Le malade et le médecin

Les médecins et la médeçim ju§és par les littérateurs et Us auteurs drama^ tiqussr

La médecine et les médecins ont été de tons te»p§ nn des thèmes favoris des littérateurs et des auteups drnmatiqueSj peut être parce qu’ils y. entrevoyaient un certmn mystère. Et, depuis les farces de Molière Jusqu'à des oeuvres récentes, telles que « Lu Nonvelle Idole et « Fécondité », pour ne perler que de celles qui ont le plus juste’ ment excité îa curiosité du Grand puhho, les médecins n’ont guère à se louer du rôle qui leur a été attribué.

Nous ne pouvons hlawer Molière, car la médecine existait à peine à son époque, et même nous lui savons gré de faire vivre éternellement les naïvetés exquises de la pratique médicale encore si primitive de son siècle, Mais nous pouYons bien relever

l’ignorance et les erreurs des auteurs dramatiques et des romanciers modernes, lorsqu’ils se sont occupés des médecins et de l’art de la médecine.

C’est ainsi que, par exemple, dans « La Nouvelle Idole » l’auteur échafaude Faction de son drame sur une fausse interprétation du mot « inoculer ». Inoculer le cancer, c’est-à-dire donner le cancer à un être humain encore indemne serait une aberration que ne saurait excuser l’amour de la science, un crime de droit commun passible des tribunaux.

L’auteur présente comme un apôtre de la science, presque un héros, un médecin arriviste et ambitieux qui tente l’inoculation du cancer sur une jeune phtisique. La jeune fille guérit miraculeusement de la phtisie et va succomber au cancer. Le médecin, la voyant perdue, s’inocule à son tour.

Si nous apprécions en « médecins » le héros de ce roman, nous arriverons à une conclusion assez inattendue ; ce personnage, qui a provoqué au théâtre Antoine l’admiration de tant de personnes qui passent pour des intellectuels, est simplement

un ignorant ou un criminel, sinon les deux à la fois.

L’auteur ne paraît pas s’être rendu compte de la signification exacte du mot « inoculer » qui est souvent employé à tort comme S3monyme du mot « vacciner ».

L’inoculation du cancer telle que la conçoit l’auteur, le sujet serait-il atteint d’une autre maladie mortelle, serait une expérience dépourvue de tout intérêt scientifique et qui ne ^pourrait donner lieu à aucune conclusion pratique. En effet, de ce qu’on pourrait inoculer le cancer, il ne s’en suivrait aucunement qu’on pût tirer de cette expérience le moyen de le guérir.

La science ne comporte pas « d'à peu près » et r expérimentation en thérapeutique ne peut aboutir heureusement que si elle est basée sur des données et sur des faits rigoureusement établis. C’est ainsi que Pasteur, après avoir découvert sur le chien son procédé de vaccination antirabique, tenta avec .quelle émotion, on le sait, sa première expérience sur le jeune berger qui, mordu aux mains et au visage par un chien reconnu enragé, était voué presque certainement à une mort terrible.

Ç LE MALADJE ET LE MÉPEÇIN

Pasteup hégitait Qeppndant, et cet initiateur de génie, malgré ses expériences jndiscptables sur le chien, se disait gue^ paripi les êtres humaips mordus mênie au visage par un chiep enragé, un certain nombre ne succombaient pas à la rage- D’autre part, il n’était pas certain que le ipêma virus qui préservait le chieu fut inoffensif pour rhomme, Mais il faut avoir connu persomiellement ces cas de conscience pour bien en comprendre le tragique intérêtr^ons allons étudier suecessiYement la psychologie du médecin et celle du malade dans les diverses circonstances où ils sé trouvent en contact. Cette étude est particulièrement intéressante dans les affections chirurgicales, où le rôle de l’homme de l’art est prédominant puisque, dans les Opérations graves, le patient lui confie effectivement la sauvegarde de son existence,

Inquiétude, du mulude au moment qu U prend cQnsciençe de mn état pathohgigue. le choix d'un rnédecin eonmltant,

§i nous exceptons les personnes, peu intéressantes au point de vue psyçholo=-

LE JÆALAÜE et le kEDECltiSr Ô

giqüê, qui acCëpiërit ütiè sitüàtioii qüet côtiqüè âvëc Ullfe indifférence à peu pïés compiête, le pteftiief tiiOUveiïlènt du. ttlàlàdê, au iïiôffleîit dû il pÿëüd cônseiênce dè raiîeetiôn qui lè rongé, ést uii mouvéttièîlt instinctif de defèiisé êOnttê Cê jê né sais quoi de terrible et de mystérieux.

Il est bien rare qüê le inaladé tié fessêbte pas très tôt lés premiers effets du ïiial l’atteint: Mais la sensibilité interne êt viscérale est très peu développée si ôfi là cOttipare à rêxqUise sensibilité dé la surface extérieure du CôïpS, dè telle softe qué biéû des désôrdtês profonds et par là iiiêïné Câchés né se manifestent longteiûpS que par, üïié altération légère dé la santé générale.

Si certains nialadés k s’écoutent trop 5) d’autres « s’êcoütent » trop pen et laissent passer inaperctis des désordres fonctiom nels qui auraient dû dêpUiS longtenips attirer leur attention. Une tumeur d’un certain volume peut se développer sans que le'patient s’en soit aperçu; j’ai vu accourir à ma consultation des femmes qui le matin seulement venaient de reconnaître, en faisant leurs ablutions, üne tumeur niànimairé dü volüttiè d’uUe

orange, dont T origine devait remonter à plusieurs mois. La période latente des tumeurs abdominales et des néoplasmes profonds peut-être plus longue encore, lorsque leur développement ne provoque aucun symptôme fonctionnel, aucune douleur.

Les tumeurs, même de mauvaise nature, c’est-à-dire les tumeurs cancéreuses, présentent précisément cette particularité qu’elles sont généralement indolores pendant les premières phases de leur évolution.

11 en résulte que beaucoup de malades, ceux au moins dont l’instruction médicale n’est pas suffisante ou qui ne prennent qu’un médiocre souci de leur santé, laissent inconsidérément s’aggraver pendant de longs mois des affections qui étaient primitivement guérissables et qui petit à petit deviennent incurables.

Variations de la sensibilité interne ou viscérale.

La délicatesse de perception des sensations internes varie très notablement d’un

tË MALAËË ÉT LÈ MEbËCÎll ii

slijèt à l’àUtÿê,- ét aussi éhèï, lé ifiêînê Stijêt} suivant son état dé Sâfîté géûéËâle, èüivânt ses préoccupations et son état moral.

La sensibilité viscérale^est très peu acousée pendant l’état dé santé parfaite.

Les personnes atteintes de ce mal complexe que l’on décrit sous le nom de neurasthénie sont au contraire des exemples frâppâlîts dé l’exagération dé céttê êêflsibilité spéciale,- qui êst pïésquè éomplètê»

iîiént absente chez lés sujets vig'oureUxj pârticülièreméiit dans les professions fïiâ-’ nuelles et qui exigent un tfàvail jour-' naliér àssèz pénible. C’est ainsi qu’on a vu dés malades iniagmâirés arriver â convaincre lé ôMrurgien de prétendues souffrancés an point dé se faire amputer sué^ oessivêment lé pied, la jambe, et la ctiissé.- D’antres détraqués voudraient se faire ouvrir le crâne, r estomac,- sans préjudice dès cas trop nombreux oû le séxê faible,et Cette expression ne peut être mieux appliquée, se découvre des maladies in^ ternes également imaginaires. Ces malâdms imaginaires Conduisent bien dès femmes de charlatan en charlatan et aboutissent souvent à une maladie réelle, occasionnée

par des traitements et des manœuvres aussi nuisibles qu’inconsidérés.

Difficulté du diagnostic de certaines

maladies, par suite de V obscurité des sensations internes.

Puisque nous étudions le malade dans ses rapports intimes avec sa propre maladie, il ne sera pas sans intérêt d’aborder une question toute d’actualité, celle de l’appendicite.

|l y avait quelque exagération dans le cri d’alarme qui a été jeté il y a quelques années à propos de l’appendicite, et l’empressement avec lequel tant de personnes ont fait ouvrir leur propre ventre ou celui de leurs enfants a causé bien des désastres. C’est que le diagnostic de l’appendicite est souvent très délicat ; et il est encore plus délicat de savoir choisir pour l’opération le moment opportun. Il faut opérer, affirment les uns, à la moindre douleur : la première crise est souvent mortelle, la péritonite se déclare en quelques heures et tout est perdu.

D’autres médecins, effrayés par les insuccès nombreux des opérations faites pendant la période aiguë, tandis qu’ils avaient vu évoluer favorablement vers un abcès enkysté ou bien vers la résolution des cas primitivement alarmants, faisaient une croisade aveugle contre les opérations précoces pour n’accepter que l’opération « à froid

Il résulte de ces incertitudes que certaines personnes négligent des symptômes réellement graves et risquent leur vie en ne s’écoutant pas assez, tandis que d’autres se croient menacés de péritonite à la moindre colique.

Quelques .exemples feront comprendre combien il importe d’analyser exactement les sensations internes et de réclamer assez à temps le secours d’un médecin expérimenté.

J’étais appelé, il y a quelques années, par un de mes camarades d’enfance, auprès d’un de ses amis, atteint d’appendicite.

Le début datait de 10 jours : je constate un empâtement assez étendu et très douloureux dans la fosse iliaque, une tempé-

rature de 38", 5. La suppuration était évidente et il s’agissait non pas d’un abeès iliaque superficiel, mais d’une de ces sup' purations profondes, enkystées par des adhérences dans le péritoine; lé foyer pouvait se rompre d’un moment à l’autre, déterminant ainsi une péritunite fou^ droyantê.

Je signale ces particularités au médecin du malade qui me répond « on ne doit Jamais opérer à chaud; le malade a de la fièvre, je ne consens pas à l’opératiôn. »

Les souffrances augmentent et deux Jours après la situation devient inquiétante.

Je téléphone au médecin du malade qui me répond r « j e pars pour la mer, je n’ai pas le temps de venir ce soir; d’ailleurs, je vous ai dit mon opinion : je m^oppose a en que vous opériez à chaud ». Les vomisse'^ ments se manifestent, la famille, d’ahord désorientée par la comictian aveuglé de son médecin hahituel, réclame F opéra»

tien,- qui est faite d'urgence : l’appendicê calculeux était sphacélé, le calcul nageait’ dans un foyer purulent profond au milieu d’adhér ences intestinales et le malade ne dut évidemment son salut qu’à sa constitution

robuste et au départ si opportun de ce confrère entêté.

Lorsque je lui téléphonai deux jours après de venir voir l’opéré en voie de guérison :

« je ne viendrai pas, dit-il, car je ne puis pas accepter qu’on ait opéré malgré mon avis. »

Vous voyez, car l’anecdote, comme toutes les suivantes, est absolument authentique, que certains médecins ont des convictions plus arrêtées que la plupart de nos hommes politiques.

Cet entêtement aveugle n’en a pas moins jeté le désarroi pendant une quinzaine de jours dans toute une famille affolée, qu’il m’a fallu calmer et raisonner patiemment pour amener le malade et son entourage à une saine appréciation du cas.

Une autre fois, c’est une fillette de neuf ans, en convalescence de la coqueluche, qui se plaint de douleurs dans la fosse iliaque droite. Ce n’est rien, dit le médecin, c’est une grippe intestinale. On administre purgatif sur' purgatif, et trois jours après on songe au chirurgien. L’enfant, ballonnée et cyanosée, était mourante, le cœur faiblissait, les parents réclamaient

16 LÈ malade ÈÏ le MÉEECÎ^^

l’opération et il fallut opérer sans chances de succès cette pauvre petite, qu’il eut été si simple dé sauver en intervenant deux Jours plus tôt.

Que de fois n’avonsmous pas vu cette fameuse grippe endosser des méfaits auxquels elle se trouvait complètement étrangère.

Un soir, vers 11 heures, arrive chez moi en hâte le père d’un étudiant en médecine qui me dit : « venez vite, mon fils est très mal, voilà trois jours qu’on le traité pour la grippe. Il se plaint du ventre et je crois qu’il va mourir. » J’accours et je trouve le jeune homme pâle, le ventre déprimé en bateaUj la peau couverte de sueurs froides^ le pouls filiforme et presque incomptable ; 40® de température, tous les signes d’une péritonite par perforation à marche rapide. Il fallait à tout prix lutter contre cet état adynamiquê, qui ne permettait même pas d’anesthésier le malade. On le couvre de glace, on fait des injections de sérum artificiel, d’huile Camphrée, des frictions excitantes : le pouls se relève. Un de mes collègues des hôpitaux, ami de la famille, trouve la situation tellement grave

LE MALADE ET LE MÉPlCIîf 17

qu’il juge l’opération sans chances de suc:.

çès et propose d’appeler un des professeurs les plus réputés en matière d’appendieite,.

« C’est une péritonite par perforation, dit le maître ; il est trop tard' pour opérer.

Le malade va mourir. Quant à la cause de la péritonite, je ne la vois pas; tout ce que je puis affirmer, c’est qu’il n-y a pas d’appendicite. » Et le maître annonce à la famille que tout espoir est perdu, (f. Vous allé;? donc me le laisser mourir ainsi, dit le père éploré, sans rien tenter ? »

« A son âge, assurément non, » Il a encore de la résistance puisqu’il n’est pas mort, son pouls s’est un peu relevé, tout en restant à 140; on va l’opérer immédiatement, Une demi-heure après le malade était sur son lit, opéré, très faible, mais avec un pouls à 120®, Nous avions trouvé une péritonite généralisée produite par une gangrène de l’appendice calculeux et il y avait tant de pus dans le ventre qu’il avait été nécessaire de faire plusieurs incisions pour tout évacuer. Le malade, immédiatement soulagé, se remit petit à petit. Quelques jours après se déclarèrent des accidents aigus d’obstruction intes-

tinale qui exigèrent la création d’un anus iliaque. Un soir, rentrant d’une courte absence, je le trouve abattu, somnolent, les pupilles dilatées, présentant tous les signes d’un empoisonnement par la jusquiame ou le datura. Je l’avais quitté le matin l’œil vif et l’esprit très éveillé.

Je fais prendre immédiatement à hautes doses du thé et du café noir, on établit la diurèse et tout rentre dans l’ordre.

Le lendemain j’arrive à apprendre que la mère du malade le faisait visiter en secret par un homéopathe non diplômé, qui avait administré une potion pour avoir sa part dans la guérison du fils bien-aimé ; et la mère effrayée avait fait bien vite disparaître le reste de la fiole, dont j’aurais été curieux de faire examiner le contenu. Ce jeune homme dut subir encore plusieurs opérations, d’abord pour refermer l’intestin, puis un an plus tard pour établir une nouvelle entéro - anastomose dérivatrice, nécessitée par des accidents tardifs d’occlusion intestinale. Toute cette aventure ne l’empêcha pas de devenir un des jeunes médecins les plus actifs de la capitale.

Combien de succès analogues pourrais-je

signaler chez des malheureux qui semblaient perdus sans ressources, faute d’avoir été examinés par un œil clairvoyant.

L’appendicite est si irrégulière et si fantasque dans ses manifestations! Un jour, c’est un homme de 65 ans qui se présente à la clinique, venant à pied de 6 ou 8 kilomètres. Ce malheureux vomit, le ventre est ballonné; il présente tous les signes d’une appendicite grave. Le pouls, comme il arrive souvent à cet âge, bat à peine à 80, malgré les autres signes de péritonite ; j’opère immédiatement : j’enlève l’appendice calculeux et gangréné; j’éponge plus d’un litre de pus que le patient avait ainsi promené, et dans lequel les intestins baignaient, à peu près sans adhérences.

Ce malade guérit sans le moindre incident.

Les hésitations de beaucoup de médecins sont justifiées par des désastres opératoires.

Mais combien d’autres malades dont le cas était moins grave et où il n’y avait même

aucune trace 4’appendicite, ont succombé à la suite d’opérations hâtives, faites sans indications précises, et par un chirurgien qui affirmait à la famille que T intervention était sans danger, Nous pourrions citer plusieurs de ces désastres et des mères ineonsolahles de la perte d’un enfant unh que. Le bébé souffrait du ventre, et le médecin avait recommandé un trmtement anodin, Une amie conseille un chirurgien ; (( C’est une appendicite, affirme ce dernier: il faut opérer immédiatement, car l’enfant peut mourir en deux jours, » On opère, devant le médecin traitant, qui avait dû céder devant une affirmation aussi catégorique, On troupe l’appendice sain,,, et l’enfant meurt au bout de deux Jours,,, parce que le chirurgien avait oublié qu’avant d’opérer il venait de faire un cours de médecine opératoire sur le cadavre. Le contact de ses mains contaminées avait déterminé une péritonite foudroyante. A quelque temps de là, c’est le fils d’un confrère qui succombe dans les mêmes conditions et entre les mains du même chirurgien.

Un de mes collègues de promotion dans l’internat des hôpitaux est mort ainsi de

LÉ MÀLADÉ EÏ Lé mêéëcîn 21

septiôémiê foudroyante à là feuitê d’une Opération insignifiante, pour s’être imprudemment confié aux mains contaminées d’un prosecteur d’anatomiê aujourd’hui professeur, et qui, à ce titre, manie en^ core dès cadavres^ ôe qui ne l’empêche pas d’êxercêr la chirurgie sur les pauvres diables des hôpitaux et dans sa clientèle privée.

Ces faits doivent être signalésj ear il est inadmissible à notre époque qu’un règlement rigoureux n’interdise pas, sous menace de peinés sévères, l’exercice de la chirurgie aussi bien dans les hôpitaux que dans la clientèle privée, à tout médecin chargé d’un cours de dissection Ou de médecine opératoire sur le cadavre. Il est de règle que les accoucheurs s’interdisent aussi bien l’entrée des salles d’autopsie que l’approche des malades atteints d’érysipèle ou de suppuration, dont les germes sont susceptibles d’infecter et de tuer les nouvelles accouchées.

Or, on assiste, en France, à ce spectacle extraordinaire ^ des professeurs d’anatomie ou de médecine opératoire passant des cadavres de l’amphithéâtre à la salle

d’opérations de leur service hospitalier ou bien au chevet de leurs clients, futurs opérés du lendemain.

Il est vrai qu’avant que les pouvoirs publics aient pris la peine de s’émouvoir de l’incurie administrative, les personnes éclairées peuvent se défendre elles-mêmes en mettant à l’index comme éminemment dangereux et ne devant approcher aucun malade, tous les médecins appelés par les fonctions qu’ils ont acceptées à approcher des cadavres.

En effet, on ne saurait prendre trop de précaution contre les germes infectieux et c’est ainsi que tout récemment encore? certains services hospitaliers de chirurgie ont été infectés pendant de longs mois par le tétanos, contre lequel il était devenu presque impossible de protéger les opérés, en dépit de toutes les ressources de la méthode antiseptique.

Il est donc urgent de déterminer quelles sont les fonctions incompatibles avec l’exercice de la chirurgie et des accouchements aussi bien dans les hôpitaux que dans la clientèle privée. Que peut signifier le diplôme de docteur en médecine si des mai-

LÉ MaLadè eï" lE mêdecïn 23

très commettêiit cëê fâütes pfôfêssidîi^ nelles qu’ils condamnent eux-mêmes devafit leurs élèves. Ne lit-on pas â la porte de cêrtâinés salles d’opérations : « Nul étudiant n’èst admis dans la sallè d’opérations s’il ne petit jurer sur îhônnèur qu’il n’a touché aucun cadavre depuis deux mois, r

Toütê opération thirürgicâU èntrâîriê un eértâiri risque et les résultats dépêm dent avant tôut de V expérience et de Vhabileté du chirurgien.

Ces critiqués de l’organisation de l’enseignement de la médecine et des services hospitaliers ên France Sont particuliérement opportunes en Un temps où la prophylaxie des maladies infectieuses â fait de si grands progrès et où la chirurgie s’est en quelque sorte démocratisée à l’excès, aussi bien par suite de l’insouciance des malades que de la vulgarisation de l’antisepsie.

Il ne faut pas croire que les opérations soient tellement inofifensives et qu’ü suffise de se laver à peu prés les mains ou

de savoir manier quelques instruments pour être chirurgien.

Toute plaie est une porte ouverte à l’infection, disait Velpeau, et nous ajouterons que, malgré l’antisepsie, toute opération comporte un certain risque.

La proportion des opérations faciles est en effet très petite; de ce que la plupart des médecins qui ont fréquenté comme élèves un grand service de chirurgie sont capables, à peu près sans exception, d’extirper un kyste de l’ovaire uniloculaire et sans adhérences, il ne faut pas conclure que la chirurgie soit à la portée de tous.

Le chirurgien qui ne sait opérer que les cas faciles ne mérite pas le nom de chirurgien, car les difficultés les plus imprévues peuvent surgir au cours de l’opération en apparence la plus simple, et la moindre hésitation peut coûter la vie au patient.

Le choix diun médecin et plus particulièrement d'un chirurgien est toujours une décision grave et délicate.

On conçoit donc toutes les hésitations et les incertitudes du malade ou de son

entourage, quand il est question d’une opération grave. Ces hésitations sont encore plus ressenties lorsqu’il s’agit d’un enfant, de cette chair tendre et aimée qu’il va falloir livrer au bistouri, et pour laquelle les parents vont vivre des minutes d’angoisse qui seront des heures.

Aussi est-il difficile de comprendre l’insouciance de certaines personnes qui n’ayant le plus souvent avec le futur opéré et sa famille que des relations assez indirectes, s’entremettent dans ce moment critique et cherchent à imposer, sans se rendre compte de la responsabilité qui leur incombe, un chirurgien de leur choix.

Inconçénients de la spécialisation à Vexcès. Le médecin de famille; les services qui il peut rendre aux personnes qui lui donnent leur confiance.

L’abus de la spécialisation notamment mérite de nous arrêter un instant. Il est indiscutable que la science médicale est aujourd’hui assez étendue pour ne pas pouvoir être abordée dans tous ses détails par

tous les praticiens. C’est ainsi que se sont établis à côté des médecins et des chirurgiens, les oculistes, les accoucheurs, puis les spécialistes de rhino-laryngolo* gie. La médecine générale comprend ellemême comme spécialités, les maladies nerveuses, les maladies des enfants, les maladies de la peau, la syphilis, et si l’on veut pousser plus loin, les maladies de l’arbre respiratoire, les maladies de l’estomac et de l’intestin, les maladies du foie et des reins. La chirurgie s’est subdivisée en chirurgie générale, chirurgie de la bouche et des dents, chirurgie des enfants, gynécologie, chirurgie des voies génito-urinaires.

Des cabinets de spécialistes se sont ainsi créés, dont le « pas de porte » se vend comme une officine de pharmacien. Leur clientèle se transmet à peu près intégralement aux médecins qui se succèdent dans le même cabinet. Je ne veux pas critiquer ici la spécialisation en elle-même, mais, seulement l’abus de la Spécialisation, qui est arrivée dans certains centres à un degré d’exagération tel qu’un malade consultera autant de médecins qu’il lui surviendra

d’affections différentes. Un jeune ménage s’établit : il prend un médecin, qui est consulté pour des affections banales, grippe, angine, embarras gastrique. Survient une grossesse : on demande un accoucheur, qui continuera à donner ses soins à la jeune mère comme gynécologue; il faut alors un médecin d’enfants et bientôt après un oculiste, un spécialiste en rhino-laryngologie. On consultera, suivant la nature de l’affection, un chirurgien d’enfants ou un orthopédiste, un spécialiste de telle ou telle opération. Le premier médecin demandé et qui s’occupe de médecine générale n’a plus ainsi que bien peu de chance de revoir ses anciens clients qui, tiraillés de spécialiste en spécialiste, prendront l’habitude de consulter tantôt un médecin, tantôt un autre, sans se fixer sur aucun.

Rôle du médecin de famille.

Autrefois, il n’en était pas ainsi et chaque famille avait son médecin. Ce médecin était le plus souvent un véritable ami, qui prenait souci de la moindre affection

2S LE MÀLÀDË ET LË MÉËËCÎN

èt dès plus petits dérângèmeuts de la santé.

Le docteur, visitant un des membres de la famille, s’intéressait à tous lés autres, donnait Son avis sur tel enfant qui lui sem'^ blait souffrant, interrogeait la mère sur les plus petits détails de la vie de chacun.

Cette intervention vraiment familiale du médecin était très précieuse, parce qu’il connaissait le tempérament et les habitudes dé Chacun des membres de la famille dont il dirigeait à la' fois l’hygiène et la santé.

il ne faut pas croire que ce rôle du médecin de famille soit un rôle effacé, s’il est rempli par un médecin instruit et véritablement digne de la confiance du père qui lui livre à la fois la santé de tous les siens. C’est à lui de décider dans les cas difficilesj de diagnostiquer dès le début certaines affections qui pourraient avoir une évolution grave, d’indiquer enfin tel ou tel spécialiste, lorsqu’il croit avoir besoin de ses lumières. Or, il y a aujourd’hui trop peu de médecins qui aient le courage et le talent de s’adonner à l’exercice de la médecine générale, dê maniéré à s’attacher des Clients fidèles de père en fils.

hE MALADE ET LE MÉDECIN 29

La Spécialité est bien attrayante surtout parce que la plupart des spécialités n’exigent que des connaissances relativement restreintes et procurent aux médecins qui ont suffisamment de savoir-faire plus de profit que l’exercice de la médecine générale.

Il résulte de l’exagération du nombre de spécialistes, qui s’est tellement accru dans ces dernières années, qu’un très petit nombre de médecins seulement dans chaque spécialité sont réellement doués d’une compétence indiscutable.

Combien d’entre eux, en effet, sont devenus spécialistes bien plus par suite des difficultés de la lutte pour la vie qu’en raison de leurs aptitudes personnelles.

Les déracinés de la profession médicale,

Tel de nos collègues, élève d’un chirurgien, tel autre d’un accoucheur renommés, sont devenus tous deux, parce que leurs maîtres ne leur assuraient pas un appui suffisant, spécialistes en rhino-laryngologie, Tel autre, passionné pendant ses

preDiières années d’études médicales pour la chirurgie, est devenu médecin des hôpitaux, puis professeur d’histologie. Un de nos gynécologues les plus réputés, après avoir escompté assez longtemps la succession d’un de ses maîtres, a viré successivement de la chirurgie générale à la chirurgie des voies urinaires, puis à la gynécologie. Il est vrai qu’à côté de ces « déracinés » il est d’autres spécialistes qui ont suivi leur voie sans s’en détourner et rien n’est plus admirable que la ténacité qui a présidé, au milieu de toutes les intrigues de salon et de toutes les compromissions politiques, à la création et à la conquête de certaines chaires de professorat.

La plupart des spécialités sont mal délimitées et les spécialistes empiètent le plus souvent sur le domaine qu'ils devraient s'interdire.

Les spécialités d’ailleurs sont assez mal délimitées, et quelques exemples permettront de juger combien ces subdivisions de la médecine et de la chirurgie sont su-

perficielles et arbitraires. A côté de l’art dentaire existent des spécialistes de la bouche et des dents qui font des opérations de chirurgie générale sur les lèvres, sur la cavité buccale, sur les os maxillaires. Ces spécialistes se trouvent ainsi amenés à opérer également les lésions du cou, qui compliquent fréquemment les affections de la cavité buccale.

Les spécialistes en rhino-laryngologie se limitent le plus souvent aux petites interventions de leur art ; quelques-uns veulent aborder les grandes opérations sur les os de la face et même sur la cavité crânienne, qu’ils ne font que très exceptionnellement. Il s’en suit qu’ils les réussissent beaucoup moins bien que les chirurgiens rompus à la pratique de la grande chirurgie.

C’est ainsi qu’en oculistique, il y a bien loin de l’étude des régions du fond de l’œil et de la réfraction à la pratique de la chirurgie oculaire ; tel oculiste, très savant en matière d’ophtalmologie et de réfraction, ne sera jamais qu’un mauvais opérateur, et réciproquement.

Combien d’accoucheurs ont voulu tenter l’opération césarienne, qu’ils n’ont faite

que très exceptionnellement et par conséquent avec beaucoup moins de sécurité et de chances de succès que les chirurgiens experts en matière de laparotomie.

Je critique de même la scission de la chirurgie abdominale chez l’homme et chez la femme pour cette raison bien simple que le chirurgien habitué à faire la chirurgie du foie, de l’estomac et de l’intestin sera aussi beaucoup plus habile qu’un gynécologue exclusif dans les cas compliqués et difficiles.

Combien de fois n’arrive-1-il pas qu’un fibrome de l’utérus, un kyste de l’ovaire, une salpingite se trouvent en connexion si étroite avec l’intestin que l’opération se trouve compliquée soit d’une résection intestinale étendue, soit de la fermeture d’une fistule spontanée ou d’une perforation accidentelle. Cette çomplicationj qui attardera pendant une heure un gynécologue, ne sera qu’un incident sans importance pour un chirurgien tel que Czerny, Roux ou Kocher, que les bizarreries de l’organisation de la médecine condamnent à n’opérer qu’exceptionnellement les cas de gynécologie. C’est cependant à Czerny,

professeur de chirurgie générale, que re* vient l’honneur d’avoir réhabilité et presque créé r hystérectomie vaginale. Il existe d’au^tre part, dans certains pays, des spécia* listes pour la laparotomie, qui opèrent, aussi bien chez l’homme que chez la femme, toutes les affections abdominales.

Certains de ces spécialistes se sont même improvisés tels après avoir servi d’aides pendant un certain nombre d’années à un maître célèbre. Ils sont arrivés, sans avoir fait d’études médicales bien complètes, â Ouvrir assez bien le ventre pour avoir une bonne statistique. Ils rencontraient tantôt un kyste de l’ovaire, une salpingite, un fibrome, tantôt une lésion du foie ou de la rate, parfois une grossesse méconnue, mais la proportion de guérisons était satis‘ faisante et les malades affluaient.

Ces opérateurs sont comparables aux «barbiers» de l’ancien temps, et le diagnostic leur importe peu : J’ai été consulté la même année par deux femmes enceintes de plus de 4 mois, l’une, pour la première fois, à l’âge de 35 ans, l’autre, pour la sep= tlèmefois, àl’âgede 32 ans. Le même chirur= gien, une des gloires du bistouri, avait voulu

les opérer toutes les deux, afFirmant qu’il s’agissait d’un fibrome. Or, si le diagnostic était quelque peu délicat chez la personne de 35 ans, où cependant ne manquaient aucun des signes rationnels et des signes d’exploration bien connus, il était extraordinairement facile dans le second cas. Ces deux femmes ont accouché sans incident.

Il n’en a pas été de même d’une malheureuse femme dont je me souviens et qui s’était présentée avec un gros ventre dans un grand service de chirurgie. Un jeune et bouillant agrégé, pressé d’imiter le maître, alors en vacances, admire le fibrome; il appelle, pour confirmer son diagnostic, un de ses camarades, agrégé d’accouchement, qui conclut avec satisfaction, joignant le geste à la parole : « mon cher, il n’y a pas plus de foetus là-dedans que dans mon œil. » On ouvre le ventre, on enlève l’utérus et on y trouve deux jumeaux. Il est probable qu’ils se cachaient l’un l’autre.

11 me serait facile de montrer par d’autres exemples que la spécialisation exagérée a le grand inconvénient de trop rétrécir le champ d’observation, de telle sorte que bien des spécialistes arrivent à ignorer

tout le reste de la médecine et à multiplier les bévues et les erreurs de diagnostic.

Ces erreurs se font dans une proportion inquiétante pour la sécurité du public qui, souvent bien à tort, considère les di^ plômes comme une garantie suffisante et se laisse plus influencer par les titres hono* rifiques que par la notoriété réelle, qui n’est basée que sur la valeur personnelle.

Les titres honorifiques et les situations officielles ne sont aucunement une garantie de la supériorité de ceux qui les détiennent, bien qu'ils leur confèrent effectivement certains privilèges.

Tout docteur en médecine est libre d’exercer sa profession comme bon lui semble, sous le contrôle de sa conscience et sans autre responsabilité que l’observation des règles du droit commun. Le médecin, en effet, n’est passible des tribunaux que lorsqu’il a commis une faute grave, reconnue par des Experts qualifiés et pour laquelle il peut être condamné à réparer le dommage causé. On conçoit que la dé-

terinination de cette faute grave soit souvent très délicate. Aucun médecin ne peut promettre à coup sûr la guérison, encore moins le chirurgien, car à côté de la maladie, il y a le malade, et il peut se produire chez ce dernier des accidents inopinés et imprévus qui viennent tout à coup modifier le pronostic. Nous devons cependant faire cette remarque, que les médecins et les chirurgiens dotés de postes officiels jouissent à cet égard d’une immunité incroyable, si l’on met en parallèle les aventures judiciaires souvent désastreuses qui atteignent les petits médecins, les praticiens laborieux et ignorés.

On se rappelle le procès célèbre d’un médecin de quartier obndamné pour avoir, dans un cas d’urgence, pratiqué avec des instruments inusités une craniectomie chez une femme en travail depuis plusieurs jours et atteinte d’infection utérine. Le cas aurait passé inaperçu, si la malade, en désespoir de cause, n’avait été transportée dans un hôpital. « Quel est l’âne qui vous a soignée, » s’écrie immédiatement le chef de service, et cette phrase, prononcée à la légère, mais entendue par un membre de la fa-

mille, devint le point de départ d’une plainte au Parquet, puis d’une condamnation en première instance, heureusement révoquée par la Cour d’appel. Le médecin mis en jeu était un praticien honnête et consciencieux qui, en présence d’un cas désespéré, avait fait de son mieux.

L’analyse minutieuse du fait a d’ailleurs démontré que la malade était atteinte d’infection microbienne avant l’intervention de ce médecin et î que la mort ne pouvait pas être attribuée à ses manœuvres.

Cette affaire, alors 'sensationnelle, n’ aurait dû avoir d’autre conséquence qu’une grave réprimande à l’égard du chef de service qui, par son inconséquence et son manque de respect à l’égard d’un confrère, son égal devant la loi, avait causé tout le mal.

La juridiction des tribunaux est d’ailleurs la meilleure en pareil cas, car les juges, s’ils ne se trouvent pas compétents par eux-mêmes pour apprécier ce qui peut être considéré comme une faute lourde, ne manquent pas de se documenter auprès de médecins impartiaux et d’une compétence reconnue.

Une autre fois, c’est une pince oubliée dans le ventre d’une opérée, une sonde ou une bougie conductrice brisée et laissée dans la vessie, et que le médecin n’a pas tenté d’extraire, cachant au contraire l’accident au malade et à sa famille.

Je me souviens d’un cas très instructif au point de vue du devoir du médecin expert appelé par le juge à déclarer s’il y a eu une faute lourde commise par un confrère. Un médecin de province. Directeur de l’Ecole de médecine locale et fécond en tentatives thérapeutiques hasardeuses, avait coutume de traiter les maladies aiguës chez les alcooliques par des injections de sulfate de strychnine à dose inusitée. Un employé principal d’une grande maison de vins^ atteint de pneumonie double et suspecte d’alcoolisme chronique, est confié à ses soins. Le médecin traitant fait une première injection de strychnine, puis une seconde, et le malade succombe avec des crises convulsives. Ce dénouement rapide, chez un homme plein de vigueur et de santé, émeut la famille. C’est la strychnine, insinue un ami, qui l’a empoisonné.

Le Parquet, saisi de l’affaire, commet

deux experts qui, après avoir fait l’autopsie, concluent en ces termes : « L’examen des viscères à démontré l’existence d’une pneumonie double à l’état d’hépatisation grise, maladie fatalement mortelle. Il est donc impossible d’incriminer la médication comme cause du décès. »

Une autre fois,c’était le chef d’un service hospitalier de province qui avait eu l’idée de traiter la péritonite puerpérale par des lavements de permanganate de potassium à la dose de 10 grammes pour 250 grammes d’eau. L’administration des hospices, saisie de l’affaire, car deux femmes étaient mortes avec des lésions intestinales non douteuses produites, par la solution caustique, réclama au préfet la destitution du médecin.

Le médecin incriminé était un adversaire politique acharné du vice-président de la Commission administrative des hospices.

Ce dernier avait compté sans les rancunes politiques, et comme le préfet était du même parti que le médecin, c’est le vice-président qui fut destitué. Le médecin, après avoir pleuré et gémi devant ses collègues, réunis en conseil secret, et qu’il était venu supplier de le défendre, conserva sa place.

Inutilité d'un conseil de Vordre des médecins.

On. a proposé maintes fois la création d’un conseil de l’ordre des médecins. A ' quoi pourrait servir ce conseil de l’ordre, puisqu’il ne pourrait prononcer aucune sanction légale. Si on lui donnait ce droit, ce serait enlever aux tribunaux réguliers les différends qui se rattachent à l’exercice de la médecine.

La création de ce conseil de l’ordre ' aurait aussi de gros inconvénients et notamment, l’exagération de l’autorité, déjà abusive, que tendront toujours à usurper certains médecins dotés de titres honorifiques et de grosses sinécures.

La vie n’est, pour beaucoup, que la course (c au galon » Combien de médecins n’arri- ’ vent à conquérir des titres très recherchés que par une domesticité fidèle aux ambitions d’un maître déjà très galonné. On appelle cela suivre « la filière ». Mais il ne suffit pas de se plier aux fantaisies du «patron ». Il faut entrer dans les bonnes grâces de la « patronne » sinon de la « gouvernante » et le « savoir-faire » qui conduit un élève

LE MALADE ET LE MÉDECIlsr 41

médiocre à épouser la fille dii maître saura tenir en échec les concurrents incapables de ces basses intrigues et trop confiants en leur seule valeur. Plutôt que d’être « quelqu’un » il est souvent préférable d’être le fils du professeur N..., le gendre du professeur X..., et de petites chapelles se forment, hors desquelles il n’y a pas de salut,

C’est ainsi que, dans toutes les sociétés scientifiques fermées et dans le corps enseignant des Facultés de médecine, se trouvent recrutées petit à petit un nombre respectable d’honnêtes médiocrités.

Ce mandarinat effectif ne manque pas d’être grotesque lorsque certains membres de ces sociétés savantes et de ces établissements d’enseignement prétendent s’appuyer sur leurs « galons » pour démontrer leur supériorité.

Les carrières libérales exigent le développement libre de chaque individualité.

Le nouveau diplôme supérieur de V enseignement de la médecine.

Nous venions d’écrire ces lignes lorsque parut en Juillet 1906 un décret annon-

çant la création d’un nouveau grade dans l’enseignement médical. La lecture du rapport nuageux qui a abouti à l’enfantement de ce diplôme ne nous apprend pas grand’ chose, sinon que les professeurs eux-mêmes de la Faculté de médecine avouent publiquement l’insuffisance des études médicales actuelles, c’est-à-dire de leur propre enseignement. Nous enregistrons cet aveu, dont la sincérité est touchante. Il est évident que les agrégés et les professeurs des facultés de médecine perdent un temps considérable à faire des cours où il ne vient pas d’élèves, à diriger des. travaux pratiques dont l’obligation est la seule qualité et à interroger les candidats aux examens. Ils se donnent, en somme, beaucoup de peine pour arriver à bien peu de chose. Les professeurs titulaires et les agrégés perdent tellement de temps du fait de leurs fonctions que la plupart d’entre eux se trouvent dans l’impossibilité de donner libre cours à leurs aptitudes intellectuelles et de se livrer à des recherches scientifiques suivies ; c’est probablement pour cela que leur enseignement est dépourvu d’intérêt.

Leur but principal, en conquérant leurs

titres, il’est-il pas de se recommander ainsi à la clientèle riche ? Ils auraient bien tort, dès qu’ils ont obtenu le titre désiré, de distraire pour la science une partie des heures qu’ils préfèrent consacrer à améliorer leur situation matérielle. C’est la lutte pour la vie. A côté du petit nombre de travailleurs modestes qui s’enferment dans les laboratoires, la plupart des médecins galonnés s’occupent surtout de leur clientèle.

L’enseignement des facultés de médecine est donc insuffisant, le rapport lu au Conseil supérieur de l’instruction publique est formel sur ce point. Mais en quoi l’autorité compétente prétend-elle remédier à l’insuffisance de l’enseignement de la médecine, en créant un diplôme supérieur, c’est-à-dire en créant une nouvelle caste de médecins, et en multipliant les postes officiels pour les spécialistes? Si l’enseignement de la médecine est insuffisant, il faut le relever en modifiant les programmes, en choisissant des professeurs dignes de ce, nom et en rémunérant assez leurs services pour exiger tout leur temps. Le corps enseignant parmt oublier que sa seule raison d’être est l’instruction des étudiants et que l’enseignement

doit être égal pour tous, puisque tous les médecins ont un rôle identique, celui de donner leurs soins aux malades, Or on vient à peine de supprimer T officiât de santé, et l’on imagine un diplôme qui va rejeter les simples docteurs en médecine au rang jadis inférieur des officiers de santé, qui n’avaient ni le droit de faire des opérations chirurgicales, ni la possibilité d’aspirer aux fonctions les plus banales, comme celles de médecin de l’état civil, de médecin du bureau de bienfaisance ou des écoles, d’expert ou de médecin légiste.

La majorité du public suppose que les médecins doivent posséder, sans exception, un ensemble de connaissances suffisant, puisque leur rôle est de soulager l’humanité souffrante. Le législateur, en créant la nouvelle caste, dit à la masse des docteurs en médecine, à tous ceux qui n’auront pas le temps ou les moyens pécuniaires d’obtenir le diplôme supérieur : « Vous resterez des praticiens de second ordre, aucune fonction, même la plus infime, ne vous sera accessible, vous serez les médecins des pauvres, vous vous trouvez exclus des places rémunératrices de médecin des

grandes compagnies et des industries privées, vous serez exclus du rôle de médecin consultant, vous n’aurez la confiance que des déshérités de la fortune, de ceux qui n’auront pas la possibilité de payer de gros honoraires. » En effet, quelle famille riche acceptera les soins d’un médecin non pourvu de ce diplôme supérieur ? Quel malade voudra choisir un consultant en dehors de cette sorte d’état-major ?

Evidemment, la profession médicale est actuellement très encombrée. Mais nous venons précisément dé faire remarquer que les titres officiels et les fonctions rémunérées, accessibles au corps médical, sont si souvent décernés à l’intrigue plutôt qu’au mérite, que ces titres ne garantissent nullement la supériorité de ceux qui les possèdent. Il y aura donc toujours, quelle que soient les situations, des parvenus et des fils de leurs œuvres les titres n’ajouteront jamais rien à la valeur personnelle et intrinsèque de celui qui les possède. Le nombre des médecins pourvus de ces titres, autrefois si recherchés, est d’ailleurs devenu si considérable que beaucoup d’entre eux, par suite de leur médiocrité et de leur

manque de savoir-faire, ne réussissent pas à acquérir la situation qu’ils avaient rêvée.

La création de ce nouveau diplôme augmentera le malaise qui sévit actuellement dans la profession médicale, sans remédier à rien. Nous ne saurions donc trop engager les personnes qui ont à confier leur vie ou celle des leurs à l’homme de l’art à ne tenir nul compte de tout ce qui n’est pas le fruit de l’intelligence et du labeur^ personnel.

Les titres et les fonction-s [publiques seront de moins en moins •'^recherchés, à mesure qu’ils se trouveront avilis par le trop grand nombre des privilégiés.

Certaines sociétés médicales ne sont que des officines de réclame.

Les mêmes critiques s’appliquent à certaines sociétés médicales, dont l’accès est très recherché par les médecins et les chirurgiens avides de clientèle, parce qu’elles sont pour eux de véritables agences de publicité.

Les membres de ces sociétés le savent si bien qu’ils ont édicté des règlements pour fermer leurs portes aux importuns

et n’accepter dans leur sein que ceux qui peuvent « montrer patte blanche ». C’est ainsi que ces sociétés, avec leur prétention de diriger le mouvement scientifique, sont souvent des sociétés d’étouffement et de réaction, puisqu’elles n’admettent pas la libre discussion des questions à l’ordre du jour. Une des sociétés les plus extraordinaires à cet égard est la Société internationale de chirurgie; cette société a d’ailleurs prouvé, par la faillite presque complète de sa première réunion que la science ne saurait s’accommoder de l’exclusivisme ni de l’autocratie de quelques honnêtes médiocrités. Il est si difficile d’être queh qu'un et si facile de devenir quelque chose.

Il n’est donc pas étonnant que les médecins dépourvus de valeur intrinsèque et d’individualité se rejettent, pour devenir « quelque chose » sur tous les moyens qui sont à leur portée.

La recherche de la notoriété.

Les intrigues féminines et politiques viennent jouer ici un rôle prépondérant.

Combien de chaires de professeurs, pour ce qui concerne la profession médicale, combien de fonctions richement rémunérées n’ont été dues qu’à l’amitié d’un ministre tout-puissant ou des personnes qui l’entourent !

La conquête de la notoriété publique exige à son tour un doigté différent :

lorsqu’on n’est capable de rien découvrir, de rien créer de nouveau qui puisse attirer à la fois l’attention du monde savant et du public scientifique, il faut employer d’autres procédés. L’un des plus simples et des plus usités est de bâtir sa réputation sur la notoriété d’illustres clients. Le célèbre chirurgien X..., dit un journal en vogue, vient d’opérer la grande artiste à la mode, et l’on décrit dans des colonnes entières, en dépit des règles du secret professionnel, tous les détails de l’opération. Une autre fois c’est une célèbre divette de caféconcert, c’est un homme politique, un monarque.

L’opération a été insignifiante ; elle est, pour le monde médical, sans aucun, intérêt.

C’est en pareil cas la notoriété de l’opéré, dont le nom est mis en avant en grosses

lettres, qui supplée à la notoriété plus effacée du chirurgien. Les détails techniques d’une opération très banale, accumulés et grossis pour les besoins de la cause, viennent assurer à l’opérateur, par un coup de grosse caisse adroitement préparé, une réputation factice mais souvent profitable.

Bien des personnes ont été ainsi consulter tel médecin, tel chirurgien, non pas parce qu’elles lui reconnaissaient une valeur personnelle indiscutable, mais parce qu’il avait su conquérir la confiance de Sarah Bernhardt, d’Yvette Guilbert, de Waldeck-Rousseau, qui dans leur vie enfiévrée et extériorisée, avec une insouciance toute fin-de-siècle, ont laissé décrire et étaler devant les yeux de tous leurs infirmités lès plus cachées.

Cette sorte de réclame, où se trouve violé le devoir le plus sacré du médecin, le secret professionnel, puisqu’on y lit non seulement le nom de la personne opérée, mais encore les détails les plus intimes de l’opération, est misérable au premier chef. « Mais c’est Elle qui a fait insérer l’article », insinua dans un de ces cas l’heureux opérateur. « Non sans votre consentement, mon

cher collègue ; vous deviez vous opposer à cette réclame pitoyable, qui profitera peut-être à votre bourse, mais qui entame votre réputation scientifique. »

Il en est tout autrement lorsque les journaux font connaître au public, dans les différentes branches de la profession médicale, des découvertes d’une réelle importance. Les articles de presse sont utiles, très utiles même, mais à la condition qu’ils ne sortent pas du domaine scientifique.

Le public réclame d’être éclairé sur toutes les questions qui l’intéressent directement.

Les découvertes immortelles de la vaccination antirabique par Pasteur et de la sérothérapie de la diphtérie chez l’homme par Roux auraient-elles à leur actif les milliers de guérisons qui leur sont dues, si la presse n’avais pas vulgarisé ces bienfaits inappréciables ?

Les rois ne sont pas les mieux soignés et leurs infirmités sont discutées publiquement.

Il est vrai que, dans cet ordre d’idées, les personnages les plus en vue ne sont pas les

plus favorisés^ Il y a quelques années, je me trouvais dans une grande capitale.

Au même hôtel venait de descendre un des membres de la famille régnante d’un empire voisin. « Vous avez vu le grand-duc X... », demande un voyageur au concierge ? « Oui, monsieur, mais il ne sort guère que pour aller chez le docteur N... » Ce docteur était le Ricord de l’endroit.

Un roi, un empereur vient-il à tomber malade? La maladie est immédiatement discutée. On recherche dans sa famille les antécédents les plus secrets, la tuberculose, la syphilis, le cancer et sans remonter à la fistule à l’anus de Louis XIV, nous ne pouvons que trouver excessive la publicité qui s’est trouvée faite autour de telle ou telle méningite, de telle ou telle appendicite royales. Une autre fois ce sont des discussions sans intérêt pour le grand public, entre des spécialistes accourus du monde entier et qui soutenaient, les uns le diagnostic du cancer du larynx, les autres le diagnostic de la syphilis. L’auguste malade n’en a pas moins succombé et, pendant sa longue agonie, combien de fois n’a-t-il pas dû penser qu’il devait être bon de

vivre loin des grandeurs et du faste impérial.

Il est très rare que le médecin ait assez

de caractère pour faire abstraction de la personnalité du malade.

Il est incontestable que, par suite de leur situation et de la responsabilité encourue par les médecins, les rois se trouvent souvent moins bien soignés que les bourgeois les plus modestes.

Combien existe-1-il en effet, de médecins et de chirurgiens assez sûrs d’eux-mêmes et doués d’un caractère assez énergique pour faire complètement abstraction de la situation sociale de leur malade et pour n’avoir en vue que le patient, dans sa lutte contre la makdie.

Le plus souvent, la conduite du médecin et du chirurgien se trouve influencée par des facteurs étrangers à l’état du malade. L’apparat protocolaire qui préside aux consultations médicales auprès de certains rois, l’exagération du nombre de médecins appelés à donner leur avis, les tergiversa-

tions sans nombre qui se produisent au moment de prendre une décision grave et, si nous voulons jeter un regard dans les coulisses, les intrigues de toutes sortes, la jalousie professionnelle, interviennent à la fois pour compliquer les situations les plus simples.

La maladie est moins formaliste : maîtres ou valets, nous • sommes tous égaux devant elle.

C’est pourquoi je ne puis pas comprendre qu’en présence d’un cas grave et qui exige une prompte décision, il y ait plusieurs manières de traiter un malade, parce que sa situation sociale est plus ou moins élevée,

L’histoire médicale contemporaine est féconde en exemples : chez un de ces favorisés de la naissance, c’est une otite suppurée très ancienne, qui eût été guérie par une, intervention chirurgicale, si le patient n’avait pas été un puissant personnage européen; ailleurs, c’est un cas d’épilepsie en relation probable avec un traumatisme crânien; cette affection aurait été opérée chez tout autre patient.

C’est ainsi que la plupart des médecins et des chirurgiens hésitent lorsqu’il faut

prendre une décision grave, si le malade occupe une situation de nature à augmenter leur responsabilité.

Opérer une otite chronique suppurée, faire une craniectomie dans un cas d’épilepsie, ne sont cependant pas des opérations exceptionnelles ; et les chirurgiens qui n’ont pas su prendre de décision dans ces deux cas pratiquent fréquemment ces opérations sur des patients plus vulgaires.

Il est vrai que bien des mains trembleraient par cela même que l’opération serait faite sur un de ces favorisés de la fortune.

Ces hésitations sont une preuve que très peu de chirurgiens sont assez sûrs d’euxmêmes pour faire abstraction complète de tout ce qui est étranger à la maladie et pour opérer avec la même sécurité et la même confiance en leur art un roi ou ses laquais.

N’est-ce pas cependant une des plus belles prérogatives du médecin et du chirurgien, de pouvoir se dire, en présence des plus puissants de la terre : Je ne vois devant moi qu’un malade; je ne veux rien envisager en dehors de ce qui se rattache directement à la maladie et aux moyens dont je dispose pour la combattre. » ?

Il est vrai que cette indécision et ces tergiversations ne s’observent guère, pour les malades de situation exceptionnelle, que dans les cas de maladies à évolution relativement lente ou de maladies chroniques.

En effet, la soudaineté d’un accident, d’un attentat, a plusieurs fois brisé toutesles règles protocolaires, et d’illustres victimes du couteau ou du revolver d’un assassin se sont vues opérer, dans l’affolement immédiat, déjà presque mourantes, avant qu’on ait pris le temps de réunir les objets indispensables.

Les devoirs du médecin. « Primum non nocere ».

Le médecin, comme le chirurgien, ne peut remplir son devoir, tout son devoir, que s’il suit sans pouvoir la transgresser cette maxime du Christ ; « Ne fais pas à autrui ce que tu ne voudrais pas qu’on ite fît » que nous pouvons traduire pour le cas particuher : « Fais à ton malade ce que tu voudrais qu’on te fît ».

La médecine consiste essentiellement à

venir en aide à la nature. Le premier précepte du médecin est donc : a Primum non nocere — d’abord ne pas nuire ».

Et c’est précisément parce qu’il y a mille manières de nuire, c’est-à-dire de contrarier l’effort salutaire de la nature, qu’il est souvent bien difficile d’exercer l’art de guérir.

Le point le plus délicat peut-être est de savoir apprécier la résistance vitale du suj et, c’est-à-dire les ressources naturelles dont il dispose pour combattre la maladie. C’est donc le malade lui-même qu’il faut étudier, dans ses réactions de défense contre l’affec-' tion qui le frappe.

Il est facile de concevoir combien cette connaissance approfondie de la physiologie pathologique de chaque malade est un problème délicat. La solution de ce problème n’est à la portée que d’un très petit nombre d’esprits lucides et clairvoyants. Il est si facile, en effet, de traiter les maladies d’après un système, en oubliant qu’en regard de la maladie il y a le malade, et que, pour une même maladie, aucun malade n’est absolument identique à un autre ! ^

Le choix d’un médecin ne doit être influencé par aucune considération étrangère à V intérêt du malade.

Les développements ne paraîtront pas indifférents si l’on songe que le choix d’un médecin ou d’un chirurgien, dans des circonstances même très graves, est le plus souvent influencé par des considérations absolument étrangères, sinon contraires à l’intérêt du malade : relations mondaines ou artistiques, situations officielles et honorifiques.

Les situations officielles, les distinctions honorifiques, les relations mondaines et artistiques sont ardemment convoitées parce que la plupart des jeunes médecins sentent que ce sont pour eux les facteurs principaux du succès. Des exemples récents ont montré surabondamment que certaines des sociétés scientifiques qui ont la prétention de diriger le mouvement médical ne sont que des officines de réclame à grand orchestre. Les faits les plus insignifiants y sont présentés exclusivement à l’usage du grand public et ces longues discussions

académiques se montrent le plus souvent dépourvues du moindre caractère scientifique, parce que le but à atteindre est exclusivement « pratique ».

C’est pourquoi ces sociétés fermées sont si jalouses de leurs prérogatives et interdisent leurs tréteaux à qui n’est pas persona grata.

Les situations officielles présentent un autre avantage : elles mettent leurs titulaires, dans une certaine mesure, à l’abri des lois du droit commun. Combien pourrions-nous citer d’exemples où la responsabilité du médecin ou du chirurgien était effectivement engagée et où des « accidents » regrettables, terminés par la mort du malade, n’ont soulevé aucune protestation parce qu’ils avaient eu lieu dans les hôpitaux! Ce sont le plus souvent des tentatives étranges et hasardées, de véritables expériences in anima vili, presque aussi vite oubliées que le malheureux ou la malheureuse qui se sont trouvés ainsi soulagés de l’existence. Nous savons beaucoup de ces faits regrettables; ils ont été connus de l’administration ; plusieurs d’entre eux méritaient une révocation immédiate. Jamais

-l’autorité compétente n’a jugé à propos de s’en émouvoir, parce qu’il aurait fdlu porter atteinte à l’inviolabilité, d’un corps constitué.

Je puis citer le cas très instructif |d’un jeune homme atteint d’une fracture grave de la jambe et conduit à l’hôpital, où il fut pansé par un élève. Quarante jours après, le chef de service, qui le voyait pour la première fois, s’aperçut que le membre s’était consolidé dans une position vicieuse et que la marche était impossible. On fit successivement plusieurs opérations et le patient demeura estropié.

Le père voulut intenter une action judiciaire ; l’administration dégagea aussi bien sa responsabilité que celle du chirurgien.

On conclut que le chirurgien, étant nommé au concours, ne pouvait pas être considéré comme responsable : le jeune homme se trouva seul fautif, puisqu’il avait eu le tort de se casser la jambe.

Le choix d’un médecin ou d’un 'chirurgien peut être également influencé par des circonstances toutes fortuites. Certaines femmes notamment se trouvent attirées à un moment donné, comme par une force se-

crête, vers celui qui d’abord leur avait causé un sentiment d’effroi. Petit à petit, l’homme terrible et qui était un objet de répulsion apparaît de moins en moins redoutable, puis il est considéré comme le sauveur désigné.

La consultation : première entrevue du malade et du médecin.

Le choix du médecin est arrêté, et il s’agit de prendre contact avec lui. La première entrevue du malade et du médecin se produit dans des conditions bien différentes suivant que le médecin est ou n’est pas tout à fait un inconnu, suivant qu’elle a lieu dans le cabinet de consultation du médecin ou chez le malade lui-même.

L’arrivée du malade qui se sent atteint d’une affection sérieuse chez le médecin de son choix est rarement exempte d’une certaine émotion. « Qu’est-ce qu’il me dira?

Peut-être suis-je gravement atteint. » Certaines personnes hésitent ainsi pendant plusieurs jours, pendant plusieurs semaines, approchent du seuil si redouté et s’enfuient

pour revenir et repartir encore. Je me souviens d’une malade, très souffrante à la suite d’une opération abdominale incomplète, qui lui avait laissé des souvenirs terrifiants. La malheureuse, après de longs mois de séjour au lit, pouvait à peine faire quelques pas et cet état durait depuis plusieurs années. Cette malade avait une terreur folle d’une nouvelle opération, qu’elle savait cependant nécessaire. Elle m’avoua plus tard qu’à deux reprises, étant sortie de chez elle pour me consulter, elle arrêta la voiture à mi-chemin pour se faire conduire à la gare et partit pour une de ses propriétés, très éloignée de Paris, afin de retarder encore le moment fatal.

Un jour, elle se trouva comme inconsciemment devant moi et me dit ses appré- * hensions ; quelques semaines après l’opération, elle était guérie et aussi valide qu’à ses meilleurs jours d’autrefois.

Cette crainte instinctive du médecin dont on va franchir le seuil est bien naturelle. La douleur d’une rage de dents ne disparaît-elle pas bien souvent quand on approche du dentiste ? Lorsqu’il s’agit d’une opération et surtout si le patient a

62 LE mala.de et le médecin

déjà subi sans succès une intervention douloureuse, on comprend aisément que l’appréhension de ce nouvel inconnu soit assez intense pour faire oublier momentanément de vives souffrances.

Nous voici dans la salle d’attente : la porte s’ouvre, et le malade franchit le seuil. Le médecin dévisage rapidement le nouveau venu et le fait asseoir dans un fauteuil, en pleine lumière.

L’interrogatoire commence aussitôt: « De quoi vous plaignez-vous ? » Petit à petit, l’homme de l’art conquiert la confiance du malade et obtient de lui les premiers détails sur les signes subjectifs de l’affection.

Les symptômes subjectifs et les symp-

tômesobjectifs. L interrogatoire et V examen du malade.

Il existe en effet, deux classes de symptômes : les symptômes subjectifs, qui sont les sensations pathologiques et anormales éprouvées par le malade, et les symptômes objectifs, qui sont l’ensemble des constatations faites par le médecin sur le malade. ^

L’interrogatoire du malade a pour but de connaître les symptômes subjectifs de la maladie, c’est-à-dire les sensations anormales produites par l’état morbide, et accessoirement tous les détails susceptibles de faciliter le diagnostic. Dès que le patient a exposé ce dont il se plaint, le médecin lui pose des questions en rapport avec l’affection en cause : il l’interroge sur ses antécédents, c’est-à-dire sur ses maladies antérieures et sur les particularités qui peuvent être relevées du côté de ses parents et de ses proches, sur ses habitudes et son genre de vie.

Lorsque le médecin a obtenu les renseignements utiles, il procède à l’examen du malade, c’est-à-dire à la recherche des symptômes objectifs.

Cet examen du malade se fait, dans certains cas, pendant l’interrogatoire, et même avant l’interrogatoire, s’il s’agit d’une maladie externe, d’un accident, d’un phlegmon.

En pareil cas, le malade présente de luimême la partie malade, dont la seule inspection suffit pour éclairer le diagnostic, et c’est après cette première inspection que le médecin procède à l’interrogatoire pro-

prementdit, afin de déterminer les conditions d’origine et les causes de la lésion, puis les circonstances accessoires, antécédents, commémoratifs.

L’examen du malade est beaucoup plus minutieux quand il s’agit d’affections internes et viscérales, où l’établissement d’un diagnostic précis est souvent très délicat.

Nécessité d'un examen complet.

Nous ne saurions trop insister sur cette nécessité de pratiquer dans tous les cas un examen complet du malade, de l’interroger sur toutes ses fonctions, et d’explorer méthodiquement tous les organes avec le plus grand soin.

La partie malade, si elle a été suffisamment précisée par l’interrogatoire, sera explorée en premier lieu. Il est indispensable, toutes les fois qu’il s’agit d’une maladie interne, de faire dévêtir le malade et de l’étendre sur un lit d’examen. On ne devra jamais négliger l’exploration la plus minutieuse des poumons, du cœur, du foie et des reins, dont on recherchera les

déplacements, l’augmentation de volume, la sensibilité anormale. Le palper abdQminal, pratiqué méthodiquement et avec douceur, permettra d’explorer en quelques instants le tube digestif et la région de l’appendice. L’examen de la rate ne doit pas être négligé. Certaines manœuvres d’exploration sont indiquées, soit chez la femme, où l’exploration bimanuelle ne doit jamais être omise, soit dans certains cas particuliers. Il ne faut jamais négliger de rechercher s’il existe de l’œdème des jambes.

Dès que cette inspection générale a été pratiquée, il peut être nécessaire d’explorer de nouveau et plus complètement une région ou bien un organe déterminé. Enfin ce premier examen peut être le point de départ d’un examen plus approfondi, nécessitant l’emploi des instruments explorateurs spéciaux à chaque région, sondes, endoscopes appareils électriques, examen aux rayons X de Roentgen.

On fera faire sans exception une analyse qualitative et quantitative des urines de 24 heures, et l’on ne devra pas négliger l’examen du sang ou de toutes les excrétions

susceptibles de donner, après analyse chimique et bactériologique, des renseignements utiles.

S’agit-il d’un cas où il existe une expectoration habituelle, il est indispensable de faire une analyse bactériologique minutieuse.

Si l’on soupçonne la présence de bacilles tuberculeux ou de pneumocoques, les résultats de l’analyse bactériologique doivent être contrôlés par des inoculations aux animaux: aux cobayes pour la tuberculose, aux souris blanches pour le pneumocoque.

S’agit-il d’un abcès chaud, d’une ostéomyélite et même d’une angine de nature douteuse, il faut rechercher immédiatement, par l’examen du pus et par sa mise en culture, la nature de l’agent infectieux.

En effet certaines infections microbiennes exigent une médication particulière, par exemple la sérothérapie antidiphtérique, antistaphylococcique ou antistreptococcique.

Dans certains cas, il sera même nécessaire, pour établir le diagnostic, de pratiquer une biopsie, c’est-à-dire de prélever au point malade, après anesthésie locale, un petit

fragment de tissus morbides, qui sera examiné au microscope.

Ne croyez pas que ces biopsies soient (bien cruelles; l’anesthésie locale avec le chlorure d’éthyle ou de méthyle, combinée avec une injection interstitielle de chlorhydrate de cocaïne, pernfiet de prélever sans la moindre douleur un petit fragment de quelques millimètres cubes, sufïisant pour la détermination du diagnostic.

Le médecin consultant doit être capable

de faire par lui-même tous les examens et analyses nécessaires.

Ces examens spéciaux sont faits habituellement dans des laboratoires où le préparateur ignore entièrement le cas en litige. La détermination précise de certains diagnostics délicats est ainsi rendue plus difficile parce que très peu de médecins possèdent des connaissances suffisantes dans toutes les branches de la science médicale pour pratiquer eux-mêmes tous les examens et analyses nécessaires.

Il y a un intérêt majeur à ce que tous ces examens et analyses soient faits et con-

trôlés par le médecin consultant lui-même.

La première visite du malade chez le médecin dé son choix est suffisante dans certains cas pour permettre à l’homme de l’art de préciser le diagnostic et les indications thérapeutiques.

L arrêt du médecin consultant

Lorsque l’interrogatoire et le premier examen du malade sont terminés, le médecin prend la parole pour dicter son arrêt :

c’est ici que se pose cette question si délicate: Quels sont les cas où il faut laisser le malade ignorer son état. ? Les avis sont très partagés, et je crois qu’il y a là surtout une question de savoir-faire. Entre le médecin qui dit brutalement : « Vous avez un cancer de l’estomac », et celui qui laisse ignorer jusqu’à la dernière heure un mal incurable, il y a bien des manières de présenter au malade son cas particulier, d@ telle sorte qu’il en comprenne la gravité, et sans l’effrayer outre mesure.

Une jeune étrangère, très mondaine, se présente un jour à ma consultation et me dit tranquillement ; « Docteur, j’ai un cancer

« interne qui a déjà été opéré et qui est re- « venu aussitôt, mon cHirurgien m’a dit « que je n’avais plus que deux mois à « vivre; pouvez^vûus quelque chose pour « moi ?» Je fis passer cette dame dans la salle d’examen : les ligaments larges étaient envahis et il y avait des signes de compression des uretères* La malade entra à la clinique et subit une opération d’une difficulté extrême : elle est toujours en vie et il y a de cela deux ans et demi. Une nature moins énergique n’aurait pas supporté la déclaration brusque de ce pronostic fatal par le premier médecin consultant et se serait laissé mourir dans les larmes et le découragement, sans rien vouloir tenter.

Il n’est pas exceptionnel d’entendre dire par le malade juste au moment où le médecin va prendre la parole : « Docteur, je suis homme, je veux savoir la vérité, vous pouvez tout me dire. » Et pourtant vous verriez pâlir étrangement ces personnes qui n’ont que l’apparence du stoïcisme, si vous leur disiez brutalement : « Votre cas est incurable, et vous êtes perdu. »

Devez-vous cependant, pour ménager la

sensibilité du patient, lui' assurer que son état est sans gravité et la guérison certaine? Certainement non. J’estime que le médecin qui trompe entièrement le malade sur la gravité de son cas et qui déclare un instant après à un membre de la famille que le mal est sans remède, manque à son devoir. Ce médecin abuse de la confiance que le patient a mise en lui.

11 est évident aussi qu’il est impossible de parler à chaque malade en des termes identiques : tous ne sont pas aptes à comprendre le même langage. Le médecin doit être un psychologue, il doit savoir interroger le patient de manière à connaître, par ses réponses, son intellectualité, et l’idée qu’il se fait lui-même de sa maladie. Le médecin doit aussi se rensergner, dans le cas où une opération est indiquée, sur la crainte que cette intervention peut inspirer au patient.

Certains malades vous abordent en ces termes : « Docteur, si j’ai une tumeur, je ne me ferai jamais opérer». Le médecin, pour ne rien brusquer, explique au patient que son cas n’est pas très grave et cherche à lui faire comprendre qu’il sera peut-être

nécessaire de penser à une opération si un premier traitement reste sans effet. A peine sortie du cabinet de consultations, la même personne dit au parent qui l’accompagne :

« Voilà un singulier chirurgien ; il ne m’a même pas dit qu’il fallait'm’opérer; »

Il faut une longue pratique pour se faire à toutes ces difficultés de la profession médicale et il est incontestable que bien peu de médecins sont assez observateurs pour savoir que le mot non, prononcé d’une certaine manière, est une acceptation, tandis que d’autres malades répondent affirmativement avec l’intention bien arrêtée de faire le contraire de ce qu’ils promettent.

Ge qu’il convient de dire à chaque malade dépend donc^à la fois de l’intelligence de la personne qui consulté, de ses connaissances médicales plus ou moins obscures, de son état nerveux et du degré de sa sensibilité émotive.

Vous direz à une personne qui vous consulte pour des crises répétées d’appendicite et qui vous a exposé son cas en toute connaissance de cause : « C’est exact,vous avez une appendicite, il faudra faire l’opération »,

et VOUS en fixerez la date avec le malade, qui vous indiquera ses raisons pour hâter ou pour retarder l’intervention. Avez-vous affaire à une personne pusillanime, peu éclairée et qui s’épouvante de l’opération, vous direz, si le cas est urgent : « Vous avez un abcès », ou bien : « il vous vient un abcès, il faut ou il faudra bientôt l’ouvrir. »

Supposez un cas de cancer, encore susceptible d’être traité utilement et exigeant l’opération. Il ne faut pas dire au malade :

« Vous avez un cancer, vous êtes perdu si l’on ne vous opère pas immédiatement. »

Le malade s’effraiera très justement et se dira que l’opération n’est pas utile, si le mal risque de récidiver aussitôt. Vous le déciderez beaucoup mieux en lui disant : « Vous avez une ulcération qui tend à s’étendre, et qu’il faut opérer immédiatement parce qu’elle pourrait s’aggraver et devenir un mal de mauvaise nature, xc Vous remplirez ainsi votre devoir en faisant comprendre au malade que son cas est grave, qu’il doit prendre toutes ses précautions en prévision d’un accident improbable, biais cependant possible, et vous lui ferez réclamer par lui-même l’opération, qu’il

aurait peut-être repoussée si vous aviez exposé le cas trop brutalement.

Il y a plusieurs manières de dire la vérité; la meilleure est celle qui saura convaincre le patient et qui lui fera accepter le traitement nécessaire.

Si le malade paraît interloqué de se voir expliquer son cas avec franchise et précision vous lui répondrez : « Il m’est impossible de vous cacher que votre cas est sérieux. Ma responsabilité est engagée vis-à-vis de vous. Si vous refusez l’opération que je crois urgente, vous saurez au moins que je vous l’ai conseillée et vous ne pourrez pas me reprocher plus tard d’avoir laissé l’affection s’aggraver parce que je ne vous avais pas averti. »

La consultation au domicile du malade.

La première entrevue du médecin et du malade au domicile de celui-ci est en général très différente. Le plus souvent il s’agit d’un cas grave et le médecin consultant est appelé au chevet du malade par le médecin de la famille, qui a déjà la direction du traitement.

On croit communément qu’il faut prendre les plus grandes précautions pour faire accepter aux malades alités une consultation : la famille fait venir le médecin consultant, puis elle lui explique que le malade ignore son arrivée ; on va le présenter comme un ami du médecin traitant, de passage dans le pays, et que celui-ci a amené parce qu’il jugeait lé cas très intéressant.

Que de fois j’ai souri à l’annonce de tels artifices, cai* il est bien peu de malades qui prennent garde à ces détails, très accessoires en présence de leur maladie. Il est rare que le nouveau médecin ne soit pas accueilli d’un regard vif et reconnaissant.

Est-ce que le maheureux qui souffre dans son lit de douleurs peut s’intéresser à la manière dont est venu le médecin consultant ? Qu’il ait été appelé pour un voisin ou pour lui-même, peu importe :

le médecin est à son chevet, et il ne voit en lui qu’un sauveur, en qui réside en ce moment tout son espoir.

Le médecin consultant n’est introduit auprès du malade qu’après avoir été mis au courant de la maladie et de son évolu-

tion par le médecin traitant. L’interrogatoire sera donc tout différent de celui que nous avons décrit dans le cabinet du médecin.

Comment le malade reçoit-il généralement le nouveau venu ?

Si nous exceptons les cas où le malade est dans une prostration suffisante pour demeurer indifférent à tout ce qui se passe autour de lui, presque toujours son premier mouvement est d’épier le médecin consultant d’un regard scrutateur. Il cherche à lire sur le visage du docteur sa première impression, s’imaginant qu’il se départira de son impassibilité pour manifester une émotion quelconque en présence d’un cas très grave. Le malade éprouve aussi le besoin de rechercher immédiatement, lorsque le médecin consultant lui est inconnu, si sa physionomie lui est sympathique, si sa personnalité lui inspire confiance. Aussi les grands consultants ont-ils l’habitude de se présenter à leurs nouveaux malades avec douceur et affabilité, les rassurant, s’ils semblent inquiets, par des paroles d’encouragement. Si le malade est trop loquace, il est facile de

modérer son exubérance en lui disant :

Votre médecin m’a déjà mis très longuement au courant de votre cas, ne vous fatiguez pas et laissez-moi vous poser des questions. L’interrogatoire se fait ainsi plus vite et porte sur les points qui ont été déterminés par les deux médecins avant leur introd action auprès du malade.

L’examen du malade doit être aussi complet que possible ; il portera plus spécialement sur la région intéressée, mais sans oublier aucun organe.

Dès que l’examen est terminé, les deux médecins se retirent dans une pièce éloignée pour conférer ensemble et discuter le diagnostic, puis le traitement. Tous deux sont introduits de nouveau auprès du malade et le médecin consultant donne le résultat de la délibération, en prodiguant au malade tous les encouragements nécessaires. Il faut en effet que le patient conserve un moral satisfaisant pour lutter avec plus de vigueur contre la maladie.

Après avoir quitté le malade, les médecins font venir auprès d’eux, dans une autre chambre, les personnes de la famille qui

doivent être exactement renseignées sur le cas, et ils les éclairent de leur mieux sur la marche probable de l’affection. Le pronostic toutefois doit 'être réservé dans les cas graves.

Lorsqu’il y a plusieurs médecins consultants, il est de règle que l’interrogatoire du malade soit fait par le plus jeune. Ses collègues posent ensuite par ordre d’âge les questions qu’ils jugent indispensables pour éclaircir les points difficiles et complètent l’examen avec toute la discrétion possible, de manière à ne pas fatiguer inutilement le m^alade.

Lorsque les mmdecins consultants se trouvent réunis pour discuter le cas, la discussion est dirigée par le plus âgé, qui donne successivement la parole au plus jeune et ainsi de suite, pour résumer ensuite la discussion et poser les conclusions. La consultation est rédigée sous sa dictée par le médecin le plus jeune et signée successivement par tous.

C’est également le médecin le plus âgé ou celui qui occupe la situation scientifique prépondérante qui est appelé à prendre la parole auprès du malade pour lui exposer

le résultat de la consultation et ensuite pour renseigner la famille.

Le choix d’un médecin consultant est donc toujours délicat, puisqu’il faut être assuré de rencontrer chez lui des qualités très diverses : l’art de conquérir le malade et de lui donner confiance, la sagacité du diagnostic, la clairvoyance pour l’institution du traitement.

En présence d’un cas chirurgical, le

chirurgien doit poser lui-même le diagnostic et décider V opération.

Le rôle du chirurgien diffère sensiblement de celui du médecin, comme nous l’avons déjà laissé entrevoir, parce qu’ü lui faut le plus souvent faire accepter au malade non plus un simple traitement médical, mais une opération justement redoutée. Le diagnostic, dans les cas d’affections chirurgicales, doit être précisé encore plus, s’il est possible, que dans les affections médicales, puisqu’il s’agit de prendre une décision grave, immédiate, et dont peut dépendre directement la vie du malade.

Si le malade vient consulter le chirurgien à son domicile, il est souvent accompagné par son médecin traitant, ou bien le chirurgien a entre les mains une lettre de ce dernier, lui exposant Thistoire du cas pathologique. Si le malade se présente de luimême, et sans lettre d’introduction, le chirurgien l’interrogera en ces termes : « De quoi vous plaignez-vous ? »; il arrivera immédiatement au fait, de manière à examiner d’abord la région m^ade et ensuite tous les autres organes.

Lorsque la consultation a lieu au domicile du malade et que plusieurs médecins sont réunis, le médecin traitant et ceux de ses collègues qui ont déjà examiné le malade mettent le chirurgien au courant de la marche de l’affection, de l’état du coeur, des poumons, des reins et des autres organes vitaux. Le chirurgien n’a ainsi le plus souvent qu’à examiner d’une manière approfondie une région bien déterminée,

La question du diagnostic en chirurgie est primordiale. Il y a encore beaucoup de personnes et même des médecins qui sont d’avis que le diagnostic doit être posé par le médecin, et que le chirurgien doit être

appelé au Daoment où l’intervention est jugée opportune, pour- pratiquer l’opération. « Je cnnsulterai le Docteur X..., entendrez-vous dire par certaines personnes, et s’il conseille l’opération je la ferai faire par le docteur N... ».

Le chirurgien ne serait ainsi que « le bras » du médecin et devrait se contenter de.suivre sa prescription, lorsqu’elle est d'opérer. Il y a là une erreur évidente et plus manifeste encore depuis que la chirurgie, de progrès en progrès, est arrivée à empiéter sur une partie des affections dites « internes »

et d’ordre médical pur. En effet, lorsqu’il s’agit d’affections viscérales qui peuvent nécessiter une intervention sanglante, il faut distinguer nettement* à côté du diagnostic de l’affection elle-même, la détermination de l'intervention opératoire. Un exemple tout récent nous permettra de préciser. Un jeune homme de 22 ans, fai- ‘sant son service militaire, est subitement atteint de pleurésie purulente gauche. On pratique l’empyème et on le renvoie dans sa famille.

Deux mois et demi après, ce jeune homme m’est amené par son médecin habi-

tuel, lui-même excellent chirurgien, dans un état des plus- intpiiétants : le malade est maigre, cachectique, il a les deux jambes enflées, la respiration est courte et haletante, la circulation est défectueuse et on observe un léger degré de cyanose.

Je constate une fistule thoracique profonde, ne donnant plus qu’une petite quantité de pus. La moitié gauche du thorax est immobile et la paroi thoracique antérieure est le siège de ces ondulations rapides qui s’observent dans les cas d’asystolie par symphyse péricardique ; le pouls, très faible, bat à 130 et le foie est atteint de congestion passive.

La matité et l’absence de murmure vésiculaire s’étendent aux trois quarts du thorax, du côté gauche. La radiographie montre du même côté une vaste opacité. L’état précaire du malade, le syndrome bien connu de la symphyse cardiaque pouvaient faire rejeter toute intervention comme n’ayant pas de chances de succès.

Je fus d’avis, après un examen attentif, que l’immobilité de la moitié gauche du thorax et les troubles circulatoires étaient dus à des adhérences pleurales très résistantes

et à un épanchement enkysté. Je réséquai 5 côtes sur une longueur de 10 centimètres, et j’évacuai près de 800 grammes de pus enkysté exactement au tiers moyen de la plèvre, en arrière du péricarde. La plaie fut tamponnée. Huit jours plus tard, l’opéré était dans un fauteuil et mangeait de bon appétit. Trois semaines après l’opération, il était de retour dans sa famille, absolument méconnaissable, tellement avait été rapide son retour à la santé. Le pouls ne battait plus qu’à 88. Les accidents si graves qui avaient failli emporter le malade avaient été provoqués uniquement par la compression des oreillettes dn cœur par répanchement pleural enkysté adjacent, et cette compression des oreillettes avait déterminé des accidents analogues à ceux de l’insuffisance mitrale et tricuspide ou de la symphyque du péricarde.

Une autre fois, j’ai diagnostiqué un kyste hydatique du poumon à la persistance entre r épanchement et la paroi thoracique d’une mince lame pulmonaire où persistait un léger murmure vésiculaire, et à la marche extrêmement lente de l’affection, qui avait été considérée un an auparavant comme une pleurésie.

Une ponction exploratrice confirma le diagnostic, et l’opération montra qne le kyste était bien un kyste pulmonaire, partout entouré d’une mince couche de tissu pulmonaire comprimé, mais encore accessible à la pénétration de l’air.

Il m’est arrivé chez plusieurs femmes de reconnaître immédiatement un kyste dermoïde abdominal à la sensation spéciale éprouvée par l’index, qui semblait s’imprimer, au toucher, dans un morceau de beurre assez résistant.

Le diagnostic de l’ulcère ou du cancer de l’estomac, des lésions des voies büiaires, des affections chirurgicales du rein, de l’intestin, est beaucoup plus facile pour un chirurgien habitué à opérer journellement ces affections que pour les médecins, qui n’ont que très exceptionnellement la confirmation de leur diagnostic.

En effet le chirurgien a l’habitude de vérifier journellement ses diagnostics au cours des opérations. Il arrive ainsi, par cet entraînement bien explicable, à une finesse et à une délicatesse de perception qui lui permet de reconnaître certaines lésions ^profondes, alors que des confrères

moins expérimentés et moins habiles ne pourraient rien percevoir.

Je suis d’avis que le chirurgien doit poser lui-même le diagnostic, en s’entourant'naturellement de tous les éclaircissements qui lui seront donnés par les médecins qui ont suivi la maladie. Mais le chirurgien ne doit jamais se laisser dévier de la ligne qu’il poursuit par des considérations théoriques et accessoires.

L’erreur de diagnostic, en médecine, disparaît avec le malade, et hormis les castrés exceptionnels où l’autopsie est pratiquée par un anatomiste expérimenté, bien des points de la maladie demeurent indéterminés.

Le chirurgien qui va ouvrir un malade reçoit au contraire, à chaque opération, la confirmation ou l’infirmation de son diagnostic.

Comme il est entouré à chaque opération, non seulement de ses aides, mais aussi du médecin traitant du malade et souvent d’autres confrères, il mettra un amour propre bien justifié à déterminer à l’avance un diagnostic précis, afin de prouver à ses collègues qu'il ne s'est pas trompé.

Chaque nouvelle opération est ainsi pour le chirurgien, non seulement un exercice de manuel opératoire, mais un exercice de diagnostic.

Comment arriver à ne pas se tromper ?

Par cette habitude bien simple, de ne jamais rien affirmer, qui ne soit indiscutable.

Lorsque vous examinez un cas difficile, les données de l’exploration permettent de préciser certains points d’une manière certaine. Vous reconnaîtrez au palper une tumeur de l’estomac, un kyste ovarien.

Mais vous ne pourrez donner qu’un avis approximatif sur l’étendue de la tumeur gastrique, sur le contenu du kyste ovarien et sur ses adhérences possibles.

Lorsque, avant de prendre le bistouri, vous énoncerez aux médecins présents le diagnostic du cas, vous devrez donc indiquer en premier lieu les points certains et indiscutables, et en, second lieu les points incertains, dont la solution ne pourra être obtenue que pendant l’opération, après la découverte de la tumeur.

Les incertitudes de détail diminueront pour chaque cas, à mesure que chaque chirurgien acquerrera une plus grande expé-

rience des cas difFiciles. C’est ainsi que les plus habiles deviennent capables d’affirmer, sans crainte d’être désavoués au cours de l’opération, des diagnostics très délicats, et qui ne sont possibles que pour des esprits dont une longue pratique a aiguisé la perspicacité.

Ü opération ; conduite à tenir dans les cas d'urgence.

Le diagnostic établi, il s’agit de déterminer l’indication opératoire et la date la plus favorable pour l’intervention.

C’est ici que commence le rôle véritablement actif du chirurgien, puisqu’il s’agit défaire accepter l’opération par le malade, par son entourage, et de provoquer une décision dont peut dépendre la viedupatient.

Avant d’aborder le rôle du chirurgien lorsqu’il expose au malade et à la famille les arguments de nature à faire accepter l’opération, nous avons à envisager les différents cas pathologiques qui peuvent se présenter et à déterminer quelles sont les circonstances susceptibles de hâter l’opération ou de la rendre immédiate.

La discussion n’est pas possible en présence d’une hémorragie grave : le moindre délai peut être mortel. La personne la plus proche doit se précipiter vers le blessé si le sang coule à flots : il faut comprimer directement la région, faute de mieux, avec un mouchoir propre ou une serviette nouvellement blanchie. Il est alors facile, S’A. s’agit d’une plaie des membres, de faire une ligature en garrot ou bien une ligature élastiqpie entre le tronc et la plaie, puis de couvrir celle-ci d’un pansement antiseptique jusqu’à l’arrivée d’un médecin.

Un de mes confrères a vu ainsi succomber en quelques minutes un chasseur imprudent dont un sanglier furieux venait de déchirer d’un coup de boutoir l’artère fémorale au pli de l’aine. Il n’eut que le temps d’accourir : le blessé expirait entre ses bras. De telles hémorragies sont au-dessus pes ressources de l’art; mais le plus souvent il s’agit de la blessure d’un vaisseau de plus petit calibre. Je puis néanmoins citer un cas de plaie d’une artère du poignet, qui a été suivie de la mort du blessé, il y a quelques mois, en plein Paris, sans qu’on ait trouvé quelqu’un pour

arrêter le sang. Il était cependant bien facile défaire une ligature en garrot à la partie supérieure du bras : en effet, toute ligature sur l’avant-bras est inefficace, l’écartement des deux os empêchant la compression circulaire de s’établir uniformément.

Le même accident est arrivé à la suite d’une blessure de la jambe à bout portant par un fusil de chasse : un médecin blasonné, non des moins considérables par le poids, sinon par l’expérience, et qui était l’amphitryon, n’a pas su arrêter l’écoulement sanguin. Le blessé, transporté péniblement de la forêt au château, puis du château à un hôpital régional, distant de quelques kilomètres, succomba le soir même après une amputation de cuisse qui ne fit qu’aggraver le cas. Lorsque le blessé n’a-pas succombé à une hémorragie foudroyante, il est le plus souvent possible de le sauver, à condition d’arrêter l’hémorragie immédiate soit par la compression directe, soit par la ligature de la racine du membre. On a alors tout le temps nécessaire pour faire venir un chirurgien compétent avec le matériel opératoire indispensable.

Dans de , tels cas il n’y a même pas à

discuter, car le malade et son entourage réclament l’opération comme la seule chance de salut. Mais il n’en est pas toujours ainsi et les accidents qui peuvent exiger des opérations d’urgence sont très variés.

Si nous exceptons en effet les seuls cas sus-mentionnés d’hémorragie 'grave, l’urgence de l’intervention n’apparaît pas toujours d’une manière évidente et il est très délicat de déteriûiner exactement le moment où l’opération présentera le plus de chances de succès.

L’incertitude est souvent très grande, -par exemple, en présence d’un blessé atteint d’un coup de couteau ou d’une balle de revolver dans l’abdomen. Le pouls demeure assez satisfaisant, il n’y a pas de signes immédiats d’une hémorragie interne et cependant la péritonite septique est menaçante. Le blessé peut se maintenir dans un état assez satisfaisant pendant 8 ou 10 jours. Tout à coup, la péritonite se déclare et l’emporte en 24 heures. Cependant on a publié de ces cas qur ont guéri sans opération. On conçoit buel peut-être l’embarras d’un médecin

peu accoutumé aux interventoins de la grande chirurgie Son rôle immédiat sera d’étendre le blessé avec précaution, de lui couvrir le ventre de glace et de le morphiniser, pour obtenir le calme le plus absolu et l’immobilité de l’intestin. Mais il est évident que l’opération, si elle doit être faite, devra être confiée à un chirurgien d’une grande habileté et d’une expérience reconnue.

S’il est possible de faire venir dans les 12 ou 24 premières heures un chirurgien remplissant ces conditions, l'opération sera la meilleure chance de salut parce qu’en aucun cas elle n’aggravera l’état du blessé.

N’y aurait-il qu’un léger épanchement sanguin dans le péritoine, sans perforation de l’intestin, l’opération évitera les dangers d’une péritonite. S’il existe des perforations intestinales, elle est la seule chance de salut.

Pour les plaies de tête et du thorax, au contraire, la temporisation est le plus souvent la meilleure ligne de conduite, si l’on n’observe pas les signes d’une hémorragie grave. En effet, combien de projectiles demeurent inofîensifs dans la cavité

crânienne ou thoracique, en des régions où, malgré les secours si précieux des Rayons X, il serait à peu près impossible de les atteindre sans danger.

Dans ces cas, le médecin peut avoir à lutter contre l’impatience de l’entourage du blessé, qui croit que l’opération serait le salut immédiat. On conçoit en pareille occurence la supériorité d’un praticien froid et expérimenté, dont l’autorité saura imposer la ligne de conduite la plus profitable au blessé. Le chirurgien le plus expert, me direz-vous, ne doit-il pas hésiter dans de telles circonstances ? J’estime qu’il n’hésitera jamais s’il suit cette seule et unique règle, de traiter le blessé comme s’il s’agissait d'un des siens.

Les opérations d’urgence comprennent bien d’autres cas que ceux de traumatisme. Certaines maladies, d’une évolution relativement lente, finissent par rentrer dans la catégorie des cas d’urgence, par exemple, lorsqu’on a laissé apparaître des symptômes graves et susceptibles de compromettre immédiatement la vie du malade. Nous pouvons citer la pleurésie purulente : appelé un jour d’urgence auprès

d’un jeune homme que je connaissais, et qui avait été ponctionné pour une pleurésie purulente, je trouve au bas de l’escalier une personne angoissée qui me dit: « vite!

il va mourir. » Je monte en courant les cinq étageSj m.on sac d’instruments à la main , j’arrive près du moribond, qui, la face et les extrémités violacées, était déjà sans connaissance. Je saisis un bistouri, j’incise la peau, je plonge entre deux côtes des ciseaux fermés, que j’entr’ouvre pour agrandir l’incision : trois litres de pus s’échappent, le malade se remet petit à petit et guérit en quelques semaines.

Une autre fois, il s’agissait d’une malade atteinte de tumeur végétante de l’ovaire avec ascite considérable et qu’on amène mourante à la clinique. J’étais à mon laboratoire : je descendsàunappel pressant; la respiration venait de cesser, et la pupille se dilatait. Je place la malade dans l’ascenseur, sur un lit roulant, on la pousse à la hâte dans la salle d’opérations, et d’un seul coup j’incise l’abdomen pour évacuer le liquide. Au bout de cinq minutes de respiration artificielle, cette femme était ranimée. Elle fut opérée complètement

quelques jours après et quitta la clinique sans se douter qu’elle y avait été apportée dans l’état de mort apparente.

La décision, en pareil cas, doit être prompte : la vie du malade dépend du premier coup d’œil du chirurgien et l’intervention qui s’impose doit être immédiate.

Des ordres brefs, pas de gestes inutiles :

l’acté indispensable, et la situation est sauvée. C’est en pareil cas que l’on peut dire : « le temps c’est la vie ».

Mais les cas les plus difficiles et les plus ambigus peut-être sont ceux de péritonite, quelle qu’en soit la cause. En effet, on a pris l’habitude dans le public, de discuter appendicite; beaucoup de personnes ignorent qu’il existe de nombreuses variétés de péritonites spontanées, justiciables ou non de la chirurgie, et d’un diagnostic plus difficile encore que l’appendicite.

L’indication opératoire est parfois bien délicate à déterminer et si le chirurgien veut suivre le précepte ; « fais à autrui ce que tu voudrais qu’on te fit » il est souvent bien perplexe. C’est qu’en pareille occurence le - rôle essentiel du médecin

est plus que jamais de « venir en aide â la nature » et « de ne pas contrarier son effort salutaire. » Ce rôle est difficile à remplir. A quel moment en effet peut-on déterminer que l’effort curatif de l’organisme est épuisé et qu’il est urgent de lui apporter les secours de la chirurgie ?

Il faut analyser avec soin tous les symptômes observés et juger si la situation est en voie d’aggravation rapide. Un chirurgien très expérimenté ne se trompera pas, et portera un diagnostic précis. S’il juge utile d’opérer, il trouvera à coup sûr les lésions prévues, à un degré plus ou moins accentué. Dans l’appendicite suraiguë l’angoisse du début de la perforation, la cyanose du patient, la rétraction du ventre en bateau, la fréquence du pouls, qui est filiforme et péritonéal, sont caractéristiques. Je n’ai jamais vu un seul cas où. ces symptômes du début de la péritonite par perforation m’aient trompé et j’ai trouvé sans exception l’appendice sphacélé ou perforé. Deux fois j’ai eu la bonne chance d’opérer dès le début du sphacèle et avant la rupture de l’abcès septique dans le péritoine. Chez ces malades, un

retard de 12 ou de 24 heures aurait pu leur coûter la vie.

On conçoit quelle est la responsabilité du chirurgien qui est appelé à prendre de grandes-décisions et à dire au malade et à sa famille : « il faut opérer immédiatement. »

Ce sont les opérations mal faites qui ont fait critiquer la chirurgie. On s’est trop habitué à considérer dans le public que l’opération de l’appendicite était inofîensive. Beaucoup de personnes ont confié leur vie ou celle de leurs enfants à des opérateurs sans expérience et dépourvus des qualités primordiales de tout chirurgien digne de ce nom. On a opéré à tort et à travers, sans diagnostic précis. On a enlevé l’ appendice à des malades atteints de fièvre typhoïde, à des femmes atteintes d’entérite, à des enfants qui souffraient de vers intestinaux. J’ai déjà cité umde ces exemples : le fils d’un de nos grands romanciers devait être opéré le lendemain matin, car un spécialiste de l’appendicite avait déclaré le cas urgent. Le père vint me consulter; l’enfant présentait tous les symptômes bien connus des vers intestinaux.

L’opération fut différée et l’enfant guérit à la suite de l’administration d’un vermifuge. Je puis poser ce principe qu’une opération d’appendicite bien faite n’a jamais aggravé l’état du patient. Si beaucoup de médecins sont arrivés à déconseiller l’opération dite « à chaud » et à temporiser outre mesure, c’est qu’ils ont été effrayés par des insuccès qui doivent être mis presque sans exception sur le compte de l’inexpérience de l’opérateur.

La péritonite aiguë, soit appendiculaire, soit d’autre origine, est facile à diaggnostiquer pour un chirurgien expérimenté.

L’indication opératoire est urgente dès .

que l’on a constaté qu’il n’y a aucune rémission dans les symptômes et que l’inflammation tend à se généraliser.

Le chirurgien sûr de son diagnostic et de son habileté manuelle sauvera, dans les cas difficiles, tous les malades qui lui seront confiés à temps.

Les grandes ^discussions académiques ne prouveront jamais rien, sinon le désaccord entre les grands pontifes qui parfois, à quelques mois d’intervalle, développèrent deux thèses diamétralement opposées.

Ces discussions à grand orchestre seraient à peu près acceptables si elles ne jetaient pas le désarroi dans l’esprit du public extra-médical. Ne vous y trompez pas :

elles ne servent qu’à rappeler aux profanes que le professeur N... et le professeur Z... sont des membres éminents d’une docte société, que leurs galons les recommandent à la confiance des malades et de leurs familles.

Si l’on réfléchit quelques instants, on comprendra qu’il soit sans intérêt de discuter sur les avantages de l’opération ou de la temporisation, envisagées en général.

Chaque malade représente un cas particulier : il faut donc savoir appeler . à temps, à son chevet, un chirurgien connu par son expérience clinique, par sa décision et son habileté. L’urgence de l’opération peut également s’imposer parce que l’on à a trop temporisé et que des accidents graves sont imminents.

Lorsqu’il y a urgence absolue, ü est en général assez facile de faire accepter l’opération ; si le malade et son entourage ne sont pas assez instruits pour comprendre

exactement le cas, il suffit de leur dire : « Il y a un abcès qui va s’ouvrir dans l’intérieur », en laissant entendre à la famille que la temporisation peut entraîner la mort.

Les cas d’opérations urgentes sont heureusement les moins fréquents. Le plus souvent, il n’est pas nécessaire d’agir avant plusieurs jours ou plusieurs semaines.

V opératioïjTdoit-elle se faire'à domicile ou dans une maison de santé ?

Le choix de l’endroit où aura lieu l’opération est très important. En règle générale une opération, si bénigne soit-elle, ne sera jamais faite avec autant de perfection au domicile du malade que dans une salle d’opérations spécialement aménagée, où toutes les précautions antiseptiques sont facilement prises, où le chirurgien dispose de tous les instruments et de tous les accessoires nécessaires.

S’agit-il d’une petite intervention, le malade pourra être reconduit aussitôt après à son domicile ; si l’opération est grave.

il séjournera dans la maison de santé pendant tout le temps indispensable.

Il est vrai que bien des personnes préfèrent subir certaines opérations à leur domicile parce que beaucoup de maisons de santé sont mal installées et que ’ opération n’y est pas pratiquée dans des conditions plus favorables qu’au domicile du malade.

Inconvénients des maisons de santé

ouvertes à plusieurs chirurgiens à la fois.

En effet, quelles garanties présente une opération grave, si elle est pratiquée dans une de ces maisons de santé où la salle d’opérations et commune à plusieurs chirurgiens, qui l’occupent l’un après l’autre et n’ont ni les mêmes méthodes ni les mêmes habitudes.

Quelle est, d’autre part la sécurité des malades qui se trouvent ainsi soignés par des infirmiers et des infirmières habitués à obéir à plusieurs chirurgiens à la fois. Ces infirmiers et ces garde-malades, en présence, des contradictions qu’ils relèvent

entre les diverses méthodes de traitement, n’agissent plus qu’à leur guise.

Le chirurgien fait ainsi l’opération, puis il abandonne effectivement son malade, puisque ses deux visites journalières ne peuvent assurer au patient aucune sécurité pour la direction des soins consécutifs. S’il y a un médecin ou un élève de garde, cet élève ou ce médecin de garde, qui dépend de la direction de la maison de santé, doit obéir à la fois à des chirurgiens qui soignent leurs opérés d’après des méthodes '' "'^^différentes. Il se trouvera, en présence de '^'^certaines complications, dans l’embarras et ' ^p^tians l’incertitude et pourra prendre, en ^l’absence du chirurgien, des décisions nui- Jy sibles et contraires à celles qu’auraient dictées le maître.

Si nous envisageons tout ce qui concerne non plus l’opération elle-même et les soins consécutifs à donner à l’opéré, mais les examens spéciaux et les analyses journellement nécessités par le traitement des malades, les chirurgiens trop nombreux qui manquent des connaissances indispensables dans les autres branches de la médecine, sont tributaires de toute une série de laboratoires

de chimie, de bactériologie, d’histologie, de radothérapie, où tous ces examens et analyses sont faits par des personnes différentes, n’ayant aucun contact avec le malade.

Le chirurgien lui-même, qui passe une partie'de”sa*journée'envoiture^ou en automobile, est obligé de visiter ses malades à la hâte et de les abandonner à une surveillance étrangère. Le matin, il lui faut courir à son service d’hôpital, puis à la maison de santé de son choix, à moins qu’il n’en ait deux, l’une pour les hommes, l’autre pour les femmes. Si l’on songe que de là il ira faire encore plusieurs visites à domicile, pour rentrer déjeuner et passer une partie de l’après-midi à sa consultation ou bien remplir les fonctions d’examinateur à la Faculté, et qu’il lui faudra faire de nouveau le tour des maisons de santé et des malades soignés à domicile, on comprend que ce surmenage physique et matériel ne laisse à aucun d’eux le temps de se livrer à des recherches scientifiques ou bien des travaux de laboratoire.

Nous devons conclure qu’une maison de santé chirurgicale ouverte à plusieurs chirurgiens et qui ne possède pas tous les

services scientifiques, nécessaires est très inférieure à un mauvais service hospitalier.

Chaque chirurgien n’a-t-il pas ses instruments de prédilection, sa méthode de choix ?

que feront ces infirmiers et ces infimières obligés de préparer tantôt un objet, tantôt un autre, de traiter des cas en apparence identiques par des méthodes différentes ?

Ils en arriveront par la force des choses à préférer tel ou tel chirurgien, soit parce qu’il a plus d’égards pour eux, soit-parce que la mortalité de ses opérations est moins considérable que celle des opérations de ses collègues, et ce sont les malades en traitement qui pâtiront de toutes ces incohérences, de ce défaut d’unité et de direction.

Supériorité des Instituts chirurgicaux de V étranger et nécessité de Vadjonction^de tous les services scientifiques accessoires.

La seule organisation véritablement pratique est celle qu’il est facile de copier sur les grandes institutions privées de l’étranger. Chacun de ces grands instituts est sous

la direction d’un seul chirurgien, qui est le maître chez lui, qui choisit à son gré ses assistants et tout le personnel de l’établissement.

Cette unité de direction permet de réunir à la fois pour les malades traités dans ces instituts les avantages des services hospitaliers les mieux organisés et tout le confort des maisons de santé. On y trouve des laboratoires d’histologie, de bactériologie, de chimie, de radiographie, qui sont d’autant mieux dirigés par des aides compétents que le maître lui-même possède des connaissances scientifiques très étendues. On conçoit quels avantages et quelle sécurité présentent pour les malades de tels établissements.

Etudions ce qui se passe dans ces instituts à l’arrivée de chaque nouveau malade.

Une personne se présente à la consultation. L’interrogatoire du malade terminé, le chirurgien le fait entrer dans un cabinet d’examen, où il pratique le palper, l’auscultation et toutes les explorations nécessaires.

D’autres salles sont destinées à l’exploration gynécologique, aux examens spé-

ciaux que comportent les affections des yeux, des oreilles, du nez et du larynx. Un assistant est chargé de pratiquer immédiatement l’analyse sommaire et qualitative des liquides normaux de l’économie, et le malade est dirigé, s’il y a une indication spéciale, sur le service de radiographie, où les clichés nécessaires sont faits sous la direction du chef de service lui-même.

S’agit-il de pratiquer un examen bactériologique, une biopsie, c’est-à-dire de prélever un petit fragment de tissus morbides pour faire un diagnostic histologique, l’assistant chargé du service des opérations est averti et prépare tout ce qui est nécessaire pour l’anesthésie locale.

Le cabinet du chirurgien est le plus souvent séparé de la maison de santé et celle-ci des services scientifiques accessoires

Il en est tout autrement dans le cabinet privé d’un chirurgien. Celui-ci, après un premier examen du malade, presque toujours incomplet et insuffisant, sera obligé

de s’adresser soit pour l’analyse des liquides à examiner, soit pour certains examens spéciaux concernant par exemple les organes des sens, soit pour la radiographie, pour une analyse bactériologique ou histologique, à autant de spécialistes ou de laboratoires différents, disséminés dans des quartiers plus ou moins éloignés. Toutes ces analyses et tous cés examens divers, qui concernent un seul et même malade, seront pratiqués sans être coordonnés les uns avec les autres. Il faudra trois ou quatre jours au moins pour réunir les résultats des différents examens et analyses, et lorsqu’il s’agira de les comparer pour en tirer des conclusions au point de vue du diagnostic et du pronostic, il manquera probablement au chirurgien la plupart des indications in- •dispensables.

Il faut profiter en France des leçons de V étranger.

Ces particularités m’ont frappé dès mon premier voyage en Allemagne en 1883, où j’ai notamment admiré l’organisation remarquable de la clinique du' professeur

Gzerny, d’Heidelberg, qui avait su grouper autour de lui tous les services scientifiques qui pouvaient lui être utiles. J’ai appris bien vite auprès du maître qu’un grand chirurgien pouvait et devait posséder les connaissances les plus variées dans toutes les branches principales et accessoires de la science médicale, et c’est sur le modèle des grandes cliniques allemandes que j’ai installé, en y apportant les perfectionnements qui me semblaient nécessaires, mon institut privé de Reims, puis celui de Paris.

Il est incontestable que pour établir vite, dans les cas chirurgicaux difficiles, un diagnostic précis, le chirurgien doit posséder des connaissances étendues non seulement en médecine générale et dans toutes les branches de la chirurgie spéciale, mais aussi en chimie, en histologie, en bactériologie, qu’il doit savoir manier lui-même les appareils d’exploration les plus délicats.

Fixation de la date de V intervention. -

Nous avons vu qu’il est des cas où l’opération doit être immédiate. Mais il n’en

est pas toujours ainsi, et le plus souvent on a tout le temps de choisir le moment le plus favorable. S’agit-il d’une opération gynécologique, on évitera la congestion cataméniale; si le malade se trouve surmené ou fatigué par un voyage récent, on prescrira un traitement réconfortant plus ou moins long.

Inconvénients d'une temporisation exagérée.

Certaines personnes, après] avoir admis en principe la nécessité de l’opération, cherchent par une sorte de crainte irraisonnée à en reculer la date à une époquq assez éloignée. Le chirurgien doit s’efforcer de leur faire comprendre qu’il peut y avoir un certain danger à trop temporiser, parce que l’évolution de la tumeur ou de l’affection qui réclame l’opération est susceptible de déterminer une aggravation regrettable.

Lorsque l’opération est acceptée, ü y a un grand avantage pour le malade à ce qu’eUe soit faite dans un délai très court,

de quelques jours, d’une ou deux semaines au plus. Une attente prolongée expose beaucoup de personnes à tomber dans un état névropathique très tenace et à envisager bientôt avec terreur l’intervention qui, de prime abord, avait été considérée comme le salut immédiat. Combien de personnes disent : « Docteur, c’est entendu, je me ferai opérer, mais un peu plus tard ; je pars pour le Midi, ou bien pour la Suisse, pour l’Italie, pour les bains de mer. »

Il est presque toujours facile de faire revenir le malade sur cette décision pusillanime, en lui disant : « Vous perdrez ainsi un ou plusieurs mois, votre cas va s’aggraver et quand vous voudrez vous faire opérer, il vous faudra encore, pour la convalescence, prendre plusieurs semaines de repos. Vous avez donc tout intérêt à être opéré tout de suite : vous serez, après votre villégiature, complètement rétabli; vous vous épargnez aussi le tourment de penser pendant plusieurs semaines à cet imprévu qu’est toute opération. »

Les cas les plus délicats sont ceux où il s’agit d’une affection susceptible d’em-

pirer très rapidement et qui, momentanément ne se manifeste par aucun symptôme de nature à faire soupçonner au malade la gravité de son état. Le meilleur moyen de faire accepter l’opération immédiate en pareil cas, est d’exposer à l’intéressé que l’affection dont il souffre pourrait prendre à un moment donné tes caractères d’une affection de mauvaise nature, et que le moment de cette transformation, qui peut être très proche, ne se manifestera par aucun signe appréciable.

On ajoutera que, si l’on tarde plusieurs semaines, l’aggravation peut être considérable et qu’il est impossible d’en prévoir les conséquences.

Ce raisonnement est d’ailleurs très exact et presque toutes les tumeurs malignes débutent par une lésion locale. Cette lésion, pendant un certain laps de temps, peut être guérie par une intervention appropriée. Mais toute tumeur, serait-elle primitivement une tumeur bénigne, est capable de se transformer à un moment donné, et sous des influences inconnues, en tumeur maligne. S’agit-il d’une petite tumeur présentant déjà un caractère

malin, il est impossible d’apprécier le degré d’infection des voies lymphatiques, qui précède de plus ou moins loin la généralisation. En pareil cas, uu retard de quelques semaines peut être suivi de conséquences irrémédiables.

L’incertitude de bien des malades est cependant très justifiée, si l’on songe que bien peu d’entre eux ont la bonne fortune de s’adresser à des hommes à la fois compétents et consciencieux, capables de donner à chacun de leurs malades l’avis qu’ils donneraient à un de leurs proches. « Pourquoi voulez-vous opérer immédiatement cette cataracte, » disait un jour devant moi un de mes collègues à un oculiste. Elle n’est pas encore mûre. « A Paris, répondit le spécialiste, nous n’attendons plus qu’une cataracte mûrisse. On prend le malade quand il se présente, car, si on le laisse échapper, on est sûr de ne plus le revoir ».

« Comment, ma chère amie, écrivait une dame à' une de ses proches, vous êtes opérée et vous ne m’en avez pas avertie ?... » — « Voici, ma chérie, ce qui est arrivé : je suis allée consulter le X..., qui avait opéré N..., la grande artiste.

Il m’a fait étendre sur un lit d’examen. Je ne savais pas bien ce qu’il me faisait. Tout à coup, je pousse un cri aigu : Docteur, vous me blessez, vous me faites mal. »

« Ce n’est rien, répond le X..., je vous ai fait un petit curetage pour me rendre compte de votre cas ; je vais faire venir une ambulance qui vous transportera dans ma maison de santé et je vous opérerai. »

C’est la carte forcée; cette petite comédie s’est répétée bien des fois.

Dans un autre cas, c’est le conducteur 'de la voiture d’ambulances, qui, pour un bon pourboire, conduit la malade dans une autre maison de santé que celle où elle était attendue. On installe la nouvelle venue et le tour est joué. Ailleurs, c’est une garde-malade fidèle qu’on place au chevet d’une malade avec mission de semer l’incertitude et le doute dans l’esprit de la malheureuse et de lui faire renoncer au chirurgien déjà accepté par elle, qui sera adroitement évincé. Ces anecdotes semblent monstrueuses ; il serait cependant si facile d’ajouter les noms et les dates !

Le savoir le cède ainsi bien souvent au

swoir-faire et à l’intrigue. Il est si humain, lorsqu’on ne peut sortir de la médiocrité qu’en recherchant places et honneurs, de poursuivre le succès par tous les moyens, et rien n’égale la satisfaction de ces arrivistes lorsqu’ils se complaisent à la servh lité des jeunes élèves qui briguent leur influence. Le maître se fait offrir banquets et plaquettes commémoratives et toute cette vanité s’évanouit sans lendemain le jour où vient à mourir le pseudo grand homme, dont on ne chantait les éloges que tant qu’on pouvait tirer de lui quelque profit.

Une anecdote viendra terminer ce chapitre.' On se souvient qu’au moment d’une campagne diffamatoire lancée le'même jour par un étranger dans plusieurs journaux, il fut question d’un certificat donné par le doyen d’une Faculté de médecine, qui aurait affirmé que la malade soumise à son examen était incurable.

Il est déjà assez plaisant de voir le doyen d’une Faculté de médecine, qui se trouve à la tête du mouvement scientifique médical, déclarer une maladie incurable en un siècle si riche en découvertes inattendues. Mais le point le plus suggestif est que l’au-

leur du certificat était allé examiner la malade a son domicile, en dehors de la présence du médecin dont il critiquait le traitement. Il avait ainsi violé les règles de la déontologie médicale, dont il se trouve par sa situatiou officielle le défenseur et l’arbitre.

Il est vrai qu’il y a tant d’hommes en apparence très décidés et qui ne savent tenir tête à aucun contradicteur.

Ce personnage, si énergique et si autoritaire lorsqu’ir n’a personne pour lui répondre, vient de commettre la même incorrection déontologique dans une autre circonstance. Un malade, atteint d’une affection gravé et complexe qui avait nécessité plusieurs ponctions exploratrices, était soigné par deux confrères et un de leurs assistants.

Le même doyen de la même Faculté est demandé par la famille avec un chirurgien de ses collègues, pour décider s’il y a lieu d’opérer. « Un tel, dit-il, je ne veux pas le voir, je n’accepte pas de consultation avec lui. »

1 Le~confrère visé par l’ombrageux doyen, dont on venait de lui dire la réponse, se

contenta de sourire en pensant : « Je vais lui donner une leçon. » Il écrivit la lettre suivante :

Monsieur et très honoré confrère.

Je viens d'apprendre que vous refusez de venir en consultation auprès de M. X., si fe suis présent Comme je ne veux pas priver le malade de vos lumières, fe vous laisse la responsabilité de ce manquement à toutes les règles déontologiques de la profession médicale et fe me retire volontiers devant vous.

Naturellement cet homme considérable, qui paraît avoir oublié la médecine depuis qu’il a assumé la lourde charge d’administrer une Faculté, a conclu contre l’opération immédiate, qui seule pouvait sauver le malade.

Psychologie du malade aux approches de V opération. 1^. i

L’opération a lieu parfois au domicile du patient, le plus souvent^dans une maison

de santé. Nous allons envisager les deux cas et étudier l’état psychologique du malade, suivant qu’ü se trouve dans son milieu habituel ou qu’ü a consenti à se rendre dans un établissement spécial.

Les opérations chirurgicales ne se font guère chez le malade que dans ces cas particuliers, lorsque l’opération est sans gravité, par exemple, et n’exige pas une installation spéciale : ablation d’une loupe, d’un ongle incarné, incision d’abcès. Une telle opération peut être faite dans n’importe quelle pièce, de préférence dans une chambre bien éclairée, exposée au Nord-Est ou à l’Est. L’éclairage varie beaucoup suivant l’exposition et les dimensions des baies vitrées, suivant le temps, l’heure et la saison.

Le matériel nécessaire pour ces petites opérations est facile à préparer. Une cruche d’eau bouillie encore chaude et une cruche d’eau bouillie refroidie, qui seront recouvertes, à défaut de couvercle, avec une serviette nouvellement blanchie ; une douzaine de serviettes de toile, deux cuvettes de porcelaine, du savon, un cure-ongles,^ des brosses à mains. Comme matériel

antiseptique, un litre de solution de sublimé au millième, 100 grammes d’éther, des compresses de gaze stérilisée, des bandes de gaze, du sparadrap Vigier.

Le chirurgien apporte de son côté, dans une boîte stérilisée, les instruments, les fils pour les ligatures et les sutures.

L’anesthésie sera le plus soufrent, pour ces petites interventions, l’anesthésie locale à la cocaïne. La pulvérisation au chlorure d’éthyle ne suffit que pour les incisions superficielles. L’anesthésie locale avec la cocaïne ou ses succédanés permet de faire sans aucune douleur, lorsqu’on emploie une bonne technique, un certain nombre de petites opérations. Nous étudierons plus loin la question de l’anesthésie locale et de l’anesthésie générale.

Les petites opérations peuvent seules se faire^à domicile.

Les petites opérations sans gravité que nous avons en vue et qui se font souvent à domicile sont généralement acceptées pai* le patient et par son entourage sans

crainte et sans appréhension, de telle manière que tout se passe le plus simplement du monde. On prépare les objets dont le chirurgien a donné la liste, et le malade attend T heure fixée, soit dans son lit, soit dans un fauteuil Si l’opération doit avoir lieu sur la tête, sur la main (ablation d’une loupe, d’un kyste synovial), lorsque le chirurgien arrive avec son aide, le malade se prête de lui-même aux petits soins préparatoires, à la toilette de la région, puis à l’anesthésie locale. Il sera d’autant plus patient que le chirurgien saura tout préparer méthodiquement, sans se hâter, avec quelques paroles d’encouragement: «Soyez tranquille, vous ne sentirez rien, mais il faut laisser à la cocaïne le temps d’agir 5), Comme, les yeux du patient sont rarement tournés vers le champ opératoire, il arrive le plus souvent que l’opération est |,erminée, —- par exemple une incision d’abcès, —’ ou bien à peu près terminée lorsqu’il s’aperçoit qu’elle est commencée. Il n’y a généralement aucune hémorragie appréciable et il suffit d’un petit pansement qui n’empêchera pas, dans certains cas, le malade de vaquer à ses occupations, après

le repos de quelques heures nécessité par l’action générale de la cocaïne.

Dans certains cas, même pour les petites interventions, l’anesthésie générale’est préférable à l’anesthésie locale. Elle sera faite avec le chlorure d’éthyle pur ou kélène; qui anesthésie le patient en 20 ou 30 secondes, sans suffocation, sans malaise et sans danger. L’anesthésie générale est cependant plus redoutée que l’anesthésie locale et il est bien rare que le patient ou son entourage n’éprouvent pas quelque appréhension. « Etes-vous sûr de le réveiller, docteur ? » Il est facile de rassurer les personnes pusillanimes én leur faisant respirer dans un mouchoir épinglé en forme de cornet quelques grammes de chlorure d’éthyle pur : l’inhalation de ces vapeurs ne provoque aucune sensation pénible et si l’on en absorbe rapidement quelques larges bouffées, on remarque que les phénomènes d’anesthésie s’accentuent après qu’on a cessé l’inhalation. Ces quelques secondes d’intervalle entre le moment de l’inhalation du kélène et la sensation d’engourdissement cérébral, accompagnée de tintement d’oreilles, correspondent au

laps de temps nécessaire pour que le sang des capillaires du poumon vienne traverser le coeur gauche et atteindre les centres nerveux. Le réveil de l’anesthésie au chlorure d’éthyle est presque instantané et ne comporte aucun malaise durable.

Dans certains cas, il faut opérer chez le malade parce qu'il n'est pas transportable.

La seconde catégorie d’opérations qui se font assez souvent au domicile du malade correspond aux cas où le malade, gravement atteint, n’est plus transportable. Il s’agit alors d’opérations dangereuses, non par ellesmêmes, mais parce qu’on n’a pas su intervenir assez à temps. Il faut agir vite et toute temporisation peut être fatale. Le. plus souvent le malade, qui sent son existence menacée, accepte le principe [l’intervention comme une chance de salut, et la famille, qui sait le cas urgent et presque désespéré, ne fait aucune objection. Le malade et son entourage perdent en quelque sorte, par

suite de la brutalité des accidents, toute personnalité et se résignent à l’opération comme à un événement inéluctable.

J’ai opéré dans ces conditions, à domicile, des péritonites par perforation de l’appendice, des grossesses extra-utérines rompues dans le péritoine, des plaies par instrument piquant, par coups de feu, des pleurésies purulentes à la période de suffocation. J’ai déjà cité à propos des cas d’urgence combien il pouvait être utile de sé hâter pour devancer la venue du moment fatal.

Lorsque l’opération ne consiste que dans l’ouverture d’un foyer suppuré, elle est relativement assez simple et ne nécessite pas une installation spéciale. Une certaine quantité d’eau bouillie chaude et refroidie, des cuvettes propres, du linge nouvellement blanchi, des alèses, des savons, des cureongles et des brosses à mains, puis comme matériel antiseptique, quelques litres de sublimé au millième, de l’éther et des compresses de gaze stérilisée, suffisent le plus souvent. Comme anesthésique ; du chlorure d’éthyle pur et du chloroforme. Le chirurgien apporte dans des boîtes stérilisées ses

instruments et les accessoires pour les ligatures et les suture^.

Mais il n’en est pas de même dans les cas de grossesse extra-utérine rompue, dans les plaies du crâne, du thorax ou de l’intestin par armes à feu.

Il m’est arrivé d’être obligé d’opérer de ces cas dans une chambre d’hôtel, dans un appartement au 5® ou au 6® étage, avec un éclairage insuffisant et sans installation appropriée. Il faut alors décider si le transport du malade est réellement impossible et s’il court moins de risques en étant opéré sur place, dans des conditions relativement défavorables, qu’en subissant la fatigue d’un transport susceptible d’aggraver considérablement son état.

Cette question du transport du malade nst parfois très difficile à résoudre dans le sens le plus favorable à sa guérison. Heureusement, dans les grands centres, les moyens de transport des malades et des blessés se sont tellement améliorés que le nombre des opérations d’urgence faites à domicile et dans des conditions défectueuses diminue de jour en jour. Le malade est placé de son lit sur un brancard méca-

nique, sans la moindre secousse, et lé brancard est glissé dans une voiture à roues pneumatiques, qui permet de le transporter dans une maison de santé sans le moindre danger d’aggraver le cas. Les ambulances automobiles peuvent ainsi transporter des malades atteints d’affections chirurgicales graves à une assez grande distance et en très peu de temps. Dès l’arrivée à la maison de santé, le brancard est placé dans l’ascenseur et le malade se trouve dans ce nouveau milieu sans avoir eu à supporter ni secousses ni fatigue.

Dans une ville comme Paris il n’est donc nécessaire d’opérer les cas d’urgence à domicile que lorsqu’il y a urgence absolue et que le malade n’est pas transportable, par exemple dans les cas d'hémorragie interne ou de suffocation imminente. J’ai déjà cité de ces derniers cas. Les hémorragies internes peuvent déterminer un danger presque immédiat. Un jour, j’étais appelé auprès d’une jeune femme habitant au sixième étage et atteinte d’hémorragie péritonéale par rupture d’une grossesse extra-utérine : le cas étant urgent, j’avais pris tout le matériel nécessaire et j’étais

accompagné de deux aides : la malade était exsangue et n’avait presque plus de pouls.

Nous avons été obligés de faire la laparotomie sur lé lit très bas où se trouvait la malade, et d’opérer à genoux, mes aides à demi étendus sur le lit, qui était trop large. 11 y avait plus de deux litres de caillots et de sang liquide dans le ventre, et la grossesse était une grossesse du segment utérin de la trompe, la variété la plus rare,! mais aussi celle où l’hémostase est le plus difficile à réaliser. Malgré ces conditions éminemment défavorables, j’ai eu la bonne fortune de guérir cette femme aussi vite que si j’avais pu l’opérer à ma clinique. Mais ces cas sont heureusement exceptionnels et il serait impossible de répéter souvent de telles opérations sans avoir à enregistrer une proportion assez considérable d’insuccès.

L opération se fait parfois à domicile

pour satisfaire à une fantaisie du malade.

Nous ne devons pas omettre une dernière catégorie d’opérations à domicile.

que nous pouvons ranger parmi les opérations de complaisance, je puis m’exprimer ainsi, en employant un terme déjà consacré par l’usage.

Je veux dire des opérations qui ne sont faites à domicile que pour satisfaire la fantaisie ou la pusillanimité exagérée du patient.

Ces opérations ne doivent pas être consenties par le chirurgien sans une certaine résistance.

En effet, bien des opérations que nous pratiquons journellement dans une maison de santé bien organisée et sans aucune préoccupation de détails, ne peuvent pas être faites à domicile dans des conditions aussi favorables. S’il s’agit d’opérations délicates, on peut craindre un insuccès dans ces conditifons défectueuses.

Inconvénients des opérations faites au domicile du malade.

Les opérations faites par le chirurgien dans son milieu habituel ne lui occasionnent aucun souci pour leur prépara-

tion : l’arsenal des instruments et des accessoires est au complet, la stérilisation des instruments et de tout le matériel annexe est faite par des procédés rigoureux et scientifiques, la salle d’opérations est prête, bien éclairée, munie de son mobilier indispensable. L’opérateur n’a qu’à examiner le malade avec soin, afin de poser un diagnostic précis.

Le jour fixé pour l’intervention, il sait que le malade et les aides seront prêts à l’heure dite et il n’aura à se préoccuper que de l’opération elle-même.

Songez, au Contraire, aux tribulations qu’occasionnent pour la famille et pour le chirurgien une opération délicate faite à domicile pour satisfaire la fantaisie du patient ou des siens. Il faut choisir une chambre bien éclairée et spacieuse et la disposer en salle d’opérations. Il faut apporter tous les objets nécessaires, puis tout l’arsenal des instruments et des accessoires, avec cette préoccupation qu’au moment critique il pourra toujours se produire un incident auquel on ne sera peut-être pas suffisamment prêt à remédier. Le chirurgien n’aura jamais, dans une

salle d’opérations improvisée, la même assurance et la même tranquillité d’esprit que dans son milieu habituel. En outre, le dérangement occasionné par les préparatifs de l’opération, qu’il doit surveiller lui-même, puisqu’il en aura toute la responsabilité, sera pour lui la cause d’une perte de temps [et d’une fatigue physique plus considérable que 'pour cinq ou six grandes opérations faites le même jour, dans une maison de santé bien installée.

Lorsqu’il faut céder à la fantaisie d’un malade ou de son entourage, cette fantaisie n’a plus de limites. Et cependant il existe parfois des circonstances particulières où le chirurgien doit, pour remplir tout son devoir, subir ces désagréments. C’est quand le patient se trouve dans un tel état d’esprit qu’il est impossible de lui faire quitter sa demeure et de lé préparer à l’opération comme on le fait communément. Une jeune fille, horriblement brûlée au visage dans un grand incendie, voulait subir une opération d’autoplastie longue et délicate.

Sa surexcitation était telle qu’elle avait exigé de ne pas connaître le jour de l’opé-

ration et d’être opérée chez elle. Elle acceptait de prendre pendant plusieurs Jours, au commencement de la nuit, une forte dosé d’opium et de chloral. Cette personne fut anesthésiée pendant son sommeil et l’opération fut suivie de tout le succès espéré.

üopération doit se faire de préférence dans une maison de santé bien organisée.

L’opération faite dans une maison de santé bien organisée se présente dans des conditions de réussite bien différentes.

En effet, il est très facile, si le patient est pusillanime, de lui laisser croire, si l’opération est fixé au lendemain, qu’il doit encore se reposer deux ou trois jours. Beaucoup de personnes préfèrent ainsi ne savoir que le matin même, au moment où on leur refuse leur déjeuner habituel, le jour de l’opération. Le malade se rend soit de lui-même, soit porté sur un lit roulant, dans la salle d’anesthésie, accompagné par une personne de sa famille et par le médecin

trâitaiit. Le chirurgien s’approche et lui dit, au moment où l’anesthésie commence, les dernières paroles d’encouragement.

Il est exceptionnel qu’il soit nécessaire d’anesthésier le patient dans sa chambre pour le transporter déjà anesthésié dans la salle d’opérations. En effet, le transport du malade déjà anesthésié prolonge la durée totale de l’anesthésie de cinq minutes environ, sans aucun avantage, puisqu’en se rendant dans la salle d’anesthésie, il ne doit apercevoir ni la salle d’opérations, ni les aides, ni les préparatifs indispensables, qui se font dans une pièce voisine.

L anesthésie locale et V anesthésie générale.

Nous arrivons à là question de l’anesthésie. Nous allons étudier successivement l’anesthésie locale et l’anesthésie générale.

L’anesthésie locale, comme nous l’avons vu, doit être réservée aux petites interventions ; il ne faut pas lui demander plus qu’elle ne peut donner.

Les deux procédés les plus employés pour obtenir l’anesthésie locale sont

1° la congélation ; 2° les injections interstitielles d’une solution de chlorhydrate de cocaïne ou de ses succédanés : eucaïne, stovaïne.

D anesthésie locale par la congélation.

La congélation s’obtenait autrefois par un mélange de glace pilée et de sel, dont on enveloppait la partie malade pendant 5 à 10 minutes. On substitua bientôt à ce mélange de glace pilée et de sel les pulvérisations d’éther, puis la projection d’un jet très tenu de chlorure d’éthyle pur ou mélangé de chlorure de méthyle.

La congélation n’insensibilise pas à une grande profondeur. Comme le patient a été averti qu’il serait opéré sans douleur, il est donc très important de ne pas dépasser avec l’instrument tranchant la zone d’insensibilité. A la face, sur le tronc, la congélation ne peut insensibiliser que la peau, et encore cette anesthésie est-elle très imparfaite dans les cas où il existe un état inflammatoire aigu (furoncles, abcès chauds. )

Aux extrémités, au contraire, par exem-

pie pour l’opération de l’ongle incarné, la congélation réussit à faire entièrement disparaître la sensibilité, à la condition toutefois de faire à la racine de l’orteil une ligature élastique, destinée à arrêter momentanément la circulation du sang. La congélation ne peut donc être employée que pour de petites incisions superficielles, pour l’arrachement d’un ongle, l’ablation d’une verrue.

Le patient est prévenu de la sensation de froid qu’il va éprouver : chacun connaît cette sensation du doigt gelé, telle qu’ on la ressent par les grands froids. Le moment le plus pénible est celui où la circulation se rétablit, car il se produit alors, avec une intensité variable, certains picotements douloureux bien connus sous le nom ,d’ « onglée ». Le meilleur procédé pour modérer la douleur de l’onglée est de soumettre la partie qui vient d’être congelée à l’action d’un courant d’eau froide. Les picotements douloureux qui accompagnent le retour à la vie de la partie congelée sont souvent très vifs et peuvent faire souffrir le patient plus vivement et plus longtemps que ne l’aurait fait l’incision sans congélation. L’es-,

prit humain est ainsi fait, que cette douleur plus vive et qu’il n’est plus possible d’éviter, mais qui suit la période d’insensibilité et l’acte opératoire, est généralement tolérée avec patience, comme un mal nécessaire qui a procuré le bienfait de préserver de la douleur plus aiguë et plus redoutée du contact de l’instrument tranchant. Il est donc indispensable, si l’on pratique l’anesthésie locale sur les extrémités par les réfrigérents, de prévenir le malade qu’il ne souffrira pas pendant l’opération, mais qu’il ressentira les picotements de l’onglée au moment où la circulation se rétablira.

Aussi la congélation a-1-elle été presque complètement abandonnée pour la cocaïnisation toutes les fois qu’il s’agit d’autre chose que d’une simple ponction ou d’une incision superficielle, d’une injection de sérum ou de morphine.

L anesthésie locale par les injections interstitielles de cocaïne.

La cocaïnisation en injections interstitielles donne d’excellents résultats pour

r anesthésie locale, à la condition d’employer une solution assez faible, au cinquantième ou au centième, et de bien faire penétren le liquide dans tous les réseaux lymphatiques de la région à insensibiliser.

Les injections de cocaïne agissent assez mal sur les régions très enflammées, peut-être parce que la circulation y est plus active et entraîne trop vite le liquide anesthésiant. Aussi est-il connu que, pour l’avulsion des dents, l’anesthésie ne sera complète qu’à la condition d’opérer à un moment où il n’y a pas de crise douloureuse aiguë.

Pour pratiquer l’anesthésie locale par les injections de cocaïne sans aucune douleur, il est bon de combiner avec cette méthode la congélation du point où sera faite la première piqûre : en effet, les injections de cocaïne doivent être faites dans les réseaux lymphatiques du derme, c’est-à-dire au voisinage des terminaisons nerveuses. On pulvérise du chlorure d’éthyle jusqu’à congélation superficielle, au point où doitêtre faite la première piqûre, et on introduit l’aiguille sous l’épiderme à % millimètre de profondeur de*manière à produire.

lorsqu’on pousse le liquide, une zone d’œdème blanchâtre. On fait la seconde piqûre à cinq millimètres de la limite extrême de cette première zone, et ainsi de suite, de telle manière que toute la région se trouve complètement insensibilisée au bout de 2 à 3 minutes. Lorsque la cocaïne . est maniée par une main habile et que la première piqûre est faite aprèé congélation, le patient n’éprouve aucune douleur. La durée de l’insensibilité varie suivant le degré de vascularisation de la région. Aussi estil préférable pour les extrémités de placer préalablement à la racine du doigt ou de l’orteil une ligature élastique. A la paupière on emploie un compresseur spécial ou la pince de Desmarres. Aux membres, il est facile d’obtenir un résultat analogue en circonscrivant le champ opératoire entre les spires d’une bande de caoutchouc.

On congèle la peau pour la première piqûre, et on agit comme plus haut. L’insensibilité par la cocaïne se prolonge alors bien au delà de la période douloureuse qui accompagne le retour de la circulation, de telle manière que le patient n’a même pas à souffrir des picotements de l’onglée.

Vanesthésie locale des muqueuses s'obtient par le contact d'une solution concentrée de cocciïne.

Sur les muqueuses, la cocaïne s’emploie en solution plus concentrée, au vingtième et même au dixième, mais en application locale.

Onlaisse en contact avec la partie à insensibiliser, pendant 3 à 4 minutes, un petit plumasseau de cocon hydrophile imbibé de la solution anesthésiante.

La cocaïnisation, telle qu’elle vient d’être décrite, n’est aucunement dangereuse et expose seulement les personnes nerveuses à des nausées, à quelques vertiges et à un peu d’insomnie. On combat facilement les nausées et les vertiges en administrant du café noir. Mais les bienfaits de cette méthode d’anesthésie locale sont tels, lorsqu’on sait l’employer, que ces petits malaises consécutifs passent presque inaperçus.

Accidents et inconvénients de la rachicocaînisation.

Nous ne mentionnerons que pour la condamner la rachicocarnisation, c’est-à-dire

l’injection au contact de la moelle épinière, par la ponction lombaire, d’une solution de cocaïne ou d’un de ses succédanés. En effet, cette méthode, outre ses dangers, présente l’inconvénient de n’insensibiliser que la partie inférieure du corps, et la limite supérieure de la zone d’insensibilité varie tellement que les partisans de cette méthode d’anesthésie se sont vus fréquemment obligés de donner du chloroforme au début d’une laparotomie, parce que le patient criait au contact du bistouri.

On a publié de nombreux cas de vomissements incoercibles, et même des cas de mort, à la suite de ces injections intra-rachidiennes de cocaïne. Un certain nombre de malades qui les ont bien supportées se sont trouvés atteints ultérieurement d’une parésie durable des membres inférieurs, comme si l’action généralement fugace de l’anesthésique avait produit chez eux des désordres irrémédiables. La rachicocaïnisation d’ailleurs n’a guère été employée que dans les hôpitaux, et les chirurgiens qui faisaient tant de réclame autour de la nouvelle méthode se seraient bien gardés, pour la plupart, de l’essayer dans leur

clientèle privée. Il est si habituel èn chirurgie de faire assez peu de cas de la vie .humaine lorsque les insuccès ne vous exposent à aucun désagrément. C’est ce qui arrive dans certains services hospitaliers où, comme nous l’avons déjà signalé, personne n’est judiciairement responsable, ni l’administration, ni le personnel médical.

La rachicocaïnisation a d’ailleurs d’autres inconvénients : ne doit-il pas être très pénible dans certains cas pour le patient d’avoir conscience de l’acte opératoire, et de subir cette anxiété inexprimable que provoquent les retards, les incidents de l’intervention ?

Supposons une hystérectomie faite sous la rachicocaïnisation. Il peut arriver qu’au moment où l’opération est sur le point d’être terminée, le chirurgien s’aperçoive qu’une artère donne du sang. L’hémorragie dans le péritoine serait mortelle. Il faut pincer et lier le vaisseau. Si l’opération a été faite par la voie vaginale, cette recherche peut être pénible et laborieuse. S’agit-il d’une laparotomie, l’hémorragie peut n’être reconnue qu’au moment où l’on enlève la dernière compresse, qui sort tachée de sang rutilant.

Il faut alors rouvrir le ventre en enlevant toutes les sutures, éponger le sang et refaire toute une opération pour lier le vaisseau qui saigne. Songez-vous aux angoisses qui attendent en pareille occurence une malade anesthésiée par la rachicocaïnisation.

Au moment où elle aura entendu dire successivement par le chirurgien : « Tout est terminé; maintenant les sutures; préparez le pansement... » tout à coup un silence, le maître chuchote à voix basse et dit tout haut : « prenez patience, il y a encore quelque chose à faire ». Puis l’opération semble recommencer, les mains, les compresses fouillent les entrailles pour éponger le sang, la malheureuse, inquiète, désemparée, s’agite, se met à vomir, les intestins sortent du ventre et le chirurgien n’a d’autre ressource que d’ordonner d’un ton bref et impérieux : « Vite, du chloroforme! » Quel souvenir ont pu laisser dans l’esprit de certains opérés ces drames vécus de la salle d’opérations, quelles terreurs doivent hanter leurs nuits d’insomnie, quels cauchemars, dix fois plus terribles que la réalité !

Ü anesthésie générale

Lanesthésie générale n’expose à aucun de ces inconvénients. Elle n’est pas plus dangereuse que la rachicocaïnisation et de plus elle convient à toutes les opérations quelles qu’elles soient et à toutes les régions.

Il est cependant bien^ facile de comprendre pourquoi l’anesthésie générale a eu tant de détracteurs. L’anesthésie à l’éther ou au chloroforme, pour ne citer que les anesthésiques généraux les plus.

anciennement connus, enlève au malade, pendant ce long sommeil artificiel qui peut durer jusqu’à plusieurs heures, toute conscience de la vie.

Etre endormi au chloroforme, savoir qu’on va perdre tout contact avec ce qui nous entoure et que peut-être on ne se réveillera pas, savoir que l’on peut passer de ce sommeil artificiel au sommeil éternel, n’est-ce pas jeter en quelque sorte un défi à la mort ? Il n’en faut pas davantage pour provoquer chez les personnes qui réfléchissent un sentiment de crainte bien justifié.

L’action des anesthésiques est en effet une action toxique et il est incontestable qu’un agent chimique capable de produire en inhalation l’anesthésie générale pourra déterminer la mort si la dose est trop forte. Les cas de mort par le chloroforme et l’éther qui ont,le plus frappé l’imagination du public ont été les cas de mort par syncope cardiaque, survenus à la première approche de l’anesthésique. A peine la compresse ou le cornet chargé de chloroforme ou d’éther avait-1-il touché le visage, le patient a succombé, et tous les efforts pour le rappeler à la vie sont demeurés inutiles.

Au chloroforme et à l’éther se sont ajoutés comme anesthésiques généraux le protoxyde d’azote, le bromure d’éthyle, puis le chlorure d’éthyle. Le protoxyde d’azote semblait inoffensif : à son tour, il a été accusé d’accidents mortels.

Je me souviens d’une des réunions du Congrès français de chirurgie où plusieurs maîtres des hôpitaux ont voulu démon-' trer à leurs collègues de province que le chloroforme était sans danger lorsqu’on employait leur méthode d’anesthésie. Pen-

dant la semaine du CongrèSj comme par une ironie cruelle du destin, quatre malades des hôpitaux sont morts du chloroforme entre les mains de ces maîtres.

Il est probable que les élèves chargés du soin de l’anesthésie, qui sont souvent dans les hôpitaux de jeunes étudiants, s’étaient laissé aller à regarder l’opération pendant qu’ils administraient inconsciemment des masses de chloroforme. Récemment, on a construit des appareils compliqués, pour doser un mélange d’air ou d’oxygène et de vapeurs anesthésiques. L’appareil le plus parfait ne remplacera jamais la vigilance et l’expérience du chloroformisateur. •

Je dis chloroformisateur parce que je ne suis pas partisan de l’éthérisation, qui détermine un état congestif et asphyxique du patient; l’éther expose en outre beaucoup plus que le chloroforme aux complicationspulmonaires, par suite du refroidissement de l’arbre bronchique causé, par l’évaporation de cet agent volatil.

Le protoxyde d’azote est abandonné, et le bromure d’éthyle présente à peu près les mêmes inconvénients que l’éther; les

malades endormis par cet anesthésique ont le visage vultueux et violacé, l’écume aux lèvres, et se trouvent souvent dans un état asphyxique inquiétant.

Le chloroforme demeurait donc l’anesthésique général de choix lorsque la découverte inattendue des propriétés anesthésiques des vapeurs dè chlorure d’éthyle en inhalation est venue transformer la technique de l’anesthésie générale.

Nous avons vu, à propos de l’anesthésie locale par congélation, que l’un des meilleurs liquides à évaporation rapide est le chlorure d’éthyle pur. Un dentiste, projetant sur la gencive un jet de chlorure d’éthyle pour obtenir l’anesthésie locale par congélation, vit le patient perdre connaissance au bout de quelques instants, comme il arrive par l’inhalation du chloroforme ou de l’éther. L’avulsion de la dent terminée, le patient reprit connaissance au bout de quelques minutes, sans que cette anesthésie générale de courte durée eût provoqué le moindre malaise. Dès lors, le chlorure d’éthyle pur fut expérimenté pour l’anesthésie générale.

Il est facile d’étudier sur soi-même les

propriétés de cet agent. Projetez sur un mouchoir plié deux ou trois centimètres cubes de chlorure d’éthyle et appliquez le mouchoir sur le nez et la bouche en faisant quelques longs mouvements d’inspiration : au bout de quelques secondes, vous éprouverez une sensation de vertige et des tintements d’oreilles. Si vous êtes debout, vous serez obligé de vous s’asseoir. Enlevez la compresse : l’obnubilation cérébrale augmente quelques instants encore, puis s’évanouit presque aussi vite.

L’odeur du chlorure d’éthyle pur est beaucoup moins désagréable et moins suffocante que celle du chloroforme et même de l’éther.

Nous possédons ainsi dans ce nouvel anesthésique général un agent précieux, non seulement pour toutes les petites opérations qui ne durent que quelques minutes, mais pour toutes les opérations en général, car si l’anesthésie doit se prolonger, il sufRt soit de verser dans le cornet cinq centimètres cubes de chlorure d’éthyle toutes les deux ou trois minutes, soit d’ajouter au bout de 30 à 40 secondes quelques gouttes de chloroforme pur et

de continuer l’anesthésie au chloroforme.

La mentalité des personnes qui sont obligées de se soumettre à l’anesthésie générale est bien variable : entre l’insouciance extraordinaire de certains malades qui se laissent anesthésier avec une indifférence absolue et la terreur exagérée et involontaire des personnes pusillanimes, il y a tous les degrés.

V anesthésie générale est indispensable pour toutes les opérations délicates.

Nous ne sommes plus au temps où la grande chirurgie, presque réd uite aux amputations, pouvait être faite à la rigueur sans anesthésiques. On se rappelle encore le courage stoïque des grenadiers du premier empire qui se laissaient couper la jambe en fumant leur pipe et sans proférer une plainte.

Certains malades nous disent encore :

« Ne m’endormez pas, je vous promets de ne pas remuer. »

. — Je vais vous endormir cependant, répond le chirurgien ; vous pouvez être cou-

rageux, mais, si je sens que vous souffrez, je ne serai pas aussi libre de mes actes, je chercherai involontairement à me hâter pour vous faire souffrir moins longtemps, j’irai plus vite pour la suture de la plaie et l’opération sera moins parfaite. »

Il faut donc à la fois, pour que les opérations graves soient faites avec toute la précision et la perfection désirables, que le patient ait une confiance absolue dans l’anesthésique employé et que le chirurgien sache qu’il ne sera pas troublé dans son travail par les soucis de l’anesthésie.

L’anesthésie sera d’autant plus régulière que, le système nerveux du malade aura été moins surexcité au moment de l’administration de l’anesthésique ; et l’oeuvre d’art que doit être toute opération ne pourra être terminée avec toute la perfection possible que si le chirurgien se sait tout le temps disponible pour la mener à bien avant que le patient ne commence à exécuter des mouvements involontaires et inconsidérés.

Les avantages du chlorure d’éthyle pour commencer l’anesthésie générale sont donc inappréciables. « Je vous endormirai au

chlorure d’éthyle, dit le chirurgien : vous n’éprouverez aucune suffocation, aucun malaise, et il n’y a. aucun danger. Nous avons déjà signalé que si le malade hésite il est facile de lui faire éprouver les sensations du début de l’anesthésie en lui faisant respirer quelques vapeurs de chlorure d’éthyle ou même en se soumettant soimême devant lui à cette petite expérience.

On peut endormir les malades au chloruré d’éthyle pur pendant assez longtemps pour réduire une luxation ou pour faire de petites opérations. J’ai même pu prolonger l’anesthésie au chlorure d’éthyle seul pendant 20 ou 30 minutes, mais il est préférable, si l’opération doit durer qpielque temps, de lui substituer du chloroforme anesthésique administré soit dans une compresse épinglée en forme de cornet, soit à l’aide des appareils à dosage de vapeurs de chloroforme, d’air ou d’oxygène qui sont employés aujourd’hui. Ges appareils exigent, dit-on, un aide moins expérimenté que l’emploi du simple cornet de toile. Mais c’est justement pour cette raison que je préfère le simple cornet manié par un aide soigneux, attentif et expérimenté.

En effet, les appareils mécaniques compliqués sont coûteux, lourds, peu trans-' portables et un chloroformisateur qui ne saura manier qu’un tel appareiE pourra se trouver dans l’embarras s’il ne l’a pas à sa disposition.

Une méthode d’exception ne sera jamais une méthode de choix.

L'opérateur doit avoir lui-même une grande expérience de V anesthésie.

Je considère, en outre, comme indispensable que le chirurgien lui-même ait une grande expérience de l’anesthésie, car, si confiant qu’il soit dans son aide, il lui faudra surveiller instinctivement l’état du malade pendant tout le temps que durera l’intervention. Ne doit-il pas se trouver prêt à avertir le chloroformisateur à la moindre alerte, si celui-ci n’est pas suffisamment attentif. 11 est facile de reconnaître pendant l’opération, à l’aspect de la plaie et . aux caractères du suintement sanguin, si l’anesthésie est normale ou s’il faut craindre quelque, cnmplication. Mais ces qualités

d’observation sont difficiles à acquérir et exigent de longues années de pratique. Il est impossible de les posséder si l’on ne s’est pas attaché tout jeune et dès les premières années d’études médicales à manier les anesthésiques, non pas à la manière d’un « étudiant » et avec l’insouciance habituelle des élèves des hôpitaux, mais avec cette conviction bien arrêtée, que chaque nouveau cas est un nouveau sujet d’étude.

L’expérience ne peut s’acquérir que par la persévérance et le travail personnel. Chaque jeune étudiant devrait donc se dire, dès le début de ses études, que de son assiduité dépendra toute sa carrière.

Le chloroforniisateur assume la respousabilité da la vie du patient ; il ne doit se laisser distraire par rien de ce qui se passe autour de lui. Que de fois n’avons-nous pas vu des malades en état de mort apparente parce que le chloroformisateur, trop préoccupé de l’opération, regardait faire le chirurgien, laissant sur le visage du patient, qu’il ne surveillait plus, la compresse de chloroforme.

L’aide chargé de l’anesthésie doit avoir comme seule et unique préoccupation la vie

du patient, qui est plus directement entre ses mains qu’entre celles du chirurgien.

On a longtemps cru que l’anesthésie générale était dangereuse chez les personnes atteintes de maladies du cœur. J’ai été l’un des premiers à réagir contre cette erréur ; étant encore étudiant, j’ai remarqué que les battements du cœur, chez les malades atteints de lésions valvulaires, étaient souvent beaucoup plus réguliers pendant l’anesthésie qu’avant l’anesthésie.

Ce qui a propagé cette erreur, que l’anesthésie générale était dangereuse chez les cardiaques, ce sont les observations nombreuses de mort subite au début de la chloroformisation. Or ces accidents n’ont jamais été autre chose que des accidents réflexes de syncope cardiaque, dus à une action trop brutede des vapeurs de chloroforme sur les terminaisons nerveuses de la muqueuse respiratoire ou sur les cen très nerveux..

Si l’on n’a pas à sa disposition du chlorure d’éthyle pur, il est facüe de se mettre à l’abri de la syncope immédiate de la manière suivante : on doit attendre pour administrer le chloroforme

que le malade soit calme et tranquille et qu’il n’ait aucune appréhension; on verse dans le cornet 6 à 10 gouttes de chloroforme pour l’habituer à l’odeur de l’anesthésique. Se produit-il chez le malade le moindre signe de suffocation ou le moindre mouvement de défense, il faut enlever la compresse et lui laisser faire deux ou trois inspirations d’air libre ; on verse à nouveau 8 à 10 gouttes de chlo- ,reforme dans le cornet et on l’applique sur le visage. On le soulève à la moindre alerte, puis on continue. Au moment où le visage se congestionne et où survient la période normale d’excitation, souvent si violente chez les alcooliques, il faut enlever un instant la compresse, puis l’appliquer de nouveau jusqu’à la résolution.

Il est inutile, pendant l’administration des anesthésiques généraux, de faire tenir le pouls. En effet, le coeur ne s’arrête jamais qu’après la respiration, et, à part les accidents encore très obscurs et tout à fait exceptionnels de syncope cardiaque primitive, qui sont d’ailleurs irrémédiables, la respiration cesse toujours avant que les battements du cœur ne s’arrêtent.

Incidents et alertes pendant V anesthésie générale. La respiration artificielle.

Si l’on se guidait sur le pouls pour juger quand le malade a absorbé trop de chloroforme, on perdrait, en cas de mort apparente, un temps précieux, puisque l’aide qui tient le pouls ne constaterait son arrêt qu’un certain temps après l’arrêt de la respiration. Le chloroformisateurdoit écouter sans la moindre distraction le bruit respiratoire. L’oreille, placée à peu de distance des lèvres du patient, entend si l’air entre et sort librement, reconnaît les bruits spéciaux que provoquent la chute de la base de la langue dans le pharynx ou la présence des mucosités de l’orifice du larynx. Aussi est-il prudent de placer entre les arcades dentaires, dès le début de la chloroformisation, un ouvrebouche à anneaux et de saisir la langue avec une pince à langue d’un modèle spécial. Cette pince à langue a été construite sur mes indications par M. Collin, et ne blesse jamais cet organe.

. Les pinces à langue autrefois en usage

étaient de véritables instruments de supplice : les uns l’écrasaient, les autres la déchiraient, à ce point que certains opérateurs préféraient passer au travers un crin de Florence. Le lendemain de l’opération et le jour suivant, le patient avmt la langue tuméfiée et douloureuse. « Vous vous êtes mordu la langue, » lui disait-on le plus souvent. Lorsqu’on a appliqué un écarteur ;des fmâchoires [et une pince à langue du modèle que j’ai indiqué ci-dessus, il est facile, si le malade avale la base de sa langue, de remédier à cet incident en remontant avec les pouces les angles de la mâchoire. S’il y a du mucus dans le pharynx, on l’éponge avec une compresse de gaze hydrophile, montée au bout d’une longue pince courbe.

Le ^ degré d’anesthésie se constate en recherchant le réflexe cornéen ; le chloroformisateur touche rapidement la cornée avec l’index ; si l’anesthésie est insuffisante, les paupières se contractent avec énergie.

Si le réflexe cornéo-palpébral a disparu, il faut enlever la compresse de chloroforme.

L’examen du réflexe cornéen permet

de vérifier le degré de contraction de la pupille : la pupille doit être contractée pendant T anesthésie chloroformique ; si elle est dilatée, c’est que les accidents d’intoxication chloroformique sont imminents. Presque toujours la pupille se dilate à peu près au même moment où la respiration vient à cesser. Ces accidents, nous l’avons déjà dit, sont dus à ce que la dose de chloroforme absorbée est exagérée.

Quand on s’aperçoit immédiatement de l’arrêt de la respiration, il n’y a généralement qu’une alerte sans gravité. Si la pupille n’est pas dilatée, il suffît le plus souvent de tirer la langue, d’éponger le pharynx et de faire quelques pressions rythmiques des mains sur le thorax. Très souvent l’asphyxie est survenue par suite de la présence de mucosités dans le pharynx. Le rythme respiratoire se rétablit en quelques instants.

Lorsque la pupille est dilatée et le visage cyanosé, la situation est plus grave : il faut alors couvrir le champ opératoire de linges stérilisés, et le fermer provisoirement s’il y a lieu, par exemple dans les cas de laparotomie, avec des

pîncès à griffes. On renverse aussitôt le lit d’operations de 15 à 20® en arrière; un aide, placé sur le côté droit du patient, tient la pince à langue de la main droite, pour procéder aux tractions rythmées, au nombre de 20 à 25 par minute, et le chirurgien pratique la respiration artificielle. Il faut s’assurer d’abord par quelques pressions sur le thorax que le pharynx est libre : on fait alors respirer le patient par les mouvements d’adduction et d’abduction des bras : les coudes, tenus à pleine main, sont serrés sur le thorax, pour produire l’expiration, puis les brassent abattus rapidement en haut et en dehors, de manière à provoquer l’inspiration par l’action des fibres du grand pectoral sur la cage thoracique.

Un aide s’assure que le cœur bat régulièrement. Le plus grand süence est de rigueur, puisqu’il faut avoir l’oreille prête à entendre les premiers bruits d’inspiration et d’expiration spontanés. La pupille se contracte de nouveau, la respiration redevient normale et l’on continue l’opération comme si rien n’était survenu.

Il est naturel que beaucoup de per-

sonnes redoutent l’anesthésie générale; c’est pourquoi il est utile de faire comprendre ce qu’elle doit être et pourquoi elle demeure à peu près inoffensive entre les mains de ceux qui savent bien manier les anesthésiques:

N’ohservera-t-on jamais de cas de mort pendant l’anesthésie si l’on suit tous ces préceptes ? Ce serait dire que l’homme a cessé d’être mortel. Ne lisons-nous pas journellement que telle ou telle personne est morte subitement, soit sur la voie publique, soit en tout autre endroit. Le plus souvent, il s’agit d’une simple syncope cardiaque, parfois d’une hémorragie cérébrale ou d’une embolie, exceptionnellement de la rupture d’un anévrisme, qui est cependant la cause la plus généralement invoquée.

Supposons que le moment précis d’une de ces syncopes mortelles vint à coïncider par hasard avec le début d’une chloroformisation, on ne manquerait pas d’attribuer la mort à l’anesthésie. La proportion des cas de mort par l’anesthésie chloroformique étant inférieure à un sur dix mille, il faut considérer, puisqpi’on donne fréquemment

le chloroforme à des malades gravement atteints, qu’il doit y avoir, parmi cette faible proportion de cas malheureux, un certain nombre de cas de mort où l’anesthésique n’est réellement pas en cause-

Un exemple frappant montrera que cette coïncidence d’un cas de mort subite avec le début de l’anesthésie chloroformique peut survenir par le plus grand des hasards.

Un chirurgien était en train de terminer une opération abdominale et venait de dire à l’infirmier de faire préparer une autre malade. Quelques instants après, un infirmier entre précipitamment dans la salle d’opérations, disant : a Monsieur, venez vite ! »

Une compresse est placée sur la plaie et maintenue par l’assistant. Le chirurgien trouve, étendue dans la pièce voisine, une femme qui devait être opérée peu de temps après et qui ne donnait plus signe de vie.

Tous les efforts pour la faire revenir à elle demeurèrent inutiles. Cette femme était venue s’étendre tranquillement sur le lit où on devait l’anesthésier un peu plus tard et elle avait succombé à une syncope cardiaque.

Si l’opération en cours avait été ter-

minée 5 ou 10 minutes plus tôt, cette syncope serait survenue au début de Panesthésie, à laquelle on l’aurait attribuée.

Il faut donc analyser avec soin les accidents reprochés à l’anesthésie et ne pas condamner à la légère des agents ainsi précieux que les anesthésiques, parce qu’ils sont délicats à manier. L’anesthésie générale au chlorure d’éthyle, continuée avec le chloroforme, peut être considérée comme inoffensive si elle est pratiquée par un médecin attentif et expérimenté.

Derniers préliminaires de V opération

Dès que le patient est anesthésié, nous n’avons plus à envisager que les acteurs de l’opération : le chirurgien et ses aides.

L’anesthésie a été le plus souvent commencée devant une personne de la famille, dont la présence ou les paroles encouragent le patient. Dès que celui-ci a perdu connaissance, il est de règle que les personnes de la famille s’éloignent. Parfois un parent ou un proche réclame d’assister à l’opération; le chirurgien doit-il céder à leurs instances?

Je répondrai : « presque sans exception non. » L’opération la plus simple en apparence peut présenter des complications imprévues- Qu’ü survienne une hémorragie, une alerte, le chirurgien ne jouira plus de sa pleine liberté d’action pour remédier à cet accident, sans gravité à ses yeux, mais qui paraîtra terrifiant aux membres de la famille admis trop légèrement dans la salle d’opérations.

Le chirurgien ne peut être sûr de lui que s’il | est soustrait à toute préoccupation autre que celle de l’opération nllemême.

S’il sait un parent du malade présent, il se préoccupera de lui bien involontairement et c’est le patient qui en pâtira.

En règle générale, à moins qu’il ne s’agisse d’un confrère, parent du malade, aucun membre de la famille ne doit assister à l’opération.

Le médecin traitant doit seul représenter la famille du malade ; sa présence à l’opération est utile pour éclairer le chirurgien sur certains commémoratifs qu’une particularité peut rendre intéressants. Son rôle est, dans les cas graves, de se rrndre

auprès des personnes de la famille qui se tiennent dans une pièce voisine pour les tenir au courant des particularités et de la marche de l’opération.

Le nombre des personnes présentes à une opération doit être aussi limité que possible et sera réduit à peu près au chirurgien, à ses aides, au médecin de la famille et au personnel indispensable.

Pendant que se fait l’anesthésie, le chirurgien et son aide principal vérifient tous les préparatifs de l’opération. Il faut que tous les instruments et tous les accessoires, sans en omettre aucun, soient rigoureusement stérilisés, puis disposés dans un ordre connu et déterminé à l’avance, sur une table recouverte de serviettes stérilisées. Dès que le malade a perdu connaissance, il est préférable de faire rouler le lit qui le porte dans la salle d’opérations, où le cbloroformisateur continue l’anesthésie pendant que les aides procèdent à la toilette du champ opératoire. Le chirurgien procède sous le chloroforme à un dernier examen, puis, pendant *qu’on dispose le patient sur la table d’opérations, il vérifie lui-même les instruments.

' Là région à opérer est entourée de 'serviettes stérilisées et l’opération commence.

L'opération. Les qualités et les défauts du chirurgien.

Dès qu’il prend possession de la salle d’opérations, le chirurgien devient un autre homme.

« Vous n’êtes plus le même, disait à un « jeune chirurgien un de ses amis, quand « vous opérez ; on voit alors votre puis- « sance de volonté tout en action ; il « n’existe plus rien d’autre autour de vous « que l’oeuvre d’art à laquelle vous vous « adonnez avec une précision admirable « et sans perdre un seul instant. Survient- « ü un incident, une complication impré- « vue, jamais je n’ai vu sur votre visage « le moindre signe d’inquiétude ou d’hé- « sitation. L’opération dure quelques ins- « tants de plus et se termine avec la même « perfection ».

Il n’est pas en effet, d’œuvre d’art aussi délicate, aussi passionnante que celle qui eonsiste à modeler et à. façonner la chair

palpitante de son semblable, à rendre la vie et la santé en réparant les atteintes souvent si profondes de la maladie.

La principale qualité morale du - chirurgien est d’avoir conscience de sa personnalité et de savoir exactement ce qu’il peut, ce qu’il doit entreprendre sans compromettre inconsidérément la vie du patient.

Nul ne devrait se prétendre chirurgien sans avoir fait preuve auparavant d’une habileté manuelle au-dessus de la moyenne et d’une grande perspicacité pour la détermination du diagnostic.

Ces demi opérateurs, trop peu consciencieux parce qu’ils ne -savent pas se juger eux-mêmes, risquent chaque jour de compromettre la vie de plusieurs malades qui né risqueraient rien ou presque rien entre des mains plus expérimentées.

Combien de médecins sans expérience ont voulu, au moins une fois dans leur vie, ouvrir un ventre et tenter l’extirpation d’un kypte de l’ovaire. Il est vrai que de grands spécialistes du début de l’ovariotomie n’ont pas commencé autrement. Nous pourrions en citer qui ne connaissaient que très peu de chose en médecine et qui s’étaient ha-