autres symptômes du mal vertébral. Un abcès chaud peut se montrer en un point où l'on voit d'habitude les abcès ossifluents faire saillie. Sa marche rapide, son évolution permettront de le distinguer. 11 en est de même des abcès liés à l'ostéomyélite vertébrale. Le début très aigu, avec fièvre intense et douleurs vertébrales très vives, ne ressemble guère au mal de Pott. Tantôt, au contraire, il faudra diagnostiquer un abcès situé profondément, parfois même sans connaître l’existence d'un mal de Pott. Au thorax on pourra croire à une médiastinite , ou à un épanchement pleural ; à l’abdomen à une tumeur profonde , au déplacement d’un organe tel que le rein, etc. Dans ces divers cas il faudra penser à la possibilité d’un abcès ossifluent et examiner avec soin les signes concomitants.

11 n’est pas très rare, surtout chez l’adulte, de voir le mal de Pott se manifester presque exclusivement par des signes médullaires ou nerveux. Le diagnostic est parfois très difficile en pareille circonstance. Pour l’établir, il faut tout d’abord distinguer deux cas différents suivant que les signes qualifiés d’eætrinséf/ues et surtout les pseudo-névralgies existent

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f.K MAI. DK l'O'IT.

soûls ou tout au moins prédomincnl, ou suivant que les symptômes principaux sont intrinsèques et dépendent de la compression de la moelle, et plus lard des dégénérescences ascendantes ou descendantes.

Lorsque les signes extrinsèques existent seuls, ce qui est assez fréquent au début el dure parfois assez longtemps, les pseudo-névralgies peuvent être confondues avec les névralgies ordinaires, rhumatismales, traumatiques ou a frigore. On peut ainsi confondre un mal de Pott cervico-dorsal supérieur avec diverses névralgies des plexus cervical ou brachial, un mal de Pott dorsal ou lombaire avec les névralgies du plexus lombaire et du plexus sacré, et notamment avec une névralgie sciatique. Certains caractères permettent de reconnaître les pseudonévralgies ; d’une part, elles sont bilatérales symétriques, ce qui est rare dans les névralgies; d’autre part, on ne trouve pas à la pression les points douloureux caractéristiques de chaque névralgie, par exemple les points apophysaire de Trousseau et perforant antérieur dans la névralgie intercostale, ou les points rélro-lrochantérien , poplité , péronier , malléolaire externe et plantaire dans la sciatique. Enfin, l’hyperesthésie, l’anesthésie douloureuse, les atrophies musculaires, les troubles trophiques cutanés sont plus constants et surtout plus précoces dans les pseudo-névralgies que dans les névralgies vraies.

Quand on a reconnu la pseudo-névralgie il faut

1)| Vf. NO ST IC.

remonter à sa cause. Celle-ci peut être, soit une tumeur intra-rachidienne, soit une lésion clés vertèbres. Plus rarement on a vu une tumeur ayant son siège en dehors du rachis, un anévrysme de l'aorte ou une tumeur hydatique par exemple amener des phénomènes analogues en produisant l'irritation des cordons nerveux après leur sortie du rachis (Charcot).

Comme tumeurs intra-rachidienne s Charcot cite quelques exemples de sarcome du tissu périméningé, de psammome, de kyste hydatique intra-rachidien, etc. Dans ces divers cas, la douleur occupe une région très limitée, un point, une ligne, plutôt qu’une surface; elle est rarement bilatérale.

Les lésions vertébrales autres que la tuberculose et pouvant entraîner des pseudo-névralgies sont la syphilis et le cancer. La pseudo-névralgie par compression est rare dans la syphilis. Ridlon 1 l’a signalée dans sa description du mal de Pott syphilitique. Il dit la douleur plus aiguë que dans la tuberculose et la marche plus rapide. De nouvelles recherches sur ce point seraient nécessaires.

Les pseudo-névralgies liées au cancer des vertèbres ont été étudiées par Charcot 2, Tripier 3, Lépine 4, et

1. Ridlon. Am. Orthop. Assoc. Congrès de Washington, sept. 1891. N. -Y. med. Jour., 1891, II, p. 438, 17 octobre.