PRÉCAUTIONS. — DIFFICULTÉS. — CONTRE-INDICATIONS

Nous avons peu insisté sur le manuel opératoire tant il est simple. Il diffère peu du toucher bimanuel, abdominal et vaginal. Voici, en général, quelles précautions je prends avant et au moment de commencer. La première visite est consacrée à l'exploration méthodique, comprenant l'interrogation, le toucher, l'examen au spéculum. Lorsque le cas me paraît rentrer dans la catégorie de ceux qui peuvent être traités par le massage, la première séance a lieu le lendemain. Il faut recommander à la malade de vider complètement sa vessie immédiatement auparavant.

Elleseplace dans le décubitus dorsal, sur un meuble ad hoc, la tête relevée, les jambes fléchies sur lés cuisses, les cuisses sur le bassin. On lui recommande de

respirer librement, sans effort ; il est bon, autant que possible, de détourner l'attention, de distraire, pour favoriser le relâchement des muscles de la paroi abdominale. Après avoir fait écarter les jambes le masseur se place à gauche de la patiente, introduit, quand il le peut, l'index et le médius de la main gauche dans le cul-de-sac antérieur du vagin de manière à soutenir la paroi antérieure de l'utérus tandis qu'à travers la paroi abdominale il saisit le corps, sur lequel il exerce des pressions légères au début, un peu plus fortes dans la suite. En cas de déplacement, il faut, autant que possible, redresser l'organe; les doigts placés dans le vagin le maintiendront solidement, autrement il pourrait glisser, ce qui est très douloureux pour la patiente. La pratique apprend ce qui convient dans un cas donné, quelle énergie est nécessaire.

Il est quelquefois utile de presser l'utérus contre la face postérieure du pubis : c'est une façon d'exercer un massage énergique et efficace ; la vessie vide ne gêne pas et n'expose à aucun accident.

Chez certaines personnes, l'utérus, en rétroflexion ou en rétroversion, est momentanément immobilisé dans le fond de la cavité pelvienne. Je m'abstiens des manœuvres de dégagement repétées et violentes ; je fais mettre la malade dans la position génu-cubitale et quelques coups légers sur la région

LE MASSAGE DE l'utÉHUS 205

lombo-saerée suffisent pour amener une rectification et rendre le traitement possible.

Si l'organe était fixé par des adhérences anciennes, très solides et comme enchatonnés dans le bassin, il faudrait éviter les tentatives pour le libérer; en rompantles attaches, ou provoquerait des hémorrhagies et, selon toute probabilité, des métro-péritonites graves. L'utérus doit être massé surplace; on déprime assez la paroi abdominale pour l'atteindre; inutile de dire que la patience et la persévérance sont indispensables. Les précautions suivantes rendront le massage plus tolérable et plus facile.

1° Graduez comme nous l'avons dit les pressions sur le corps utérin quand vous l'aurez saisi ;

1° Afin de bien le saisir, profitez de l'expiration pour enfoncer la main par la paroi et vous rapprocher de lui ; conservez, lors de l'inspiration, ce qui est gagné et enfoncez un peu plus à l'expiration nouvelle.

3° Evitez d'augmenter par une manœuvre brusque, l'impression pénible éprouvée par la malade lorsque l'utérus est saisi à travers la paroi ; attendez un peu avant d'exercer les pressions. La pression produit quelquefois des douleurs par irradiation et par voie réflexe dans les flancs, les lombes, la région ano-périnéale, l'épigaslre.

4° Accordez toute votre attention à bien maintenir l'utérus ; c'est facile quand il est volumineux et mou ;

c'est très difficile, lorsqu'il est petit, sphéroïdal et dur ; il glisse alors avec une facilité extrême d'un côté ou de l'autre.

Pour la valeur intrinsèque du massage, mes observations ont un certain intérêt car je l'ai toujours employé isolément. A la fin de la cure seulement, lorsque l'état local était satisfaisant, j'ai, de temps en temps, conseillé un traitement hygiénique. Bien des femmes éprouvent à ce moment une déception. Souvent, de très courageuses m'ont dit : « Je vais mieux, je ne perds plus, je n'ai plus mal aux reins, ni aux aines, mais ce n'est pas tout à fait ce que j'espérais ; mes forces ne reviennent pas ; je n'ai pas d'appétit. » Je leur donnais l'assurance que l'état général serait excellent au bout d'un ou deux mois et je ne me suis presque jamais trompé. Il y a du reste peu de médications qui fassent disparaître en même temps la maladie fondamentale et ses conséquences; la cause enlevée, le reste est affaire de temps. A ce moment, l'alimentation reconstituante, le séjour à la campagne, l'hydrothérapie et les bains de mer sont utiles.

Le procédé est bien supporté, quoiqu'il soit douloureux, car les douleurs cessent vite après la séance. Jusqu'à présent, nous nous sommes trouvés dans des conditions favorables; la méthode était inconnue; les malades en avaient entendu parler à une de leurs

amies qui la portait aux nues, parce qu'elle avait été guérie. Elles avaient confiance, venaient avec régularité; on obtenait facilement qu'elles fissent un léger effort pour dompter la sensibilité des téguments abdominaux ; ces personnes étaient pour le praticien des auxiliaires dociles et intelligents. Je n'oserais espérer qu'il en sera de même à l'avenir; lorsque les médecins prescriront le massage utérin dès qu'il semble indiqué comme ils prescrivent les injections; ^en revanche, il y a lieu d'espérer que les résultats seront meilleurs encore, parce que le traitement sera commencé à une époque plus rapprochée du début de la maladie.

Je donnais, la première fois que je m'occupai de la question, un conseil que je ne saurais trop répéter : 11 faut une grande douceur, au commencement du traitement, au commencement des séances, on réussit bien mieux ainsi qu'avec une vigueur intempestive. Jamais une formule ne résumera la valeur d'une méthode exigeant la dextérité que donne seule l'habitude. On peut dire aux personnes qui veulent apprendre à masser l'utérus : Choisissez bien vos premiers cas, pour vous tout est là; prenez de préférence des femmes maigres, chez lesquelles l'écoulement calarrhal est le symptôme prédominant. Lorsque vous en aurez guéri deux ou trois vous aurez confiance; vos doigts sauront apprécier la cousis-

tance, mener à bien une manœuvre. Quand voire statistique comptera trente ou quarante cas, vous entreprendrez le massage dans des conditions où vous n'auriez même pas admis auparavant qu'il fût possible. En général, je ne fais qu'une séance de quatre à cinq minutes par jour. Deux seraient préférables, si les femmes les demandaient et pouvaient les supporter; c'est rarement le cas. La durée moyenne du traitement varie entre quarante et cinquante jours ; elle est d'autant plus courte qu'on est plus rapproché du début.

Lorsque les malades viennent me trouver un peu avant une période menstruelle, j'attends qu'elle soit passée et je commence aussitôt après, voici pourquoi : supposons que l'intervalle cataménial soit de 25 jours, je puis faire 25 séances consécutives. Dans les cas ordinaires j'ai bien des chances de n'avoir qu'une seule interruption. Il est bon de prévenir que pendant le traitement les règles avancent et se prolongent un peu.

Les principales difficultés qu'on rencontre, tiennent :

1° A l'extrême sensibilité générale et à celle de la paroi abdominale ;

2° A l'embonpoint et au météorisme; 3° Aux déviations et aux déplacements ; 4° A la présence des hernies mal contenues ;

5° Al'élroitesse du vaçin.

Celles des trois premières catégories sont relatives. Avec de l'habileté et de la persévérance de la part du praticien, la tolérance s'établit, el le procédé peut être pratiqué dans son intégralité. 11 suffit, pour cela, de masser la paroi abdominale pendant quelque temps, de manière à l'habituer au contact de la main. Brandi a parlé de massage utérin par cette paroi seule ; il a aussi proposé de soutenir la matrice à l'aide d'un doigt placé dans le reclum ; je n'ai jamais appliqué ces procédés et leurs indications me semblent rares.

En cas d'étroitesse du vagin, j'introduis un seul doigt recourbé en crochet, au lieu de deux; les poussées aiguës et subaiguës, les métro-péritonites représentent des exceptions qui n'arrivent guère qu'entre les mains de praticiens novices, agissant avec plus d'énergie que de mesure. Elles peuvent résulter encore de l'indocilité et d'imprudences des malades. Je leur recommande toujours de garder le repos au lit pendant la période menstruelle qui se passe durant le traitement et pendant celle qui le suit; certaines personnes méprisent impunément cette prescription; chez d'autres, sa négligence est suivie d'accidents inflammatoires locaux parfois inquiétants.

Quand on a affaire à une femme nerveuse, affaiblie, il est bon de conseiller le repos, même le repos au lit pendant les heures qui suivent le mas-

sage. J'ai vu quelquefois les accidents de la mélrile catarrhale reparaître, lorsque la guérison semblait complète. Ces rechutes sont toujours moins graves et moins rebelles que la maladie première ; on en a raison au bout de quinze jours à trois semaines.

Je ne connais que trois contre-indications absolues : la virginité, l'inflammation aiguë ou subaiguë de l'utérus et de sesànnexes, la grossesse. Nous en avous vu débuter, pendant le cours du traitement et suivre leur cours; il ne faut pas compter là-dessus. Dès qu'une période retarde ou fait défaut, la suspension est indispensable.

On a quelquefois exprimé la crainte que la violence mécanique exercée sur l'utérus, n'amenât des complications. Je n'en ai pas eu; la plupart de celles qu'on a signalées, à la suite du curage, étaient d'origine septique : elles sont plus à craindre, après une opération sanglante, même simple, qu'après un procédé dans lequel on ne déchire ni une fibre musculaire, ni un vaisseau; j'ai toujours soin, d'ailleurs, de prendre des précautions antiseptiques rigoureuses. Les accidents que j'ai vus ont été insignifiants, je pourrais me dispenser d'en parler : des ecchymoses de la paroi abdominale, de petites indurations du tissu cellulaire sous-cutané, douloureuses aU toucher (il suffit de les éviter en massant), des vaginites si légères, qu'elles ne m'ont même pas

empêché de continuer le traitement et dont j'ai eu raison avec quelques tampons à l'alun ; j'ai vu deux fois des inflammations de la glande vulvo-vaginale, avec un léger mouvement fébrile et un peu de tuméfaction locale, il n'y eut pas de suppuration et après une suspension de deux jours, je pus recommencer.

Ce sont là de bien petits inconvénients, surtout si on les met en parallèle avec les avantages. On peut masser l'utérus à toute heure, sous les vêtements, en ménageant la pudeur autant qu'elle peut l'être. Les malades continuent à vaquer à leurs occupations, je ne les fais arrêter complètement que pendant la menstruation (celle qui a lieu pendant le traitement et celle qui le suit) ; en d'autre temps je n'interdis que les mouvements brusques et les marches trop longues.