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des différentes racines du plexus cervical, les douleurs peuvent, par les branches sus-acromiales et sus-claviculaires, s’étendre jusque sur la partie supérieure du thorax et les épaules.

De l’hyperesthésie diffuse, plus tard de l’anesthésie diffuse, des troubles vaso-moteurs variés, plus rarement des éruptions cutanées peuvent se joindre aux pseudo-névralgies.

Les symptômes musculaires extrinsèques peu appréciables se confondent avec ceux dus à la rigidité réflexe.

Symptômes intrinsèques. — Les symptômes dus à la compression bulbaire prédominent ici sur les symptômes médullaires qui relèvent plutôt du mal cervical. La compression par pachyméningite est superficielle et diffuse. Celle due à une saillie osseuse est plus limitée et plus profonde. Les deux formes peuvent se surajouter et donner lieu à des tableaux séméiologiques très variés, le bulbe étant intéressé, soit comme organe de transmission des excitations motrices ou sensitives, soit comme centre autonome d’innervation.

Une compression portant sur toute l’étendue et la profondeur des pyramides donnera une paraplégie totale des quatre membres à début brusque ou progressif, ou envahissant d’abord un ou les deux membres supérieurs. L’ordre inverse est exceptionnel. Quand la paralysie débute par un membre supérieur (monoplégie brachiale), elle peut gagner le

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membre inférieur du môme côté (hémiplégie). L’hémiplégie se transforme assez vite en paraplégie.

Ces paralysies motrices sont presque toujours Haccides. Rarement on voit des contractures. Parfois la paraplégie flasque s’accompagne de constriction des mâchoires.

Les troubles de la sensibilité sont variables et souvent peu prononcés. Ils peuvent consister, soit en hyperesthésie, fourmillement, brûlures, douleurs fulgurantes, soit en anesthésie portant d’une façon plus ou moins complète sur les différentes sensibilités. Dans le cas de paraplégie totale, on trouve de l’anesthésie incomplète et occupant un territoire souvent moins étendu que celui de la paralysie motrice. Dans le cas de monoplégie ou d’hémiplégie, il peut en être de même. Parfois le côté paralysé est anesthésié, tandis que le côté opposé est hyperesthésié. Parfois enfin, l’anesthésie est croisée et porte sur le côté opposé à la paralysie motrice, qui peut lui-même être ou non hyperesthésié. Ces différences paraissent en rapport avec le siège de la compression, au niveau ou au-dessous de l’entrecroisement des pyramides.

Les réflexes moteurs sont généralement augmentés sur les membres paralysés. A une période avancée de la maladie, quand la paralysie est totale, il y a une rétention d’urine plus ou moins complète, avec miction par regorgement et constipation opiniâtre.

La théorie de Budge relatée plus liauL rend compte de ce fait.

Une compression plus profonde peul mettre en jeu les fonctions du bulbe considéré comme centra autonome d'innervation, et agir sur les noyaux d’origine des nerfs bulbaires. Ces nerfs sont de trois ordres : sensitifs, l’acoustique et la partie sensitive du trijumeau, moteurs , moteur oculaire externe, facial, grand hypoglosse et spinal, enfin mixtes , glosso-pharyngien et pneumogastrique. Le bulbe préside ainsi aux mouvements de la face et du globe oculaire, à la phonation, à la mastication, à la déglutition, à la respiration, à la circulation. Il peut y avoir d’abord des phénomènes d’excitation des nerfs comprimés à leur origine, spasmes de la face, strabisme divergent, bourdonnements d’oreilles, etc. Plus tard, viennent des signes de paralysie, parésie des muscles de la face, strabisme convergent, parésie des muscles masticateurs, du voile du palais, de la langue, du pharynx; de là des troubles de la mastication, de la phonation et de la déglutition (sans abcès rétro-pharyngien). En même temps peuvent exister des troubles cérébraux, vertiges, céphalée, ou même crises épileptiformes.

Plus tard, le pneumogastrique étant intéressé, on pourra constater de la dyspnée, sans lésion pulmonaire, ni paralysie du diaphragme et du ralentissement du pouls. D’ailleurs, ces symptômes bulbaires proprement dits sont rares.

MAL SOUS-OCCIPITAL. — DIAGNOSTIC. I'i3

La compression brusque détermine la mort subito ou précédée do quelques-uns des symptômes que nous venons d’énumérer.

Le diagnostic est parfois fort difficile. En l’absence de symptômes nerveux, et lorsque les signes ostéoarticulaires existent seuls, il faut discerner le mal sous-occipital des divers torticolis musculaires. Le torticolis peut être congénital; la face est alors asymétrique, les yeux sont obliques, etc. Le torticolis acquis peut être dû à une adénite sous-sterno-mastoïdienne, ou être d 'origine rhumatismale. Dans ce dernier cas, le début a été plus ou moins brusque et souvent dû à un refroidissement. La chaleur diminue la douleur qui ne présente pas d’exacerbation nocturne. Certains mouvements, très douloureux, quand ils sont actifs, peuvent être imprimés passivement sans douleur. Enfin, il n’y a aucun signe d’abcès ou de déplacement osseux, ni de pseudo-névralgie.

Les arthrites occipito-atlo-axoïdiennes aiguës, rhumatismales ou consécutives à une pyrexie infectieuse se distinguent par leur début aigu, fébrile, et l’absence de tout signe particulier au mal sous-occipital.

L 'arthrite déformante sous-occipitale est assez fréquente d’après Lannelongue. Les mouvements, qui s’accompagnent de craquements rudes, sont limités, mais non abolis ni douloureux. La nuque est gonflée mais non empâtée. L’état général est bon et la marche très lente.

LE MAL DE l'OTT.

Lorsque les phénomènes nerveux prédominent, on peut penser à une méningite syphilitique de la hase. Les phénomènes bulbaires s’accompagnent de céphalée atroce, surtout la nuit, et de troubles des sens et de la mémoire. L’efficacité du traitement spécifique lèverait tous les doutes.

Nous avons déjà parlé de la pachym^ningite cervicale hypertrophique. La paralysie labio-glosso-laryngee , la paralysie bulbaire progressive, e te., ne peuvent guère donner lieu à une confusion.

Le pronostic du mal sous-occipital est grave. Un traitement précoce peut, il est vrai, amener la guérison, mais le plus souvent la marche de l’affection est continue et aboutit à la mort. La durée moyenne, d’après Lannelongue, ne dépasserait pas cinq à sept mois. Dès que les lésions ostéo-articulaires sont un peu avancées on ne peut guère compter sur la réparation. La mort survient, soit par ouverture de l’abcès dans les voies respiratoires, par asphyxie, ou dans les voies digestives, infection rapide, soit par compression brusque du bulbe, soit par extension des altérations aux centres nerveux.