LE MÉDECIN ET LE! MALADE

sardés, après avoir servi d’aide] pendant plusieurs années à un maître fameux, à ouvrir, eux aussi, quelques ventres.

Ils s’en étaient assez bien tirés et c’est ainsi qu’après avoir opéré un certain nombre de kystes de l’ovaire, ils s’étaient enhardis, après de fantastiques et ^ossièr^ erreum de diagnostic, à opérer à peu près convenablement tout ce qu’ils pouvaient trouver d’anormal dans le péritoine. L’expérience venait vite, car, à cette époque les laparotomistes étaient en petit nombre et ceux qui étaient en vogue ouvraient des ventres par centaines. Ils rencontraient le plus souvent des kystes de l’ovaire, parfois des fibromes, sinon des grossesses méconnues, enfin des kystes du foie, de la rate, des cancers péritonéaux. Le diagnostic leur importait peu : la paroi incisée, ils savaient opérer suffisamment bien pour obtenir une proportion de 50 à 60 % de succès.

Aujourd’hui, les choses ne se passent plus ainsi et la chirurgie s’est en quelque sorte démocratisée, ce qui n’a pas amélioré l’ensemble des résultats.

Nous sommes arrivés à cette apparente

contradiction, qu’à mesure que les perfectionnements de la méthode antiseptique ont rendu la chirurgie plus accessible à un grand nombre de jeunes médecins, la proportion des insuccès est demeurée considérable. Pourquoi ? Parce que la moyenne des chirurgiens en exercice ne possède pas les qualités requises. Un de mes anciens élèves, alors interne dans un grand service hospitalier, me narra l’histoire extraordinaire que voici : Le chirurgien* qui avait pris le service pour les vacances venait de perdre successivement une série de seize hystérectomies. Chaque fois qu’on lui annonçait un nouveau décès, le maître répondait ; « Je n’ai vraiment pas de chance ; espérons que la prochaine réussira. » Il y a, en effet, beaucoup de chirurgiens qui peuvent soigner convenablement un abcès ou bien une fracture, mais qui resteront incapables de faire des opé-.

rations graves.

Les jeunes étudiants s’imaginent qu’il leur suffit de dire : « Je serai chirurgien » et de suivre « la filière. » S’adonner avec passion à la dissection, puis aux exercices, de médecine opératoire sur le cadavre.

concourir à l’internat des hôpitaux, aux places d’aide d’anatotomie, de prosecteùr, de chef de clinique et de chirurgien du Bureau central, telle est cette filière.

■ Le succès à tous ces concours dénote une somme de travail intellectuel assez considérable, mais ne démontre pas que le jeune chirugien possède les qualités requises qui sont, outre l’habileté manuelle : la décision, la présence d’esprit et la valeur morale.

L’art de la chirurgie, plus encore que l’exercice de la médecine, ne doit admettre aucune considération étrangère à l’intérêt dü malade.

Lorsque le chirurgien prend le bistouri, le sort du malade va se décider en quelques instants. La moindre faute d’asepsie, la moindre hésitation peut coûter la vie au patient. Aussi n’existe-1-il qu’un très petit nombre de chirurgiens capables de mener à bien les opérations "difficiles. Presque tous ceux qui ont suivi la « filière » sont capables de terminer suffisamment bien les opérations simples pour avoir une proportion normale de succès. Survient-il une complication imprévue, ces opérateurs per-

dent la tête et ce sont souvént leurs aides qui sauvent Iq situation.

Je me souviens d’un jeune chirurgien du Bureau central, faisant une trépanation pour une plaie du crâne avec enfoncement. Un interne lui fit remarquer discrètement qu’il se trouvait exactement sur la ligne médiane. « Mais non », dit, 4*un ton bourru, l’opérateur très myope. La couronne de trépan avance et une hémorragie terrible montre que l’interne avait vu juste; le sinus longitudinal supérieur était blessé. Vite, crie le chirurgien, un thermocautère !!! L’interne, plus avisé, fait sauter le fragment osseux et arrête le sang en pinçant le sinus entre deux pinces, l’une en amont, l’autre en aval de la déchirure.

Une autre fois, c’est un chirurgien d’un certain âge, connu par ses incohérences; ce chirurgien, enlevant chez une jeune fille un petit kyste sébacé situé en arrière de l’oreille, s’imagine tout à coup que la malade ne respire plus et se trouve menacée d’un accident de chloroforme. Il étend la tête de la patiente, plonge le bistouri dans la trachée et demande une canule à trachéotomie. Les canules étaient

enfermées dans une vitrine du pavillon des hommes, à près de 200 mètres de la salle d’opérations des femmes. La malade suffoquait : le chirurgien, pour la faire revenir à elle, lui bourre le visage de coups de poings et la malheureuse allait succomber lorsque arrive, tout essoufflé, un interne porteur de la canule si désirée.

Il y a quelques années, un chirurgien, très mondain, opérait devant les membres du Congrès de chirurgie et devant quelques confrères étrangers. Après avoir fait admirer l’installation luxueuse at artistique de son service, il conduit ses collègues dans la salle d’opérations pour voir opérer une salpingite unilatérale. Le chirurgien fait, suivant son habitude, une petite incision abdominale, extrait les annexes malades, lie et sectionne le pédicule. Il commençait la suture du ventre, satisfait de son opération, lorsqu’un des chirurgiens étrangers qui étaient présents, s’approchant de l’assistant, lui dit tout bas ; « Vous avez lié l’intestin. » Une telle parole, dans une bouche aussi autorisée, devait être prise en considération :

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l’aide avertit le chirurgien, qui se fait apporter la pièce et réconnaît effectivement un fragment d’intestin. Il rouvre le ventre qui était déjà contaminé par les matières

fécaleSi fait un anus contre nature et.

la malade succombe en 48 heures.'

Certaines hystérectomies vaginales ont été particulièrement fécondes en surprises et en aventures fatales, je me souviens d’un jeune opérateur, ami de la critique pour les autres,’ et qui me racontait à un Congrès international combien de fois il avait vu, pendant des opérations laborieuses, un gynécologue en vogue extraire, au lieu d’un fibrome, une ou plusieurs anses d’intestin.

Un jour, le même gynécologue, qui pensait ne pas avoir encore complètement oublié la chirurgie générale, est Consulté par un de ses amis pour un enfant atteint de mastoïdite aiguë. Il se charge dé l’opération; au troisième coup de maillet il enfonce le ciseau en plein cerveau, et l’enfant succombe.

Il serait facile de multiplier ces anecdotes navrantes, qui sont malheureusement véridiques. Celles qui précèdent suffisent

pour justifier la thèse que je soutiens, à savoir queparmi les chirurgiens même doués d’une certaine réputation, il en est bien peu qui aient réellement conscience de ce qu’ils peuvent entreprendre ou de ce qui dépasse leurs capacités.

Etre incapable de quelque chose ! Est-ce possible quand on est le maître vénéré de toute une cour d’élèves obséquieux, quand on a su cumuler titres et distinctions honorifiques? Beaucoup de chirurgiens, assez habiles lorsqu’ils font une opération facile et prévue dans ses moindres détails, perdent donc la tête et sont capables de toutes les incohérences lorsqu’il leur arrive une complication, un incident imprévu.

Cette incertitude de beaucoup d’opérateurs devant les difficultés imprévues se décuple encore lorsqu’il s’agit d’un personnage en vue, d’une notoriété artistique ou littéraire, d’un homme politique, d’un monarque. G’ est pour cela, comme j e l’ai déj à signalé, que les rois sont souvent plus mal soignés que leurs domestiques; c’est aussi parce qu’on multiplie le nombre des médecins consultants et qu’au milieu de tant d’avis disparates, personne n’a l’autorité

nécessaire pour imposer une ligne de conduite une et rationnelle.

Le chirurgien véritablement digne de ce nom et sûr de lui-même doit être doué d’une force morale suffisante pour faire, au moment de l’opération, abstraction complète de la personnalité du patient. Ce, n’est plus monsieur X..., le prince Z..., ou le roi N..., qui est sur la table d’opérations, c’est un malade quelconque atteint d’une affection bien déterminée et qu’il s’agit d’opérer avec succès.

Seul le chirurgien capable d’opérer avec le même sang-froid, dans les circonstances les plus difficiles, son fils ou le dernier des inconnus, est véritablement doué de toute la puissance morale qui convient à l’exercice de cet art, difficile entre tous.

Le cinématographe est pour le chirurgien

un témoin impartial et lui permet de se juger lui-même.

Le chirurgien, avons-nous dit, lorsqu’il entre dans la salle d’opérations, devient un autre homme. C’est là, en effet, qu’il faut

l’apprécier et le juger. Il est si facile d’acquérir une certaine réputation parce qu’on sait se faire valoir et parce qu’on a eu la chance d’opérer avec succès quelques personnages en vue. Mais cela ne suffit pas et combien de ces réputations sont tout artificielles.

Aussi devais-je prévoir les tempêtes qui se déchaîneraient lorsqu’en 1898 j’ai eu l’idée de photographier des opérations chirurgicales au cinématographe'pour servir à l’enseignement de la technique opératoire. A peine avais-je fait mes premières démonstrations qu’on annonça que je n’étais pas le premier à avoir reproduit des opérations avec le cinématographe et qu’on allait ouvrir à la Faculté de médecine un cours de technique opératoire avec démonstrations cinématographiques. Plusieurs années se passèrent et l’on ne vit paraître ni les pellicules, ni le cours annoncé. Alors on cria « au charlatan ».

C’est que le cinématographe est un témoin impartial et qui ne supporte aucune inexactitude. Vous voyez sur l’écran l’opération telle qu’elle a été exécutée sur le vivant. Le chirurgien apparaît dans

toute sa personnalité; vous pouvez juger son attitude, ses impressions et jusqu’à ses moindres mouvements. Une fausse manœuvre, une maladresse qui passeraient inaperçus dans la salle d’opérations, sont mises en évidence par le cinématographe.

C’est pourquoi j’ai dit dès 1898 que la reproduction cinématographique des opérations était pour le chirurgien le seul moyen de sé juger lui-même et d’améliorer sa technique, puisqu’il peut faire revivre sur l’écran lumineux ses propres opérations, telles qu’il les a pratiquées.

Le cinématographe met en évidence toutes les qualités et tous les défauts de l’opérateur, et, à ce titre, il serait très intéressant de conserver comme documents un certain nombre de pellicules représentant par exemple cinq ou six opérations très simples : une amputation, une résection, une thyroïdectomie unilatérale, une ovariotomie, une hystérectomie, abdominale totale et une hystérectomie vaginale, toutes des cas faciles et opérés par les principaux chirurgiens de chaque pays.

La personnalité du chirurgien n’appa-

raît tout entière qu’au moment où il prend le bistouri. L’incision doit être faite franchement, d’une main sûre. La tumeur, s’ü s’agit d’un néoplasme, doit être découverte en quelques instants. Un bon chirurgien n’a pas à s’attarder à pincer et à lier de nombreux vaisseaux superficiels, car il sait inciser de manière à ne pas avoir de sang.

La tumeur découverte, ses rapports doivent être déterminés; il s’agit en effet de compléter le diagnostic en élucidant les points encore incertains. L’énucléation de la tumeur est faite sur-le-champ, en suivant les notions anatomiques bien connues de la région où elle s’implante. Cette énucléation doit durer très peu de temps, afin de ne pas occasionner une perte de sang abondante et de mettre à découvert aussi vite que possible les gros vaisseaux du pédicule, qui sont pincés et liés. L’ablation de la tumeur doit être faite aussi rapidement que possible, afin de donner au chirurgien tout le temps nécessaire pour faire avec soin la réparation du champ opératoire.

Les procédés de lenteur et les procédés dé vitesse en technique opératoire.

Cette question de la supériorité en chirurgie des procédés de lenteur sur les procédés de vitesse ou des derniers sur les premiers a provoqué de nombreuses controverses : voici comment peut être résolu cet intéressant problème :

La prolongation excessive de la durée des opérations a été comme la conséquence de la découverte presque simultanée de l’anesthésie et de la méthode antiseptique.

Pourquoi opérer vite'? Le patient est endormi et ne souffre pas. On n’assiste plus à ces scènes héroïques du grenadier fumant la pipe pendant qu’on lui coupe la jambe; c’est ainsi que cette double conquête de la chirurgie sur la douleur et sur l’infection a marqué un retard en technique opératoire, où les procédés de lenteur ont pris le pas sur la virtuosité un peu brutale des chirurgiens de la période préantiseptique.

ï Nous citerons deux des plus remarquables par leurs innovations et leur ingéniosité, Maisonneuve et Ghassaignac, qui ont inventé le premier le serre-noeud, le second, l’écraseur linéaire.

Maisonneuve, qui était un opérateur admirable, savait extirper en quelques minutes le maxülaire supérieur : les téguments incisés, il sectionnait les trois apophyses à l’aide d’une cisaille de la longueur d’une coudée, et il extirpait l’os, comme une énorme molaire, d’un seul coup de davier. Les artères étaient saisies avec des pinces à verrou et l’interne n’avait qu’à faire les ligatures.

La courte durée des opérations, avant^la découverte de l’antisepsie, diminuait beaucoup l’ébranlement nerveux subi par le patient, qui avait le bénéfice de ressentir moins longtemps la douleur aiguë du contact des instruments.

' Mais la septicémie guettait la moindre intervention: l’érysipèle, l’infection purulente, la pourriture d’hôpital, le tétanos sévissaient partout, et se propageaient d’un malade à l’autre, par les mains, par les instruments, par les fils à ligatures, par les

objets de pansements et par la literie, qu’on ne savait pas désinfecter.

■ La plupart des pathologistes de cette époque croyaient que la résorption purulente se faisait par les orifices des veines restées béantes dans la plaie opératoire. Cette conception pathogénique provoqua l’invention du serre-nœud, puis de l’écraseur linéaire.

Le serre-nœud de Maisonneuve était un instrument puissant, et bien différent de ces serre-nœuds minuscules qui ne servent plus guère qu’à de petites opérations sur les fosses nasales. Maisonneuve, en effet a exécuté avec le serre-nœud jusqu’àLamputation de la cuisse. Il commençait par briser l’os entre deux billots, d’un formidable coup de maület. L’opération durait très longtemps et il était nécessaire de couper au bistouri la peau et les aponévroses.

Lorsque le patient hurlait, « passez-lui uiie compresse, ordonnait le maître, qu’il la morde » et s’adressant au malade : « vous, tâchez de penser à autre chose. »

La chaîne de l’écraseur de Chassaignac, grâce à son mouvement alternatif, sectionnait mieux les tissus que le fil métal-

liqiie du serre-nœud ; il fallaît cependant couper au bistouri la peau, les aponévroses et les tendons.

Je ne suis revenu sur ces méthodes tombées dans l’oubli, que parce qu’elles ont été les premiers procédés de lenteur enseignés ex catMdra.

Il fallait près de 24 heures à Chassaignac pour faire, avec son écraseur, une amputation de la langue.

Ces méthodes de lenteur ont été imaginées pour obtenir une sécurité plus grande et prévenir les accidents infectieux alors si troublants, qui arrêtaient les chirurgiens audacieux dans toutes leurs tentatives.

La technique opératoire était donc singulièrement hésitante à l’époque où commencèrent à se vulgariser les opérations péritonéales. Dès que la pratique de l’asepsie relative, et qu’ils pratiquaient comme par instinct, permit aux premiers ovariotomistes d’aborder sans trop de risques la chirurgie péritonéale, l’appréhension bien légitime qu’éprouvaient ces novateurs prolongea jusqu’à une'durée excessive le temps de leurs opérations. Les premières laparatomies durèrent plusieurs heures.

La teclmique plus délicate encore de la chirurgie gastro-intestinale exigea plus de temps encore, et les premières pylorectoi 3 aies de Péan et de Billroth, le célèbre chirurgien viennois, durèrent jusqu’à 5 et 6 heures. Il en fut de même des premières opérations de myomectomie vaginale du chirurgien de l’hôpital Saint-Louis.

Nous arrivons donc à cette conclusion, basée sur des faits historiques, que les procédés de lenteur n’ont été adoptés en chirurgie que parce qu’on croyait en obtenir plus de sécurité. La durée excessive des opérations de cette époque doit être attribuée notamment à l’abus de l’hémostase préventive et du morcellement, qui ne sont que des méthodes détournées et incertaines.

On croyait alors que l’antisepsie était tout, et l’on pensait qu’à la condition d’observer rigoureusement la méthode de Lister, il y avait plus de sécurité à opérer lentement, à prendre tout son temps et à ne cheminer qu’avec prudence dans le champ ^opératoire.

Nous avons vu placer, il y a moins de 25 ans, au commencement de certaines ovariotomies, 10 ou 15 pinces hémostatiques

sur les artérioles et les veinules sous-cutanées, de telle sorte qu’ü fallait 15 à 20 minutes avant d’ouvrir le péritoine, c’est-àdire avant de commencer l’opération proprement dite.

Beaucoup de chirurgiens mettaient alors plus d’une heure à faire une amputation, y compris naturellement l’hémostase et les sutures.

On ne peut donc pas s’étonner de cette durée presque incroyable de six heures pour les prepiières pylorectomies et pour certaines^ystérectomies vaginales par morcellement. En effet, il est évident qu’un chirurgien qui a besoin de 50 à 60 minutes pour terminer une amputation, ne pourra terminer qu’au bout d’un certain nombre d’heures une résection du pylore.

Lorsque j’ai protesté au premier congrès international de gynécologie, à Bruxelles, en 1892, contre la durée excessive de certaines opérations, le but que je poursuivais n’a pas été compris de tous. On a voulu assez généralement n’y voir qu’un besoin injustifié de mettre en avant une virtuosité opératoire absolument inutUe. Mon but était tout autre : ü importe peu poür le

patient qu’une amputation de jambe ou de cuisse se prolonge vingt ou trente minutes. Mais il est évident que le chirurgien capable de faire vite et bien une néphrectomie ou une pylorectomie terminera en beaucoup moins de temps encore une amputation.

Je soutenais donc simplement cette thèse, qu’il n’est pas indifférent de prolonger à l’excès les interventions difficiles de la chirurgie abdominale, et que ces opérations ne guérissent bien que si elles sont faites à la fois avec une technique irréprochable et en un temps aussi court que possible.

J’ai voulu démontrer qu’on ne pouvait pas opérer à la fois vite et bien sans une longue éducation manuelle et que, pour acquérir une virtuosité suffisante dans les opérations les plus longues et les plus délicates, il fallait d’abord devenir un opérateur de premier ordre en chirurgie courante.

De même que le chirurgien qui ne sait pas terminer en moins d’une heure une amputation sera presque fatalement un opérateur très médiocre en chirurgie abdominale, de même un chirurgien rompu à la technique de la pylorectomie et de

rhystérectomie se fera un jeu d’une amputation et la terminera vite et bien en très peu de temps. La main qui est habüe pour un genre d’opération est capable de les faire toutes aussi bien.

Le seul objectif du chirurgien doit être la guérison du patient. Il s’agit donc aujourd’hui, puisqu’il ne saurait plus être question de discuter l’antisepsie, de choisir les méthodes susceptibles de donner le plus grand nombre de succès.

Or il est indiscutable que les plaies opératoires guérissent d’autant mieux, l’asepsie étant absolue, qu’elles ont été moins contusionnées au cours de l’intervention; il y a donc avantage à détacher vite la partie malade que l’opération doit supprimer et à consacrer la majeure partie du temps total à l’hémostase et à la réparation de la plaie.

Une hystérectomie abdominale, telle que la faisait Martin, le célèbre gynécologue allemand, en 1892, durait environ, pour les cas les plus rapides, trente minutes.

Martin opérait par la méthode de l’hémostase préventive, c’est-à-dire parjune^méthode très analogue de celle de Péan.tavec

cette différence essentielle qtie Péaii appliquait partout des pinces et coupait entre deux pinces pour ne faire lés ligatures qu’à la fin dé l’opération, tandis que Martin faisait des ligatures de proclie en' proche et coupait au-dessous de chaqué ligature. Dans sa technique de r hystérectomie abdominale, Martin n’arrivait donc à détacher complètement l’utérus fibromateux qu’après avoir placé de chaque côté dix ou vingt ligatures successives ; èt comme il ne plaçait ses ligatures que du côté du ligament large, les aides devaient éponger sans cesse le sang ;qui refluait par les orifices vasculaires demeurés béants du côté de la tumeur.

Avec cette technique, Martin ne pouvait pas arriver à détacher entièrement l’utérus fibromateux en moins de 20 à 25 minutes, et quand l’utérus était enlevé, il fallait encore compléter l’hémostase, qui était le plus souvent insuffisante. Il ne restait plus au chirurgien, pour montrer que son opération ne durait pas un temps très long, qu’une ressource, celle de hâter et de précipiter le temps le plus important pour la guérison du patient, le traitement du

péritoine pelvien et la fermeture du ventre.

Après une telle opération, les ligaments larges et le tissu cellulaire pelvien, contusionnés par toutes les manœuvres destinées à placer ces ligatures multiples et aveugles, se trouvaient chargés de 30 à 40 ligatures de soie ou de catgut, qui pour la plupart s’éliminaient ultérieurement par le vagin.

Attaquez au contraire immédiatement les espaces conjonctifs connus, limitez les ligatures aux troncs principaux : vous ne ferez que très peu de dégâts, vous ne perdrez pas de sang et les tissus du champ opératoire, nettement sectionnés, seront prêts pour la réparation. .

Comparons, comme je l’ai déjà fait dans ma technique chirurgicale, en 1897, à la technique de l’hystérectomie abdominale, enseignée par Martin en 1892, la technique de la même opération, telle que je la pratique avec quelques modifications de détails depuis cette époque : on remarquera que l’ablation de l’utérus fibromateux par la méthode de Martin exige 20 à 25 minutes et 20 à 40 hgatures, tandis que la même ablation totale de l’utérus, par ma mé-

thode, se fait en 3 ou 4 minutes et n’exige que de 4 à 6 ligatures. Si nous passons à la seconde partie de l’opération, le traitement du péritoine pelvien et la fermeture du ventre, nous remarquerons que Martin terminait ces deux temps, les plus importants pour la guérison du patient, en moins de 10 minutes, tandis que, par ma teclinique, la réparation du champ opératoire, pour une mêmn durée totale de 30 minutes, est faite avec beaucoup plus de prudence et de sécurité, et me demande de 20 à 25 minutes. Cet exemple est très démonstratif.

Il se' trouve ainsi que j’ai été accusé d’opérer trop vite, parce que j’enlevais vite la tumeur, tandis que je, faisais au contraire avec beaucoup plus de soin que la plupart des autres chirurgiens rhémostase -et la réparation du champ opératoire.

- C’est que dans cette discussion si passionnée sur les procédés de lenteur et sur les procédés de vitesse en technique opératoire, on §. omis généralement de remarquer que la plupart des opérations de grande chirurgie comprennent deux temps bien

distincts : le premier, V exérèse, qui consiste à détacher la partie malade ; le second, la réparation.

Or, pour terminer une opération vite et bien, ce qui correspond à donner au patient toutes les chances de succès, il faut enlever rapidement la partie malade et consacrer au contraire tout le temps nécessaire à la réparation du champ opératoire.

Le premier acte de l’opération doit durer peu de temps, non pas parce que le chirurgien se hâté, mais parce qu’il sait supprimer de sa technique toutes les manœuvres inutiles. Suivez les interstices celluleux, atteignez d’emblée les principales attaches de la tumeur ou de l’organe qu’il faut extirper : so'n ablation sera faite très vite et avec une perte de sang insignifiante, et la réparation du champ opératoire se trouvera elle-même beaucoup^ abrégée.

Nous venons d’envisager les opérations qui comportent deux actes successifs bien distincts, le premier, Y exérèse, le second la réparation à-M champ opératoire. Mais il y a des opérations qui ne comportent qu’un de ces deux actes ; par exemple l’ablation

rapide des polypes naso-pharyngiens par ma méthode d’abrasion de l’apophyse basiliaire. D’autres opérations au contraire, comme la plupart des autoplasties, comprennent à peu près exclusivement des manoeuvres de réparation et sont des opérations de lenteur. .

Les opérations chirurgicales se divisent ainsi On trois catégories : 1° les opérations qui comportent deux actes successifs, Y exérèse et la réparation ; 2° les opérations limitées à Y exérèse ; 3° les opérations plastiques, qui sont limitées à la réparation.

Il ne saurait donc être question de discuter aujourd’hui entre les procédés de vitesse et les procédés de lenteur, envisagés en général : les controverses de ces dernières années ont abouti à cette conclusion essentiellement pratique, que Y exérèse devait être faite aussi simplement que possible, tandis que la réparation'emge la minutie la plus rigoureuse.

Envisageons d’abord Y exérèse : s’agit-il d’une tumeur, le néoplasme est isolé en profitant des interstices celluleux anatomiquement connus, les vaisseaux sont pincés et liés au voisinage du point d’implantation.

-S’agit-il d’ime amputation, on emploiera pour l’hémostase temporaire la compression digitale, afin de diminuer le nombre des ligatures, qui se trouve toujours plus que doublé après une application prolongée de la bande d’Esmarch.

Il ne faut guère que 30 secondes à un opérateur habile pour faire tomber une cuisse ; un bon chirurgien peut amputer le membre en 2 à 5 minutes au maximum.

L’avantage des procédés rapides pour tout ce qui concerne M exérèse est considérable : la perte de sang est réduite au minimum possible, et le champ opératoire est net et prêt à la réunion, de telle sorte que la réparation peut se faire en prenant tout le temps nécessaire, sans que la durée totale de l’opération soit considérable.

Il nous faut encore faire justice de ce préjugé, que mes procédés rapides d’exérèse consistent à se presser. Il y avait là une critique trop facile-4e la part des collègues qui ne voulaient pas comprendre. Ce n’est pas en se pressant que l’on diminue la durée du temps d’exérèse, car si l’on se presse, il est bien à craindre qu’une manœuvre imprudente ne vienne augmenter la durée

de ce temps et par suite de toute l’opération, en occasionnant des dégâts parfois, irrémédiables.

Le peu de durée de l’acte exérèse dépend uniquement de la simplification de la technique.

C’est la loi du temps : la ligne droite est le plus court chemin d'un point à un autre. "

Le cinématographe démontre admirablement les propositions que je viens de déve-^ lopper. Suivez sur l’écran lumineux l’ablation totale d’un utérus fibromateux par la laparotomie, ou bien une amputation de cuisse, telles que je les pratique : vousremarquerez que l’opération dure très peu de temps, non pas parce que je me hâte,, mais parce que je ne fais aucun mouvement,, aucun geste superflu.

Ces opérations où l’acte d’exérèse ne dure que quelques minutes ne laissent voir aucun mouvement précipité, aucune préoccupation du temps. Chaque geste est simple et précis, mais il est suivi de l’effet demandé et jamais la main ne répète une manœuvre parce que le premier geste avait été inefficace.

Passons au second acte de l’intervention.

la réparation : une partie de ce temps est visible sur une de mes pellicules d’hystérectomie abdominale totale, où l’on voit le commencement de la suture du péritoine pelvien. Vous jugerez sur l’écran que cette suture est faite avec une méthode et une précision telles que sa durée est très courte quand elle ne présente pas de difficultés spéciales.

L’étendue considérable des déchirures séreuses et le peu de mobilité du péritoine pelvien viennent-elles compliquer sa réparation, ce temps pourra durer 10, 15 ou 20 minutes, et il ne saurait être question de chercher à le raccourcir par une hâte intempestive, puisque c’ est de cette réparation que dépend directement la vie de la malade.

La qualité maj eure du chirurgien demeure donc l’habileté manuelle, puisque le chirurgien qui ne la possède pas ne peut pas être maître de lui. Qu’importerait de préciser le diagnostic et l’indication opératoire, si la main était incapable de bien opérer.

Tous ces exemples confirment cette conclusion qu’il ne saurait plus être question, en chirurgie, de discuter si l’on doit préférer

les procédés- de lenteur aux procédés de vitesse ou réciproquement.

Il faut opérer vite quand il y a avantage à extirper rapidement la partie malade, et quand cette extirpation rapide ne comporte aucun danger pour le patient.

Il faut exécuter avec précision et par conséquent avec tout le soin ei toute la lenteur exigibles les temps délicats, dont la réussite dépend d’une technique impeeeable.

En général, tout ce qui concerne l’ exérèse doit être fait vite et simplement, en suivant la méthode que j’ai nommée la méthode anatomique. Supposez une ablation du sein et de ganglions axillaires, dans un cas où la tumeur est mobile ; circonscrivez le néoplasme par deux incisions curvilignes aboutissant au sommet de l’aisselle', abordez par l’incision supéro-interne le grand pectoral, mettez-le à nu, atteignez le petit pectoral, puis la paroi costale, et la face profonde du grand dorsal. Il ne reste plusqu’à détacher le lambeau cutané inférieur et externe : la masse, qui comprend à la fois le sein et le paquet ganglionnaire, ne tient plus qu’en haut, au niveau du fais-

ceau vasculo-nerveux, dont on la sépare en quelques instants. Nous sommes loin de ces amputations du sein avec curage de l’aisselle, où l’on allait énucléer péniHement et un à un avec l’index les ganglions profonds ; l’opération, telle qu’elle doit être faite, est une dissection de la partie extérieure et du bord du grand et du petit pectoral, une véritable préparation anatomique des parois du creux de T aisselle et du faisceau vasculo-nerveux. Vous suivez du bistouri les limites de la région, et la masse du sein vous vient dans la main avec le paquet ganglionnaire. V exérèse terminée, il faut alors prendre le temps nécessaire pour faire avec soin l’hémostase, les sutures et le drainage.

En chirurgie gastro-intestinale, le temps de l’exérèse est particulièrement délicat. Il est nécessaire de prendre les précautions les plus minutieuses pour prévenir la moindre issue du contenu gastro-intestinal.

Ce temps de l’exérèse est singulièrement simplifié par l’emploi de ma technique de r écrasement extra temporané, avec ligature dans le sillon de l’écraseur, cette ligature étant complétée, pour le calibre de

l’intestin, par l’exclusion du moignon hors du péritoine, sous une double suture en cordon de bourse. Les opérations gastrointestinales rentrent donc, même pour le temps de l’exérèse, parmi les opérations qui exigent une lenteur relative, et c’est dans ces interventions surtout que l’excellence des résultats dépend de l’habileté manuelle du chirurgien.

Nous avons déjà vu que certaines opérations consistent dans le seul acte d’e^cérè^e tandis que d’autres, comme les opérations plastiques, ne consistent qu’en une répU’ ration. Les premières sans exception doivent se faire vite, tandis que les autres exigent du temps.

Parmi les opérations Ôl exérèse qui doivent être faites vite et simplement, nous citerons brièvement les ouvertures d'abcès, Vempyëme avec ou sans résection costale, V extirpation des polypes naso-pharyngiens, et mêmela craniectomie temporaire où, quand le crâne est très vasculaire, le seul moyen de ne pas perdre beaucoup de sang est d’aller très vite.

Au contraire, les opérations plastiques, la cure des fistules intestinales ou vagi-

noies sont sans exception des opérations de lenteur par* rapport aux premières.

Mais il est évident que les chirurgiens très habiles de leurs mains feront ces opérations délicates à la fois avec plus de perfection et avec une rapidité relative.

^Nous avons vu qu’il faut ranger parmi les opérations de lenteur les opérations sur l’estomac et sur l’intestin, parce que la moindre faute de technique peut occasionner dans ces cas des accidents irrémédiables. Il n’en est pas moins vrai que tout en exigeant d’être faites avec méthode et •précision, ces opérations réclament du chirurgien une virtuosité suffisante pour les Téduire à une durée eompatible avec la sécurité du palient.

Il en est de même des opérations de ligature d’artères, par exemple la ligature de la linguale, de la carotide externe, de l’h^pogastrique ; ces opérations rentrent dans la classe des opérations délicates et par conséquent des opérations de lenteur : elles peuvent être cependant terminées en très peu de temps par une main expérimentée.

Nous avons vu que les ablations de tumeurs et les amputations appaTtiennent

presque toutes, à l’exception des opérations sur l’estomac et l’intestin, à la catégorie des opérations où l’acte exérèse, c’est-à-dire la séparation de la partie malade, doit être fait vite et simplement, tandis que le second temps, la réparation du champ opératoire, doit être faite avec une lenteur relative, puisque la perfection de ce temps est un des~ principaux facteurs de la, guérison.

On ne saurait donc plus soutenir cette thèse, que la vitesse en technique opératoire est dangereuse. Le mot vitesse en effet ne doit pas être pris dans le sens de précipitation, "

Un chirurgien qui fait péniblement en trois heures une pylorectomie aura des résultats inférieurs à tel de ses collègues, qui sait terminer vite et bien la même opération en 50 minutes.

La durée excessive des opérations aboutit à ce double résultat : 1° de contusionner inutilement les tissus et les organes qui limitent le champ opératoire et' dont l’intégrité est nécessaire à une bonne réunion :

2° de compromettre l’existence du malade en déculpant les risques d’infection et le choc opératoire.

En aucun cas le chirurgien ne doit se hâter, dans le sens strict du mot.

Hâtez-vous lentement, a dit le poète.

Supposons qu’il survienne tout à coup une hémorragie inquiétante, ce n’est pas en précipitant les mouvements et en multipliant des manœuvres d’hémostase inconsidérées que l’on vient à triompher du danger. Dans ces cas difficiles, le chirurgien véritablement sûr de lui sait demeurer calme ; il comprime un instant avec le doigt le vaisseau blessé, il éponge, lâche le vaisseau et s’y reprend à trois ou quatre fois s’il est nécessaire pour juger exactement d’où vient le sang. La pince doit être placée du premier coup sur le vaisseau béant.

Avec huit ou dix gestes précis et pondérés, qui demandent en tout 2 ou 3 minutes, l’hémorragie est arrêtée, sans perte de sang appréciable. Pressez-vous, précipitez les mouvements, cherchez à pincer le vaisseau avant d’avoir vu nettement l’orifice , vous le manquerez, et il n’est pas certain que vous serez venu à bout de l’hémorragie au bout de 8 à 10 minutes, après avoir compromis la vie du patient.

Les succès en chirurgie dépendent, à

observation égale des règles de l’antisepsie, de la meilleure technique, ei la qualité majeure du chirurgien est de savoir exécuter chaque manœuvre avec toute la simplicité et avec toute la précision désirables.

Il faut savoir énucléer en 10 secondes un gros polype naso-pharyngien, comme il faut savoir passer une heure à la réparation d’une fistule vaginale de l’uretère.

Il faut savoir exécuter en peu de temps les manœuvres précises et bien réglées que comporte l’acte dç Veocérèse; il faut savoir s’attarder aussi longtemps que l’exige la sécurité du patient aux manœuvres délicates que comporte la réparation parfaite du champ opératoire.

L’avenir en chirurgie appartiendra aux plus habiles, à ceux qui posséderont la meilleure technique.

Les suites immédiates de V opération.

Variations de la douleur d’un sujet à l’autre.

En un mot, le chirurgien doit terminer chaque opération comme il voudrait qu’elle le fût s’il était lui-même le patient.

L’opération terminée, le chirurgien pro-

cède au pansement. Le pansement ne doit pas nous arrêter; il nous suffira de signaler qu’il doit être aseptique et qu’il faut le protéger d’autant mieux contre toute contamination extérieure qu’il y aura probabilité d’un suintement séro-sanguinolent abondant. Dès que le pansement est appliqué, le malade est transporté dans sa chambre et placé sur son lit. Il est rare qu’il reprenne connaissance auparavant.

Lorsque l’opéré ouvre les yeux après une intervention d’une certaine durée, il est d’ailleurs dans un état de torpeur relative et ne sait pas si l’opération est terminée.

Bientôt après, il reprend conscience de lui-même et de ce qui- l’entoure. L’état psychique de l’opéré, au moment où il se réveille du sommeil anesthésique, est très variable et correspond très souvent à ce qu’il était avant l’opération. Un malade qui s’est fait opérer avec confiance et sans hésitation est en général très 'calme dans les suites immédiates de l’opération. S’il souffre, il sait endurer la douleur, et ne réclamera une injection de morphine qu’à la dernière limite. La souffrance dont se pilaignent les malades après les opérations

est une sensation toute subjective: elle varie considérablement, pour des opérations en apparence identiques, d’un sujet à l’autre.

Ces variations de la douleur d’un sujet à l’autre correspondent aux divers degrés d’excitabilité du système nerveux. J’ai déjà cité ces fameux grenadiers du premier empire qui étaient capables de subir une amputation sans sourciller, en fumant leur pipe. J’ai vu ün vieux paysan qui habitait à plusieurs kilomètres venir à pied, l’index brisé et presque complètement arraché. Sur ma question : « vous avez dû souffrir ? » Non, répondit le vétéran, cela ne fait pas de m-al. Un an plus tard, j’étais appelé auprès du même vieillard qui, ayant à peu près perdu la vue, était tombé du haut d’une échelle à laquelle il était resté suspendu par la jambe droite.

Les os étaient fracturés et les chairs très côntusionnées. Il me dit encore qu’il ne souffrait pas.

il est facile d’apprécier ces variations de la douleur suivant les sujets en prenant comme points de comparaison les suites opératoires de plusieurs opérations typiques, par exemple l’opération de l’appem

dicite à froid, T ovariotomie, l’hystérecv tomie vaginale avec^ pinces à demeure.

L’ablation de l’appendice faite à froid, r ovariotomie, sont des opérations qui ne causent presque pas de souffrance. L’opéré ressent pendant les premières heures une certaine cuisson le long de la ligne de réunion, mais cette douleur locale est très supportable et exige rarement chez les personnes calmes une médication analgésique. Certains malades cependant gémissent et se plaignent pitoyablement dès qu’ils sont réveillés du sommeil chloroformique et j’'ai pu me convaincre par de nombreuses observations que ces malades souffrent réellement. Il est donc absurde de dire à une personne qui se plaint :

« vous ne devez pas souffrir, cette opétion ne fait pas de mal. » La douleur est une sensation toute subjective et il en est de la douleur physique comme de la douleur morale. On ressent l’une ou l’autre avec plus d’acuité suivant les circonstances de la vie, suivant l’état moral où l’on se trouve au moment où la douleur survient.

Il est bien connu que les vieillards voient s’émousser sensiblement à la fois leur sen-

sibilité physique et leur sensibilité morale.

Les centenaires, si bien étudiés par M.

Metchnikoff, sont presque indifférents à tout ce qui les entoure. Le genre de vie influe également sur la sensibilité. Les personnes qui se sont adonnées toute leur vie à un travail manuel très pénible sont en général très peu sensibles à la douleur et l’on constate le plus souvent chez elles une indifférence assez accentuée devant tous les événements susceptibles d’affecter leur sensibilité morale. Certaines personnes calmes deviennent sensibles à la suite de longues souffrances et d’un affaiblissement prolongé ; la sensibilité à la douleur physique et la sensibilité à la douleur morale se trouvent marcher de pair presque sans exceptions; elles s’atténuent ou s’exaltent toutes les deux à la fois. Les personnes calmes et énergiques savent résister à la douleur et souffrent en réalité beaucoup moins que les personnes nerveuses et irritables. La sensibilité de la douleur peut ainsi varier considérablement, pour une même personne, à diverses périodes de l’existence.

Tel d’entre nous, très dur à la souffrance, deviendra à un moment donné craintif et

pusillanime, à la suite de circonstances et de maladies susceptibles de provoquer chez lui une profonde dépression physique et morale.

J’ai cité parmi les opérations qui perlïlettent au chirurgien de juger les variations individuelles de la douleur l’hystérectomie vaginale avec pinces à demeure, parce que l’application des pinces à demeure est de nature à occasionner de vives douleurs, soit par leur seule présence, soit par le déplacement de ces instruments au moindre mouvement de la malade Or, il nous arrive à chaque instant de voir, après une de ces opérations très laborieuse et très pénible, certaines femmes ne pas se plaindre parce que réellement elles ne souffrent pas, tandis que d’autres gémissent jusqu’à ce qu’on ait enlevé les instruments.

lien est de même lorsqu’il s’agit d’extraire d’une plaie traitée par le tamponnement la compresse qui a été placée au moment de l’opération. Supposons un cas d’appendicite suppurée où la plaie a dû rester ouverte pour permettre à la suppuration de s’écouler au dehors. Les compresses introduites dans la plaie à la fin de l’opération

sont adhérentes aux parois du foyer ; malgré l’action bienfaisante de l’eau stérilisée, additionnée d’eau oxygénée au cinquième, l’ablation de ces compresses n’est pas sans occasionner une certaine souffrance.

Cependant,, à côté des malades pusilla* lûmes qui ne peuvent supporter ce premier pansement sans jeter des cris aigus, combien ne voyons-nous pas de ..personnes de tout âge, même des enfants, qui se laissent panser sans se plaindre et sans accuser une douleur très appréciable. Il est vrai que les malades très irritables commencent à crier avant l’approche de la main ou des instruments ; vient-on à prendre des ciseaux pour retrancher une partie de la compresse du tamponnement, ils crient comme si, au lieu de couper la compresse, on les tailladait eux- mêmes en pleine chair.

Ces variations infinies de la douleur après les opérations m’ont amené à cette conclusion, que chaque malade doit être traité d’après les symptômes observés et que l’administration des calmants doit varier pour chaque malade.

L'inflammation est une des causes principales de la douleur.

Il ne sera pas inutile de faire comprendre pourquoi les opérations aseptiques ne eau- ' sent généralement que très peu de douleur.

Lorsque les sutures ne tiraillent pas la ligne de réunion, c’est à peine si un sujet robuste ressent à ce niveau une légère cuisson.

Cette sensation de cuisson s’atténue très vite et la cicatrisatiom complète peut survenir sans aucune souffrance réelle.

Survient-il au contraire immiédiatement un peu de suppuration, la région devient chaude; douloureuse et se trouve le siège de battements qui correspondent aux pulsations artérielles. La douleur est la conséquence de l’hyperesthésie de toutes les terminaisons nerveuses voisines. Dès que la suppuration a cessé, la douleur disparaît. L’action de l’inflammatoin microbienne comme cause de la douleur est plus évid'ente encore lorsqu’on s’est fait au doigt une piqûre accidentelle. J’ai eu la main traversée par un poinçon d’acier très effilé;

cet accident n’a pas été doulenreux; au bout de deux jours, je ne sentais plus la blessure. S’il me survient au contraire, à l’extrémité d’un doigt, une piqûre accidentelle, et si cette piqûre devient douloureuse, je fais une cautérisation immédiate avec un fil de platine rougi. Cette brûlure minuscule, en détruisant le foyer infectieux microscopique, fait immédiatement disparaître la douleur.

- Une simple cautérisation avec une fine aiguille de platine, au centre d’une piqûre de moustique, enlève la sensation de prurit insupportable de cette piqûre venimeuse. La cautérisation n’est suivie en pareil cas d’aucune douleur appréciable due à l’action du calorique, et elle fait disparaître, en détruisant le virus ou le poison irritant, la douleur inflammatoire, qui est souvent très vive, bien que le foyer soit à peine perceptible à l’œil nu. C’est ainsi que les plaies aseptiques et protégées contre tout contact irritant sont rarement douloureuses.

Quelques exemples véc js ne seront pas sans intérêt pour compléter l’analyse de ce symptôme tout subjectif : la douleur.

- Il est bien connu que l’instantanéité d’un traumatisme paralyse toute sensation ■de douleur. Le militaire frappé dans l’ac- :tion ne ressent qu’un choc plus ou moins violent et s’aperçoit tout à coup que le sang coule un passant, frappé inopinément dans la rue d’un coup de couteau dans le ventre,continue à marcher et ne s’aperçoit de sa blessure qu’au bout de quelques pas.

Si le choc est assez violent pour déterminer une perte complète de connaissance, l’amnésie peut remonter aux instants qui ont précédé l’accident. Un de mes amis, se trouvant emballé à la descente d’une côte, dans une voiture conduite par un de ses camarades, fut précipité avec lui sur un chariot qui obstruait la route.

On le releva sans connaissance ; son premier mouvement fut de chercher son lorgnon,' qui était brisé. Il était blessé aux mains et au visage et dut marcher dix minutes pour être conduit dans un abri.

Ce n’est que quelques minutes plus tard qu’il se rappela les circonstances de l’accident; mais il lui fut impossible d’avoir le moindre souvenir de ses-sensations dans les cent derniers mètres de cette course fatale, qui

coûta la vie à son camarade. Projeté moimême à près de douze mètres, en pleine nuit, par suite de la rencontre de mon automobile avec un chargement de gros arbres, et demeuré sans connaissance, j’eus conscience de l’accident au moment précis où je revins à moi, couché sur l’herbe, au bord de la route. J’étais couvert de sang et contusionné, ce qui ne m’empêcha pas de donner mes soins au charretier qui avait occasionné l’accident par sa négligence. Cet homme avait eu la jambe droite brisée par son chargement, sous lequel il avait dû. tomber, et perdait du sang en abondance. Je demeurai debout de deux à sept heures du matin, et ce n’ est qu’ à dix heures du matin, arrivé à destination, que je m’aperçus de diverses blessures assez douloureuses, notamment une entorse du pied gauche, une contusion du genou et de la hanche gauches, une plaie profonde de la région fessière et une luxation de l’extrémité externe de la clavicule gauche.

11 est certain que les personnes tuées à la guerre ou dans les accidents brusques ne ressentent aucune douleur, puisque toute

perception disparaît avec la vie. J’ai souvent interrogé des blessés échappés à la mort comme par miracle ; aucun d’eux n’a pu se souvenir d’une sensation quelconque de douleur.

f^Un de ces blessés, qui eut les deux jambes broyées entre les banquettes dans une collision de trains de chemin de fer, ne s’aperçut qu’au bout de quelques instants, parce qu’il nè pouvait pas su dégager, que ses jambes étaient serrées entre les débris du wagon, et il ne commença à souffrir qu’un peu plus tard.

Beaucoup de personnes s’exagèrent ainsi considérablement les souffrances ressenties dans certains traumatismes aussi bien qu’à l’occasion des opérations chirurgicales.

J’ai été anesthésié trois fois, d’abord au chloroforme, plus récemment au chlorure d’éthyle. L’inhalation du chlorure d’éthyle est beaucoup moins désagréable que celle du chloroforme. J’en avais déjà étudié les effets à diverses reprises, afin de mieux savoir l’employer sur mes malades. Le jour où je me suis fait opérer de l’appendicite, je me suis anesthésié moi-même

dans ma salle d’opérations, après avoir vérifié que tout était prêt. J’ai si bien senti le moment où je perdais toute notion de l’extérieur que j’ai dit : « encore dix secondes et commencez ». Le Biousse, mon assistant, versa alors un peu de chloroforme dans la compresse. Le Roussel, de Reims, mon élève et ami, qui avait bien voulu se charger de l’opération, prit le bistouri et incisa la peau : j’étais insensible. Douze mnutes après, j’étais pansé et reconduit dans mon lit, où je repris mes sens, constatant que je souffrais à peine. Aussi fus-je surpris lorsque le D" Roussel me dit qu’il avait dû laisser la plaie ouverte et profondément tamponnée de trois compresses.

Je n’éprouv aini nausées ni vomissements, et si je fais abstraction d’une contracture inflammatoire du psoas iliaque qui me dura plus de quatre semaines, je n’ai éprouvé du fait même de l’opération aucune douleur comparable aux douleurs que m’avait occasionné le travail phlegmasique. Seule, l’ablation des compresses fut assez pénible parce que le tamponnement était profond; je la fis moi-même au bout 4e quelques jours et la plaie ne fut jamais

douloureuse parce qu’elle demeura suffisamment aseptique.

F Etat de V opéré au réveil de V anesthésie.

Dès que le patient a ouvert les yeux et repris connaissance, il faut le laisser dans un calme absolu. S’il ne se trouve pas dans un degré de faiblesse extrême qui oblige à une surveillance incessante et à une médication spéciale, injections sous-cutanées de sérum artificiel, de caféine, ou d’huile camphrée par exemple, il faut laisser la chambre dans une demi-obscurité.

Lorsqu’une personne de la famille tient à rester auprès du malade, on ne tolérera sa présence qu’autant qu’elle obéira à toutes les prescriptions du chirurgien. La personne qui surveille le malade dans les suites immédiates de l’opération doit tâter le pouls de temps à autre, écouter la respiration et s’assurer, dans certains cas, qu’il n’y a pas d’hémorragie.

Lorsque l’opéré dort paisiblement, il faut le laisser dormir et ne pas le réveiller inconsidérément. Il suffît de le prévenir

qu’il ne doit pas faire attention si on lui tâte le pouls.

Si l’on observe, au contraire, des signes de souffrance et d’irritabilité nerveuse, il faut administrer sans retard, en injection sous-cutanée, un demi-centigramme de chlorydràte de' morphine. La seule contreindication formelle à l’emploi de la morphine est la pTObabilité d’un état défectueux de la fonction rénale. On peiit administrer en pareil cas de petits lavements de chloral. En toute autre occurrence la morphine est le remède par excellence, à la double condition de ne l’administrer qu’à petites doses et de ne multiplier les injections que suivant la résistance vitale de chaque sujet.

Le calme le plus grand est de rigueur après chaque injection de morphine, et ce calme absolu favorise l’action du médicament, qui agit ainsi plus vite et d’une manière plus durable. Il faut donc avoir à sa disposition, pour surveiller les suites immédiates des opérations graves, des gardes expérimentées, capables d’avertir le médecin de service à la moindre alerte et d’exercer sur le malade une influence salutaire. La garde doit avoir une autorité suffisante pour

conquérir la confiance du malade ; elle doit savoir tout observer et parler peu ou point.

L’isolement de certains malades est d’autant plus difficile à obtenir que les personnes très nerveuses sont bien souvent telles parce qpi’elles ont vécu dans un milieu irritable et surexcité, de manière que ce sont précisément les malades dont l’état réclame le calme le plus absolu dont la famille aurait le plus de tendance à intervenir d’une manière inopportune.

Si l’influence du moral est importante avant Fopération, elle l’est encore davantage pendant ses suites immédiates. Il est démontré que les malades énergiques et qui veulent guérir sont doués d’une résistance vitale beaucoup plus grande que les malades déprimés et indifférents à la vie:

Le rôle du chirurgien après V opération.

Le rôle du chirurgien est donc loin d’être terminé avec l’opération et son influence morale sera prépondérante sur les suites post-opératoires.

L’autorité du chirurgien et en son ab-

sence l’autorité du médecin de garde doivent être absolues. Il est des circonstances où le devoir du médecin est de se substituer à la famille, lorsque celle-ci est absente, par exemples’il survient, pendant les suites immédiates d’une opération grave, des lettres urgentes, des télégrammes à l’adresse de l’opéré. Je me. souviens d’un cas où il s’agissait d’une: opération abdominale très grave et où la vie de la malade se trouvait menacée pendant plusieurs jours ; un télégramme arrive : J’ai la bonne idée de déchirer l’enveloppe et je lis : « Henriette décédée. » Cette Henriette était la sœur de l’opérée et la poste avait transmis « décédée » au lieu de « décidée ». Le télégramme annonçait simplement que la sœur de la malade était décidée à se rendre auprès d’elle. Jugez des complications qui auraient pu survenir si cette femme, alors en grand danger, avait reçu cette dépêche, lui annonçant brutalement la mort de sa sœur.

La famille félicita l’infirmière d’avoir eu la prudence de conserver le télégramme et de me demander si elle devait le remettre à la destinataire. Le chirurgien doit avoir ainsi, après l’opération, la direction absolue

LE M ALA.de et le MÉDECIN 211

de tout ce qui concerne le patient ; si la famille est absente, il doit se substituer à elle, quel que soit le cas. N’est-il pas lié par le secret professionnel, ce devoir et cette prérogative à la fois de la profession médicale ? Celui qui vient de disposer de la vie d’un être humain peut sans inconvénient ouvrir un télégramme dont le contenu, bien qu’urgent, ne saurait être com.muniqué immédiatement au patient.

La période pendant laquelle un opéré reste en danger est très variable. Si le champ opératoire est aseptique, toute crainte est le plus souvent écartée au bout de deux ou trois jours; si le champ opératoire est au contraire infecté, par exerhple dans los cas d’infection biliaire ou de suppuration profonde, la situation peut demeurer inquiétante pendant plusieurs semaines.

Le chirurgien doit ainsi se tenir au courant des moindres incidents, il doit limiter le nombre des visites que reçoit l’opéré et veiller à ce que rien ne vienne entraver la guérison. , ,

Il y a quelques mois, une personne étrangère était en traitement à rna clinique pour une péritonite appendiculaire des

plus graves ; elle était à peine hors de danger qu’on reçut un télégramme annonçant que son frère venait de succomber à la même maladie. Cette triste nouvelle ne lui fut apprise qu’au bout de plusieurs semaines.

Une émotion trop vive peut provoquer chez un malade encore faible un contre-coup fâcheux et susceptible d’entraver sensiblement la guérison.

Une anecdote encore récente montre quelle est l’importance de la discrétion professionnelle et de l’isolement des malades dans les cas où leur état moral exige de grands ménagements. On se souvient du bruit qui a été fait dans la presse à propos d’un certain lézard qu’une femme prétendait avoir avalé. Elle sentait l’animal s’agiter dans son estomac et se plaignait des plus vives souffrances. Un chirurgien eut l’ingénieuse idée de dire à cette femme qu’il allait V opérer. Il fit une simple incision de la peau, suivie de suture. On montra à la malade un superbe lézard acheté chez un naturaliste, et on lui fit croire que c’était l’animal qu’elle avait autrefois avalé. La malade ne ressentit plus aucune douléur.

Mais cette aventure extraordinaire avait

été relatée dans tous les journaux ; le lézard, mis en bocal, fut promené dans tout le quartier. A peine la malade fut-elle de retour chez elle, une voisine bien intentionnée accourut lui montrer un journal et lui dit : « Ton lézard, c’est une farce, lis plutôt... » La malheureuse se mit à souffrir de plus belle. Cette tentative aurait peut-être réussi, démontrant une fois de plus la puissance de la suggestion ; m'ais il aurait fallu que la chose fût tentée dans

le plus grand secret et le silence n’ est pas

du goût de tous les chirurgiens.

Les soins post-opératoires immédiats sont particulièrement difficiles à bien régler quand il s’agit de la femme ou du parent immédiat d’un médecin ; je ne dis- pas de tous les médecins, car beaucoup de confrères, lorsqu’ils confient un des leurs à un collègue pour une opération grave, lui laissent toute la direction, toute la responsabilité du cas. Mais il n’en est pas toujours ainsi; certains médecins, très calmes et très pondérés en général, se trouvent, si l’on opère un des leurs, dans un tel degré de surexcitation qu’ils exigent de demeurer eux-mêmes, jour et nuit, auprès du patient.

et le fatiguent autant par leur nervosité que par les nombreux médicaments qu’ils veulent administrer. La situation, du chirurgien est très délicate en pareil cas.

La Convalescence.

Dès que l’opéré est hors de danger, ce qui arrive le plus souvent vers le 3® ou le 4® jour, la surveillance n’est plus aussi étroite, et l’on peut autoriser quelques visites. Il ne faut pas oublier cependant que les visites prolongées et répétées fatiguent beaucoup les convalescents. Plus l’état de maladie est grave et prolongé, et plus le malade, au moment où il entre en convalescence, se trouve absorbé par le sentiment de son retour à la vie.

Le convalescent est donc, pendant les premiers temps, presque uniquement préoccupé de lui-même et de tout ce qui peut concourir à son bien-être; il est par conséquent assez indifférent à la plupart des événements qui peuvent intéresser les personnes bien portantes et appelées à le visiter. Laissez aux convalescents la plé-

nitude de cette sensation inexprimable de bien-être qui préside à leur renaissance ; le souci -de ce qui nous entouré, leur reviendra bien assez vite. Il faut avoir éprouvé soi-même cette satisfaction de ne plus souffrir pour en comprendre tout le charme.

On goûte alors, comme peut-être il n’était jamais arrivé de le faire, les délices de la campagne, la pureté de l’atmosphère, la transparence et le bleu du ciel sans nuages.

Si le convalescent peut se faire transporter l’été, à la campagne ou au bord do la mer, l’hiver, sur la Riviera, il se laissera doucement et insensiblement bercer par toutes ces sensations physiques délicieuses qui lui rendent petit à petit l’appétit, la force et l’énergie.

Pendant la convalescence, comme à toutes les périodes de la maladie, la seule préoccupation du médecin doit être de seconder les efforts de la nature, sans jamais les entraver par une initiative maladroite. Le rôle du médecin est ainsi bien souvent de savoir s’effacer, et d’observer avec attention, pour être prêt à intervenir activement s’il survient une indication précise.

Le chirurgien doit savoir donner aux

convalescents de $es opérations des soins purement médicaux.

Une des préoccupations les plus importantes de l’homme de l’art doit être de régler l’alimentation et de la proportionner à l’appétit et aux besoins do chaque malade. Le chirurgien se trouve, ainsi appelé à donner aux convalescents de ses opérations des conseils purement médicaux.

Certains convalescents sont apathiquès et , n’ ont aucune tendance à quitter le lit ; d’autres feraient volontiers des excès d’ali- ' mentation et se mettraient sur pied avant que l’état de la plaie ne leur permette de le faire avec sécurité. '. .

Le chirurgien et ses aides doivent im- poser leur autorité aux uns pour les faire sortir de leur nonchalance, aux autres pour leur'faire comprendre comment une minute d’imprudence pourrait compromettre le résultat de toute l’opération.

Il s’agit alors de supprimer les injections de morphine, si elles ont eu lieu pendant le traitement post-opératoire.

Habituellement les doses employées après les interventions chirurgicales sont tellement faibles que la cessation a lieu sans le moindre incident dès que le patient entre en convalescence.

Le retour à la santé.

L’époque-du retour complet à la santé varie beaucoup d’un sujet à l’autre.

Le retour à la santé n’est complet que lorsque le malade a retrouvé à la fois l’énergie physique et l’énergie morale qu’il possédait auparavant. L’étude attentive des cas cliniques les plus différents permet de prévoir à peu près quelle sera, pour chaque opéré, l’époque probable de la guérison complète.

Un exemple vous fera comprendre quels sont les facteurs à envisager : une dame d’une cinquantaine d’années, mère d’une nombreuse famille, souffrait depuis plusieurs années d’une salpingite bilatérale qui avait altéré considérablement sa santé.

Cette personne ne pouvait plus quitter sa chaise longue et avait presque entière-

ment perdu l’appétit. Elle fut opérée par la voie vaginale : l’opération se fit dans des conditions très favorables, et la cicatrisation eut lieu sans encombre.

La convalescence fut très longue et dura près de trois mois. Un an après, cette personne, qui était aussi vigoureuse et aussi active que dix ans auparavant, fut atteinte subitement, en pleine santé, d’obstruction intestinale par volvulus : je dus l’opérer, presque mourante, dans une chambre d’hôtel. En quelques minutes, je réduisis un volvulus de l’S iliaque, compliqué d’une bride péri-coecale, et l’évacuation de l’intestin fut imnaédiate.

Les confrères appelés en consultation n’avaient pas manqué de laisser entendre à la famille que l’obstruction intestinale devait être une conséquence de ma première opération et qu’ils avaient souvent observé cette complication tardive après l’hystérectomie vaginale. Je leur iis constater leur erreur en leur montrant la cavité pelvienne libre de toute adhérence. Le volvulus avait été. la conséquence d’une indigestion produite par une conserve de homard avariée. Dix jours après l’opéra-

tion, la malade se faisait porter sur une chaise longue et, au bout de trois semaines, elle se disait complètement rétablie.

Cette personne, très intelligente, me fit d’elle-même la remarque qu’après sa première opération, elle avait été au contraire très longtemps avant de reprendre ses forces. L’explication est très simple : lorsque les dangers de l’opération elle-même sont conjurés et qu’il n’y a eu aucune complication, l’état général du malade se retrouve à peu près ce qu’il était avant l’intervention.

La personne dont je viens de citer l’exemple était affaiblie depuis plusieurs années, lorsqu’elle a subi sa première opération.

Cette opération n’a occasionné aucune perte de sang appréciable et a supprimé les parties malades, c’est-à-dire la cause de l’état de faiblesse; mais cet affaiblissement n’en existait pas moins, et, comme il était très accentué, la convalescence a été assez longue.

Au moment de la seconde opération, pour le volvulus, cette personne était au contraire dans la plénitude de ses forces :

le cas était beaucoup plus grave, puisque

la”mort pouvait survenir en 48 heures.

Cette atteinte brusque et violente et l’opé-’ ration qu’elle a nécessité n’ont eu cependant aucun retentissement profond sur l’organisme et ont passé presque inaperçues, puisque les personnes qui ont revu cette dame un mois après ne pouvaient passe douter, à son aspect florissant, qu’elle venait de courir un tel danger et de subir une opération aussi grave.

Il faut donc apprécier à la fois, pour prévoir la date du retour à la santé après une opération chirurgicale, d’une patt* la gravité du cas et l’importance de l’opération et, d’autre part, l’état d’affaiblissement où se trouve le malade au moment de l’intervention du chirurgien.

Le rôle du médecin est très ingrat dans les maladies chroniques.

La situation est plus compliquée dans les maladies chroniques ou bien, en chirurgie, lorsqu’il est nécessaire de faire plusieurs opérations successives. C’est ce qui arriva, dans certains cas, lorsque la première opération est faite trop tardivement : un^

jeune étudiant en médecine, opéré in extremis de péritonite généralisée par perforation de l’appendice, dut subir à quelques jours d’intervalle une laparotomie média;ne pour l’évacuation d’un autre foyer purulent, puis un anus .contre nature iléo-coecal, qu’il fut nécessaire de refermer au bout de quelques mois par une nouvelle opération. Les adhérences péritonéales étaient si nombreuses que je proposai au malade une laparotomie dans le dessein de remettre en ordre les organes abdominaux et de faire disparaître les adhérences :

il refusa. Un an après, il dut subir une nouvelle opération pour étranglement interne. Mon jeune ami, sauvé une fois encore accepta, quelques mois après, une sixième laparotomie. Je détruisis des centaines de brides filamenteuses qui remplissaient le péritoine et constituaient une menace continuelle de nouveaux accidents d’obstruction. Depuis près de dix ans, la santé de ce jeune homme est parfaite.

Dans d’autres cas, l’affection qui exige l’opération ne peut pas être guérie sans danger par une seule intervention. C’est, par exemple, une collection purulente

énorme qu’il faut ouvrir et drainer pour ne pratiquer que plus tard l’extirpation de la poche, alors qu’elle sera presque cicatrisée et considérablement réduite de volume.

Les pleurésies purulentes, les opérations sur la cavité . crânienne, peuvent exiger plusieurs interventions successives.

Dans ces cas, la famille doit être prévenue à l’avance qu’il sera nécessaire d’opérer en plusieurs séances, parce qu’il serait impossible ou trop dangereux de tenter l’opération complète le premier jour.

La guérison peut ainsi se trouver reculée pendant plusieurs mois.

Il est nécessaire, dans ces cas difficiles, que le chirurgien ait une influence suffisante sur le malade et sur son entourage pour leur inspirer une confiance absolue et pour éviter qu’ils ne se laissent détourner par des influences étrangères.

La décision doit être prompte dans

les cas de tumeur maligne, surtout s’il y a récidive. ^

La situation du chirurgien, comme celle du médecin, est donc difficile dans lés

cas de maladie à évolution lente et chronique, particulièrement dans les affections sujettes à la récidive, comme les néoplasies malignes.

Nous avons déjà étudié comment le chirurgien pouvait présenter au malade l’urgence d’une opération ou d’un traitement spécial.

Lorsqu’il s’agit d’un cas de tumeur maligne, l’examen histologique immédiat, après biopsie ou prélèvement d’un petit fragment des tissus malades sous l’anesthésie locale, est le meilleur moyen de convaincre le patient qu’il doit se soumettre à un traitement régulier ou bien à une opération.

Mais,- il y a toujours un mais, combien sauront s’y prendre à temps ?

Le malade devra donc consulter un médecin compétent à la première alerte, et mieux vaut consulter sans motif sérieux que de demander l’avis de l’homme de l’art deux ou trois mois après que le mal a fait des progrès presque irrémédiables.

Les néoplasmes malins, par exemple, n’occasionnent que très rarement des phénomènes douloureux pendant les premiers mois de leur évolution. Le plus souvent, ils

ne se manifestent que par des signes extérieurs presque imperceptibles, et s’il s’agit d’une affection interne, par un affaiblissement général dont la cause réelle peut demeurer longtemps inaperçue. ,

Souvent plusieurs médecins passent à côté de la lésion parce qu’ils ne sont pas assez perspicaces ou parce qu’ils ont négligé de pratiquer certains examens spéciaux.

D’autres'sont hantés par « l’amne. » et administrent à tort et à travers, au début du cancer qu’ils ne savent pas reconnaître, un traitement mercuriel, dont le seul résultat est de provoquer une aggravation immédiate et rapide. D’autres ont l’inconscience extraordinaire de cacher au malade et à sa famille la gravité du cas et de laisser s’aggraver une lésion cancéreuse qu’ils ont traitée presque au début, par des moyens anodins, alors qu’une intervention large et opportune eût été nécessaire. La situation du chirurgien est plus difficile encore s’il s’agit d’une récidive, car le malade, si ignorant qu’il puisse être de la gravité de son cas, commence à s’inquiéter de ce retour d’une lésion locale au moment où il se croyait guéri:

Ces cas, malheureusement trop fréquents, nous conduisent à étudier la mentalité spéciale de certains médecins qui se complaisent à entretenir dans la quiétude des malades qu’ils savent perdus, leur persuadant chaque jour qu’ils vont mieux et que la guérison est proche.

Il serait peut-être indiscret de demander à ces docteurs, à propos de certains de leurs malades : « si vous étiez à la place du patient, est-ne que vous voudriez qu’on agit ainsi à votre égard ? » Mais nous irions trop loin dans cette voie.

Il nous faut tâcher] d’ignorer qu’il peut y avoir des médecins trop peu consciencieux pour violer les règles,que nous avons développées en tête de cette étude psychologique, tout en engageant nos lecteurs à les dépister, si jamais ils en -rencontrent, et à se garder de leur influence néfaste.

Les opérations chirurgicales prédisposent-elles à la folie?

Un dernier point nous retiendra quelques instemis : une opération chirurgicale

peut-elle déterminer l’explosion d’un accès dé folie ? Quel est le chirurgien qui n’a pas entendu cette question : « Docteur, est-ce que je deviendrai folle si vous m’opérez?»

Cette question, posée par des, femmes absolument saines d’esprit, démontre le mal que peuvent faire dans des milieux intellectuels des publications légères et tendancieuses.

Il n’est pas exceptionnel, malheureusement, que des personnes absolument saines d’esprit soient subitement atteintes d’aliénation mentale.

Il a sulFi que des médecins consciencieux aient relevé dans les commémoratifs, même éloignés, de ces cas de folie, une opération chirurgicale, pour conclure purement et simplement que toute opération chirurgicala pouvait prédisposer à la folie. « Post hoc, ergo propter hoc ». Vous opérez un malade d’une affection quelconque; il devient fou : on accuse l’opération, sans envisager que la plupart des personnes atteintes d’aliénation mentale n’ont jamais été opérées. '

Il n’en est pas moins vrai que la publication de cas de ce genre, par des médecins

réputés compétents en matière d’aliénation mentale, a jeté l’inquiétude dans beaucoup d’esprits. Certaines personnes tendent actuellement, à la suite de ces obserYations si mal interprétées, à accuser une opération chirurgicale, même éloignée, de tous les troubles psychiques et même physiques qui peuvent survenir ultérieurement chez la personne opérée, bien que ces accidents soient complètement étrangers à l’opération. J’ai toujours protesté contre cette tendance de certains médecins à accuser la chirurgie de tant de méfaits, même lorsque l’opération a été très simple et suivie de guérison.

Personnellement, sur plus de quinze mille opérations chirurgicales, pour la plupart très graves, et qui portent pour plus d’un tiers sur le péritoine, je n’ai pas observé un seul cas de folie pouvant être attribué à l’opération.

Bien au contraire, plus il m’est arrivé de revoir mes opérés à une longue distance de r opération, plus j’ai constaté que la guérison était complète et qu’il ne persistait aucune trace des accidents et des symptô-

mes qui avaient nécessité l’intervention chirurgicale.

Une seule de mes opérées a été internée dans un asile d’aliénés, deux ans après une néphrectomie pour suppuration du rein droit; j’ai appris^ alors que cette femme avait déjà fait un séjour de plusieurs mois dans cet asile, plusieurs années avant l’opération.

Dès accidents psychiques graves peuvent

être la conséquence d'opérations incomplètes.

J’ai publié au contraire de nombreux cas ou j’ai guéri radicalement, en complétant une opération mal faite par un autre chirurgien, des troubles psychiques qu’on croyait irrémédiables.

Un des cas les plus curieux a été celui d’une cuisinière, âgée d’une quarantaine d’années, et qui, à la suite d’une opération pour salpingite, avait été atteinte d’accidents nerveux aussi bizarres que rebelles, avec tendance à l’aliénation mentale. Dans les derniers mois, cette femme avait presque

perduia vue; elle était atteinte d’un commencement d’amaurose, sans lésions appréciables à l’examen ophtalmogique. Le ventre était très douloureux : je constatai à la partie supérieure du ligament large gauche la présence d’une petite tumeur très sensible, du volume d’une grosse noix. L’utérus ayant été enlevé, je fis la laparotomie : je trouvai un fragment d’ovaire, rempli de kystes et enclavé dans la cicatrice de la première opération, au milieu d’adhérences inflammatoires de l’intestin.

L’extirpation de cette tumeur irritable fit cesser tous les accidents observés, qui n’étaient que la 'conséquence d’une opération mal faite.

L’oubli dans la cavité abdominale de fragments de tissus enflammés et notamment de fragments des annexes utérines, a ainsi produit dans bien des cas des accidents graves, qui ont été attribués bien à tort à la chirurgie, car la chirurgie ne doit pas être rendue responsable des bévues et des maladresses des mauvais chirurgiens. Un fragment de tissu enflammé et surtout de tissu ovarien enclavé dans une cicatrice est susceptible de provoquer des accidents

D.erveux réflexes, au même titre que l’enclavement d’un filet nerveux dans un cal osseux, par exemple. Si des médecins ont accusé les opérations chirurgicales d’être fréquemment suivies de cas de folie, c’ est qu’ils n’ont pas suffisamment étudié l’influence des tares antérieures et surtout des intoxications telles que l’alcoolisme, l’influence de l’hérédité, du milieu et de toutes les circonstances de la vie.

Influence de certaines affections chroniques et de certaines intoxications microbiennes sur Vétat cérébral des

malades. ' '

Certaines opérations cependant, comme certaines affections peuvent influencer d’une manière très défavorable le moral des malades. Ce sont celles qui portent sur la vessie et sur lès organes génitaux.

Cette dépression morale, toute spéciqlene se produit que chez ffes sujets déjà prédisposés et dont la mentalité est affaiblie depuis un temps plus ou moins long.

La médecine possède de nos jours assez

de ressources pour rendre la vigueur et la santé à tous les malades susceptibles de la reconquérir.

Le point capital est de s’y prendre à temps et le plus souvent l’état psychique lui-même des malades atteints de dépression morale n’est pas au-dessus des ressources de la thérapeutique actuelle.

Les maladies infectieuses cependant nous réservent bien des surprises; l’action de certaines toxines microbiennes sur les cellules cérébrales peut déterminer des accidents bizarres et le plus souvent inexplicables.

Le cas le plus curieux qu’il m’ait été donné d’observer en ce qui concerne l’action de ces toxines sur le cerveau a été celui d’une dame d’une cinquantaine d’années, atteinte, à la suite d’une opération septique, d’un érysipèle ambulant à marche assez torpide, mais cependant très tenace.

Dès l’invasion de l’érysipèle, cette personne, qui était très pieuse, commença à délirer; pendant près de cinq semaines, elle'vécut au ciel, près du Seigneur, au milieu des Anges et raconta avec volubilité tout ce qu’elle voyait. Lorsque la fièvre

eut cessé, ce délire visionnaire continua avec une telle persistance que son mari et tout l’entourage la crurent atteinte d’aliénation mentale. Tout à coup, le calme revint, la malade reprit ses sens et, de retour à la raison, elle n’ eut plus aucun souvenir de toutes les scènes extraordinaires qu’elle nous avait décrites.

Les médecins doivent mettre en garde leurs clients contre des erreurs qui se propagent trop facileinent.

Les médecins consciencieux et éclairés ne sauraient donc trop réagir contre les idées extravagantes qui se propagent dans un certain monde, car ces préjugés empêchent des personnes malades de demander à la médecine ou à la chirurgie les secours que réclame leur état.

J’ai vu deux- jeunes femmes refuser une intervention chirurgicale à peu près sans danger et qui les aurait guéries radicalement en moins de trois semaines, parce que des amies, mal opérées, leur avaient fait un tableau désastreux du sort qui les attendait.

. Ces influences féminines, aidées de l’avis de certains spécialistes, ceux qui guérissent tout sans opération, ont eu comme conséquence, dans les deux cas, une issue fatale.

Un dernier exemple montrera la créance qu’il faut avoir dans certaines appréciations des troubles nerveux post-opératoires.

Une femme essentiellement névropathe gardait le lit presque constamment depuis plusieurs années et se prétendait atteinte d’un abcès péri-utérin qui se vidait de temps en temps dans l’intestin. Des confrères prétendaient avoir vu le pus.

Un examen minutieux ne me permit pas de reconnaître la moindre lésion périutérine. Au contraire, cette malade s'ouffrait, dans la fosse iliaque droite, où elle éprouvait depuis très longtemps des crises douloureuses à répétition. Elle voulait être opérée. Je fis une laparotomie médiane, pour donner satisfaction à la famille, voulant examiner avec soin la cavité pelvienne ; l’utérus et les annexes étaient absolum-ent sains. Par contre, l’appendice, démesurément long et sans trace d’adhérences, contenait plusieurs gros calculs fécaloïdes.

Je fis l’ablation de l’appendice et je laissai

en place l’utérus et les annexes. Cette personne présenta après cette opération d’appendicite, sans en excepter aucun, tous les troubles nerveux qu’on attribue ordinairement à l’ablation des ovaires. Les bouffées de chaleur au visage, notamment, étaient fréquentes et intenses. Comme les époques étaient très douloureuses, cette femme et son mari, fatigués par ces souffrances continuelles, réclamèrent l’ablation de l’utérus et des annexes, qui fut suivie à son tour de la sédation presque complète de tous les accidents nerveux.

Ce cas démontre que, la plupart des troubles névropathiques dont bien des personnes accusent à tort la chirurgie, ne résident le plus souvent que dans l’esprit des malades, qui se sont laissés influencer par des personnes peu éclairées et dont les racontars ont obtenu créance.

Le médecin instruit et consciencieux a

droit à tous les égards de ceux auxquels il donne ses soins.

Une dernière observation nous arrêtera quelques instants : certaines personnes

affectent d’avoir très peu de considération pour les médecins et de chercher à faire contrôler l’un par l’autre.

Rien n’est plus désagréable pour un médecin que de sentir autour de lui des im fluences étrangères et malveillantes, comme il arrive lorsque la famille fait visiter le malade séparément par plusieurs docteurs. Presque toujours un des médecins sait parfaitement qu’un autre confrère visitait déjà, le malade : dans ce cas, le rôle accepté par le nouveau venu est absolument contraire aux règles de la déontologie médicale. Je considère comme indignes du titre de docteur en médecine les confrères assez indélicats pour accepter de contrôler le traitement d’un collègue qui ignore leur intervention.

! Si la famille demande l’avis d’un nouveau médecin, le devoir de celui-ci est de s’enquérir si le malade est en traitement,, et dans le cas affirmatif, de ne le visiter à son domicile qu’en consultation avec le médecin traitant.

Lorsque deux médecins visitent séparément un même malade, l’un, le véritable médecin traitant, dirige le traitement et

l’autre, qui le visite en fraude, est consulté par la famille pour donner son avis sur ce traitement. Il ne faut pas croire que cette singulière manière de comprendre l’exercice de la médecine soit exceptionnelle, particulièrement dans les grandes villes et dans la colonie étrangère.

C’est le malade qui est le plus souvent la première victime de cette étrange manière de faire.

Les critiques du médecin appelé à contrôler le médecin traitant viennent jeter l’incertitude et la défiance dans l’esprit de là famille, qui suspecte bientôt le moindre geste du médecin traitant, honoré auparavant de toute sa confiance.

Ce dernier, d’ailleurs, arrive presque toujours à soupçonner au bout de quelque temps la venue d’un autre confrère, dont il devine l’intervention, lorsqu’à chaqué visite il se sent poursuivi de questions inquisitrices sur l’action des médicaments qu’il prescrit, sur la marche de la maladie, sur l’interprétation de tel ou tel symptôme. En pareil cas, il n’a qu’à se retirer.

C’est ainsi que de riches étrangers, qui

se trouvent sans doute très bien d’utiliser dans leurs affaires dés contrôleurs et des experts comptable", viennent s’imaginer qu’ils ne seront bien soignés que s’ils soumettent également à un contrôle secret leur médecin traitant.

Heureusement ces mœurs exotiques ne sont pas encore admises dans la clientèle française, mais elles méritent d’être signa:

lées, afin d’en montrer tout le danger aux personnes qui croient en retirer un bénéfice quelconque.

Les médecins qui acceptent un tel rôle ne sont que des larrons de la profession et méritent d’être mis à l’index comme des gens sans dignité et sans respect d’euxmêmes.

Le médecin qui fait tout son devoir et qui soigne ses clients avec la sollicitude d’un père a droit à toute leur confiance et à toute leur considération.

Nous pouvons ajouter que les soins du médecin seront d’autant plus éclairés et d’autant plus efficaces que la famille se montrera plus confiante en son dévouement et lui laissera la pleine et complète direction du malade.

La conclusion de cette étude médicopsychologique est que chaque malade doit éviter de toutes ses forces de se laisser soumettre à des influences contradictoires. Toute personne malade est un être affaibli ; cet affaiblissement, qui porte le plus souvent sur le physique et sur le moral à la fois, en fait un être incertain, indécis et qui a besoin de trouver dans le médecin, à la fois un confesseur, un ami et un maître capable de le diriger, de le conduire à la guérison.

L’art médical ne saurait être pour l’humanité un bienfait que si l’homme de l’art observe rigoureusement ces deux préceptes:

Le premier : « Primum, non nocere » r - « d’abord ne pas nuire », c’est-à-dire, venir en aide-à la nature, sans jamais contrarier son effort curateur.

Le second, le grand précepte philosophique du Christianisme : « Ne fais pas à autrui ce que tu ne voudrais pas qu’on te fît».