Walters. P/iilad. med. surg. Reporter. 1894, 24 février

immédiat a été satisfaisant. Dans les trois cas les plus anciens qui seuls permettent d’étudier les résultats éloignés, il y a eu une guérison complète, une guérison incomplète (la paraplégie n’ayant pas récidivé, mais la marche n’ayant pas repris son assurance normale) et un cas dans lequel l’état croissant de cachexie a empêché la marche, sans que la paraplégie ait reparu.

Région lombaire. — L’opération de Trêves, la plus ancienne et la plus simple des interventions prérachidiennes, permet d'atteindre le corps de toutes les vertèbres lombaires, et même celui de la 12e dorsale en décollant l’insertion du psoas, et en évitant les parties latérales où on risquerait de blesser le cul-de-sac pleural. La technique très détaillée de Trêves a été sur certains points complétée par Chipault.

1° Inciser la peau verticalement, à quelques millimètres en dedans du bord externe de la masse sacrolombaire, sur une longueur de 8 à 10 centimètres. Couper de même le fascia superficialis et l’aponévrose épaisse qui recouvre le muscle. Celui-ci se rétracte légèrement: on le récline en dedans avec des écarteurs.

2° Chercher à travers le feuillet aponévrotique antérieur, auquel le muscle n’adhère pas, le sommet des apophyses transverses, et, le plus près possible de ces apophyses, inciser prudemment ce feuillet et le muscle carré des lombes sous-jacent. Au-

T RAI T i: M i: N T.

dessous d’une1 mince couche cellulaire apparaît le psoas: d’une apophyse, on détache avec précaution quelques libres tendineuses de ce muscle. Le doigt introduit par ce point atteint sans danger la face antérieure du corps vertébral. 11 faut faire attention aux vaisseaux lombaires, qu’on a grande chance d’éviter en incisant le carré au ras de l’apophyse transverse. Le doigt, décollant le psoas de haut en bas, peut avec une seule incision contourner et explorer tout le corps vertébral. En opérant ainsi, on est sur de ne pas léser le péritoine.

Après ablation des séquestres, curettage des lésions superficielles ou du foyer, cautérisation au chlorure de zinc, Chipault conseille de placer un drain, et de tenter la réunion par première intention.

En résumé, seule, la région lombaire a donné lieu à d’assez nombreuses interventions. Les succès sont loin d'être constants et complets. Dans la région dorsale, il faut mettre à part la série très heureuse de Ménard. Pour la région cervicale, les dangers opératoires sont plus grands, et il est rare qu’on puisse faire une opération complète. On peut conclure avec Chipault que jusqu’ici l’appréciation des méthodes chirurgicales varie pour chaque fait en particulier, et que le seul principe général sur lequel on pourrait s’appuyer devrait être ainsi formulé: « L’opération sera bonne lorsqu’on pourra la faire complète. »

Région narrée. — Le traitement chirurgical des

lésions antérieures du sacrum est difficile et donne des résultats peu encourageants. On ne peut guère l’entreprendre que lorsqu’on voit ouverts au dehors des trajets flstuleux, péri-anaux, ou sus-iliaques ou fessiers, souvent multiples, longs et irréguliers. La lésion osseuse est d’ordinaire très étendue. Dans le cas de fistule sus-iliaque, on peut inciser le long de la crête iliaque, ou, comme Scheffer, parallèlement aux épines lombaires, et aller à la recherche de la lésion. Si la lésion est inférieure, on pourrait tenter de l’atteindre par une opération analogue à celle de Kraske, après résection du coccyx. Ollier a tenté cette intervention dont il ne faut pas se dissimuler la difficulté et la gravité.

B. Tuberculose vertébrale 'postérieure. — Ici, le traitement chirurgical est seul indiqué et peut donner les meilleurs résultats. Aussitôt qu’il sera possible de diagnostiquer la lésion, et à plus forte raison s’il existe un abcès, on interviendra. L’ouverture large permettra d’extirper les parois tuberculeuses, d’autant plus facilement que ces abcès sont généralement assez peu volumineux. On arrivera ainsi sur la lésion osseuse. S’il s’agit d’une apophyse épineuse, on la réséquera à sa base. Si la carie a envahi les lames, on les ruginera, ou même on pourra, à l’exemple de Démons, les réséquer. La lamneclomie peut aussi être nécessaire, si les fongosités se sont étendues entre les lames et ont provoqué unepachy-

méningite postérieure. Dans ces deux derniers cas, l’intervention est difficilement complète, et la récidive est à craindre.

De même si la lésion est limitée à une ou plusieurs apophyses transverses, on peut les réséquer. Mais ces lésions sont rarement limitées et s’étendent le plus souvent aux corps, rentrant ainsi dans la catégorie des tuberculoses antérieures.

Si l’abcès est ouvert et adonné lieu à une listule, souvent accompagnée de décollements plus ou moins étendus, on devra inciser largement, ouvrir les décollements, extirper les fongosités à la curette et chercher la lésion osseuse. Selon les cas on tentera la réunion par première intention, ou un traitement modificateur à ciel ouvert.

Le traitement des lésions sacrées postérieures n'olfre rien de particulier.