Die Massage in der Gynukologie Wien

LE MASSAGE DE L UTERUS l83

mélhode des avantages comparables à ceux qu'elle donne dans les métrites. On guérit l'utérus; von Preuschen a noté une diminution considérable de ses dimensions; on augmente le tonus musculaire, on diminue la flaccidité des ligaments larges, tiraillés et infiltrés ; tout cela est parfait, mais ce serait une grande hardiesse d'affirmer qu'on guérit tout pour toujours. Les malades peuvent marcher, monter les escaliers, mais si elles sont obligées de se livrer à des travaux durs et pénibles, de faire des mouvements brusques, de violents efforts musculaires, la guérison n'est que temporaire, et le prolapsus se reproduit. C'est ainsi que les choses se sont passées chez nos patientes : toutes deux étaient de la campagne et semblaient robustes, mais l'une d'elles était la femme d'un propriétaire aisé; après le traitement, je lui indiquai minutieusement les précautions qu'elle devait prendre, et surtout ce qu'il ne fallait pas faire ; elle se conforma à mes instructions et la guérison se maintint.

La seconde était une journalière, animée d'excellentes intentions, mais à laquelle il était impossible de choisir son travail et son temps pour travailler- Elle quitta Paris dans un état satisfaisant, quelques semaines plus tard, il ne restait plus rien des bons effets du traitement.

LU MASSAGE DK l'uTÉHUS

Obs. XLV1.

Prolapsus utérin. ~ Massage. — Guérison.

Mmo L., de la campagne, 38 ans. Deux accouchements, le premier deux ans après son mariage, accouchement très laborieux, s étant levée au bout de 5 jours, et ayant eu l'imprudence d'aider à soulever une armoire, elle s'aperçut qu'elle avait provoqué un déplacement utérin. Cet accident n'eut pas de suite ; et elle devint de nouveau enceinte trois mois plus tard. La grossesse suivit son cours sans accidents- Accouchement à terme, enfant robuste. Les suites de couches eurent lieu sans accidents et la malade put se lever, après avoir passé 10 jours au lit. Elle eut l'idée malheureuse de prendre ses deux enfants entre ses bras en même temps, pour les balancer. Elle éprouva une vive douleur dans le bas-ventre et sentit que quelque chose sortait. Aussitôt qu'elle se mit dans le décubitus dorsal, elle se sentit mieux. La sage-femme, appelée à ce moment, reconnut un prolapsus utérin et appliqua un pessaire, peu de soulagement parce que, malgré les conseils de cette sage-femme, elle continua de vaquer à ses travaux ordinaires, très pénibles. Le pessaire fut chassé, au moment d'efforts de défécation, et on ne put réussir à le placer immédiatement ; peu à peu, le prolapsus devint plus marqué qu'il ne l'était au début ; il s'accompagna de douleurs rénales, hypogastriques, sous l'influence du moindre effort, l'écoulement menstruel augmente, il y a des ménorrhagies qui l'affaiblissent beaucoup cette personne. Il lui est impossible de vaquer aux soins ordinaires du ménage. La sage-femme place un nouveau pessaire, plus grand que le premier, après que la malade l'eut porté pendant 4 mois, sans qu'il fût sorti une seule fois,

elle fut obligée de l'enlever, parce qu'il aurait déterminé un écoulement -vaginal abondant et de mauvaise odeur.

Je vis pour la première fois cette personne dans le cours de l'automne de l'année 1884. Le prolapsus se produit avec une très grande facilité et peut être réduit dans les mêmes conditions. Le vagin en état d'inversion présente l'aspect tanné d'une muqueuse qui a été longtemps exposée à l'air. Sur la lèvre postérieure du col ; existe une ulcération très nette, mais superficielle ; à l'hystéromètre, longueur de la cavité du corps: 10 cent. 1/2. Pas de rectocèle. Le massage est facile; mais, par suite d'interruptions relativement fréquentes, je suis obligé de continuer le traitement pendant trois mois. Mouvements d'abduction des cuisses, après chaque séance. A la fin du traitement l'utérus occupant sa situation normale, présente un léger degré de rétroflexion. Les efforts de toute nature que fait la malade, ne le déplacent même pas. La longueur mesurée à l'bystéromètre est de 8 cent. o. L'ulcération a guéri, sans traitement spécial, menstruation régulière, absolument normale. Plus de leucorrhée. J'ai vu la malade, à la fin du mois de janvier 1888, c'est-à-dire environ un an après la cessation de traitement ; le prolapsus ne s'est pas reproduit et l'état général est excellent. Suivant en cela mes conseils, elle s'est abstenue d'aller de nouveau travailler aux champs.

Obs. XLVII.

Prolapsus utérin. — Massage. — Guérison. — Récidive après la fin du traitement, sous Vinfluence des mêmes causes mécaniques qui l'avaient produit.

M"0 B., 48 ans, habitant habituellement la campagne ; une seule grossesse, il y a 25 ans, terminée par un accouchement à

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terme ; constipation habituelle, s'est aperçue pour la première fois de prolapsus utérin, à la suite d'efforts de défécation. ■Ce prolapsus s'est reproduit en été, au moment de La moisson. Depuis lors, chaque fois qu'elle s'est livrée à un travail un peu pénible, elle a éprouvé les mêmes accidents. En outre, elle éprouve, à ce moment, une sensation extrêmement pénible, « comme si le contenu du ventre voulait sortir. » La réduction est suivie d'une amélioration sensible. Douleurs de reins, envies fréquentes d'uriner, troubles digestifs constants. Même en l'absence du prolapsus manifeste, elle souffre plus certains jours que d'autres. Peu de leucorrhée. Injections vaginales d'une solution de feuilles de noyer, application de tampons d'alun, sans résultat.

Lors de son arrivée à la clinique, je constate que l'état général est excellent, cette personne est robuste. Ménopause depuis 3 ans. Utérus gros (9 cent.) en rétroversion. Inversion vaginale ; tout autour, on distingue nettement le pli d'inversion. La sonde peut passer en arrière et un peu à gauche. Légère excoriation de l'orifice cervical. La réduction se fait sans difficulté. Le prolapsus ne se reproduit pas quand la malade ne pousse pas; réduction plus facile dans le décubitus dorsal. Déviation de l'urèthre, la miction est impossible sans réduction préalable. Pas de rectocèle, périnée intact. Massage : douloureux pendant les quinze premiers jours, douleurs dans le bas ventre, s'irradiant jusqu'à l'épigastre. Elle persiste quelques minutes après la fin de la séance. Je la fais suivre de mouvements actifs et passifs du membre inférieur.

Après 9 semaines de traitement, l'utérus est dans sa situation normale et en antéllexion légère. A l'hystéromètre : longueur 8 cent. La paroi antérieure du vagin est plus résis-

tante qu'elle ne l'était. Les douleurs de reins, les troubles digestifs et les autres symptômes, ont presque complètement disparu.

J'ai eu des nouvelles de cette personne, par une de ses parentes et j'ai appris que la guérison s'était maintenue pendant quelques semaines, mais comme elle avait dû reprendre ses travaux, le prolapsus s'était peu à peu reproduit, de telle sorte qu'au bout de 2 mois, elle avait perdu le bénéfice <lu traitement.

Obs. XLV1II. (Von Preusschcri) Prolapsus utérin. — Massage. — Guérison.

Mme L.de S. ; a eu, il y a 3 ans, immédiatement à la suite ■d'un accoucbement, un prolapsus total de l'utérus pour lequel j'ai dû, à plusieurs reprises, lui donner des soins. Comme cette personne s'oppose à toute intervention opératoire, on est obligé de se contenter de faire la rétention à l'aide d'un pessaire. Les seuls indiqués sont les hystérophores, maintenus par une ceinture pelvienne, parce que tout appareil ayant son point d'appui dans le vagin, doit être expulsé par l'effort de la pression abdominale.

Depuis quelque temps, la malade a abandonné les bandages parce qu'ils sont devenus défectueux. Elle était dans cet état, lorsque je la présentai, à la fin d'octobre, à mes élèves. La tumeur qui se trouve entre les cuisses a une longueur d'environ 11 cent. Dans le vagin, en état d'inversion complète, on sent l'utérus en rétroversion. La malade se plaint de douleurs de la miction et particulièrement d'envies extrêmement fréquentes. Elle a en même temps une rectocèle et une cystocèle.

Je présentai cette malade qu'on pouvait regarder comme guérie, à la séance de la Société de médecine de Greifswald, du H février 1888.

Depuis les premiers jours du traitement, l'utérus est resté dans le bassin ; bien que Mm0 L... doive faire chaque jour une assez longue course et monter deux escaliers, il est maintenant en antéversion; sa longueur est réduite de il à 7 centimètres ; son diamètre transversal a diminué dans la même proportion. Comme 3 mois 1/2 se sont écoulés depuis le commencement du traitement, je puis considérer, sans trop d'optimisme, le résultat comme définitif.

Obs. XLIX.

Prolapsus du vagin. — Cystocèle. — Abaissement utérin. —

Massage. — Guérison.

Mme A..., 33 ans, grossesse unique, terminée, il y a 10 mois, par un accouchement à terme. Deux mois plus tard, saillie assez douloureuse à la vulve. Quelques douleurs d'ailleurs légères dans les reins, à l'hypogastre et aux aînés. La marche devient pénible ; très fatiguée après avoir vaqué aux soins ordinaires de son ménage. Depuis son accouchement, perte abondante, habituelle, d'un liquide épais et jaunâtre. Besoins fréquents et irrésistibles d'uriner (plusieurs mictions dans le cours d'une heure). Plus la tuméfaction vulvaire s'accusait plus il lui devenait difficile d'expulser les dernières gouttes d'urine ; elle était obligée pour y parvenir, d'exercer avec les doigts une pression sur la tumeur. Injections vaginales d'une solution concentrée d'écorce de chêne ; pas' le moindre résultat; à l'examen local se trouve une tumeur saillante à la vulve ; elle est flasque, constituée par la paroi antérieure

du vagia, déprimée par la vessie. La réduction est facile, à la fin de la journée, lorsque la malade a longtemps porté son enfant sur les bras, la tumeur a presque le volume du poing. L'utérus est gros, un peu descendu ; métrite catarrhale, de moyenne intensité. La malade étant dans la station verticale, je masse la tumeur avec l'extrémité de l'index et du médius droit, par des pressions répétées contre l'arcade pubienne. Au bout de 15 jours, la réduction était parfaite, mais la tendance à la cystocèle persistait ; c'était elle qu'il fallait désormais combattre. Je fais coucher la malade sur une chaise longue, et j'introduis dans le vagin l'index et l'annulaire de la main gauche, jusqu'à ce que je rencontre l'utérus, la pulpe tournée vers lui, et je fais le massage à ce niveau. Le contenu de la vessie est toujours évacué avant chaque séance. L'application du procédé détermine des douleurs rénales et inguinales assez vives. Au bout de 8 jours, celles-ci sont notablement moindres et très supportables.

Le mieux était déjà sensible. Lorsque la tumeur sortait, elle présentait un volume moindre qu'auparavant, était moins flasque. Après 28 séances d'un traitement interrompu seulement pendant le cours des époques menstruelles, la tumeur n'était pas plus volumineuse qu'une noisette; sa consistance était dure, elle n'augmentait pas de volume, à la suite des efforts de la malade. J'avais donc fait porter en dernier lieu, comme je l'ai dit, le massage sur le corps de l'utérus et les ligaments, espérant avoir raison de la métrite catarrhale diminuer le volume de l'utérus et sa tendance au prolapsus, augmenter en même temps la vigueur des ligaments larges et des ligaments ronds. Ces dernières manipulations étaient faciles, grâce à la flaccidité et au peu d'épaisseur de la paroi abdominale, mais elles étaient douloureuses. L'abaissement de

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l'utérus a presque disparu après 40 séances, résultat dû en partie au massage de l'organe, en partie à l'augmentation de résistance de la paroi vaginale. En même temps, la menstruation devient plus abondante et plus régulière, la leucorrhée a complètement cessé, plus d'envies fréquentes d'uriner. Deux mictions seulement par jour. Je lui recommande d'éviter les fatigues et surtout de ne pas porter de fardeaux pesants. J'ai revu cette personne, le 22 juin. Depuis mon dernier examen, la tumeur avait encore diminué de volume.

III. Fibromes utérins. — En lisant les notes prises dans les premiers temps de ma pratique à Paris, je retrouve les éléments d'une observation imprimée dans la thèse qui reçut un accueil si peu encourageant à la Faculté : 11 s'agissait d'une femme de trente-cinq ans, mère de trois enfants, qui avait fait une fausse couche 5 ans auparavant. Depuis, elle n'était pas redevenue enceinte et n'avait jamais souffert du côté de l'utérus ; douleurs des reins, pesanteur hypogastrique, envies fréquentes d'uriner, constipation opiniâtre, accès de gastralgie, symptômes thoraciques ressemblant à de l'angine de poitrine ; elle avait éprouvé tout cela. Cette personne, présentant une leucorrhée habituelle plus abondante au voisinage de l'époque menstruelle, avait été traitée, sans avantages, pour des ulcérations du col. Elle vint à l'hôpital Saint- Louis, le 8 juin 1876. A ce moment, je constate les phénomènes ordinaires de la métrite parenchyma-

LE MASSAGE DE i/UTÉRUS 191

feuse chronique : augmentation de volume de l'utérus, hypertrophie du col, ulcération de sa lèvre postérieure, induration des parois; mais il existait, en outre, un fibrome sous-séreux dans la moitié gauche, un autre irrégulier dans le cul-de-sac postérieur. Je n'espérais pas en obtenir la disparition : je commençai cependant le massage ; je savais déjà que s'il était incapable de faire diminuer le volume des corps fibreux, il agit parfois très vite sur les accidents amenés par eux, de sorte que les malades le supportent bien. Le 16 juillet, un peu plus d'un mois après le début du traitement, l'ulcère était presque cicatrisé ; plus de constipation ni de gastralgie ; la marche était facile ; ces résultats n'étaient pas à dédaigner.

Depuis ce temps, j'ai appliqué souvent le procédé dans des cas analogues, et j'ai toujours obtenu uneamélioration : c'est un palliatif souvent applicable et qui n'a jamais d'inconvénients. Il y a, dans l'évolution des corps fibreux, des particularités de plusieurs ordres. Outre les dangers tenant à leur dévedéveloppement et à leur nature, on trouve des accidents consécutifs à l'irritation des parois utérines. ' Les métrorrhagies, la leucorrhée, les déplacements sont des phénomènes de métrite. On verra, dans nos observations, que presque loujours on en a eu raison.

Le massage est dirigé contre la congestion produite par le fibrome ; quelquefois on réussit mieux qu'on n'osait l'espérer. La malade de l'observation L, une fille de 18 ans, était arrivée, par suite de métrorrhagies incessantes, à une anémie telle qu'on ne s'attendait guère à la remonter; elle avait plusieurs corps fibreux; par le massage, j'arrêtai les métrorrhagies et la remis en si bon état que, malgré mes observations, elle se mariait l'année suivante.

Il m'a semblé que dans les fibromes intra-pariétaux la méthode a toujours le même effet ; elle contribue à les rendre plus superficiels ; c'est un avantage : sous-séreuses, elles grossissent plus vite, mais sont mieux tolérées ; intra-utérines, elles sont plus accessibles et passibles d'une extirpation complète. On n'obtient de bons résultats que pour celles de petit et de moyen calibre.

Obs. l

Fibromes multiples de l'utérus. —Dysménorrhée et métrorrhagies. — Affaiblissement extrême. — Massage. — Cessation des métrorrhagies et de la dysménorrhée. — L'état général devient excellent.

Mlle L..., 18 ans, pâle, cachectique, vient me consulter, au mois de mars 1878. Réglée pour la première fois à 14 ans, n'a

vu que 4 fois depuis lors. Les périodes ont duré 5 à 6 jours, la première ne présenta rien d'anormal ; elle resta 6 mois sans voir; au bout de ce temps, les règles revinrent brusquement, à la suite d'une frayeur et continuèrent pendant 17 jours. Dans les époques ultérieures, la durée de la période s'est prolongée; en même temps, elle s'est accompagnée de vives douleurs dans les reins et les aînés, tantôt à droite, tantôt à gauche, surtout violentes à l'approche de l'écoulement ; elles cessent immédiatement lorsqu'il se montre. Depuis 1875, elles se sont prolongées pendant l'intervalle des époques, au point de devenir presque continues. Depuis le printemps dernier, les métrorrhagies sont incessantes à tel point qu'il est à peu près impossible de connaître le moment précis de la période menstruelle. Envies fréquentes d'uriner, dysurie ; les mictions n'ont parfois lieu que tous les deux ou trois jours ; les urines sont mêlées de sang. Constipation ; garde-robes tous les trois quatre jours seulement à la suite des lavements. Sensation ou bizarre dans l'hypochondre droit, « Il me semble, dit-elle, que quelque chose veut remonter dans mon corps. » Névralgie pariétale double, suivie d'une dénudation étendue de cette région. Œdème des pieds et de la région des malléoles ; diminue notatablement, dans le repos au lit et le décubitus dorsal. Injections vaginales astringentes ou désinfectantes, quand l'écoulement prend une mauvaise odeur; pas d'amélioration. A l'intérieur, fer, quinquina, ergotine, le tout sans résultat. Cette médication a été complètement impuissante et n'a jamais amené qu'une amélioration passagère. Depuis quatre mois la malade garde le plus souvent le lit. Le sang est aujourd'hui très pâle, il se coagule difficilement ; a maigri, s'est affaiblie au point de ne pouvoir marcher ou monter un escalier sans l'as-

sistance de quelqu'un. Céphalée constante ; palpitations ; accès de suffocation; le moindre effort produit des étourdissements. inappétence; répugnance pour les aliments. Depuis quelques semaines, ne peut prendre autre chose que du lait, du vin et •du jus de viande; sommeil irrégulier, souvent insomnies; découragement; idées de suicide. Amaigrissement extrême; couleur terreuse de la face ; regard abattu, sans éclat.

A l'examen local, on trouve que l'utérus est légèrement déplacé en arrière ; il donne au doigt pratiquant le toucher, la sensation d'une masse irrégulière, parce qu'il est le siège de plusieurs fibromes ayant en général le volume d'une noix ; plus ou moins saillants à droite et un peu en avant du corps, tumeur un peu plus grosse, du volume d'une petite poire. On introduit avec difficulté l'hystéromèlre ; la cavité mesure 8 cent. 1/2. Après quinze jours de traitement par le massage, cette jeune fille déclare qu'elle perd déjà un peu moins. Au bout de six semaines, amélioration notable ; les métrorrhagies sont moindres, les autres symptômes ont également diminué. Elle peut marcher et même venir seule à la consultation. L'appétit est revenu, il est plutôt exagéré. Plus de dysurie, ni de gêne de la miction : sommeil tranquille. Elle a pris de l'embonpoint, sous l'influence du même traitement prolongé pendant quelques semaines, les métrorrhagies s'arrêtent complètement. Les tumeurs fibreuses n'ont pas diminué de volume ; elles semblent même un peu plus saillantes qu'auparavant ; mais la masse totale de l'utérus est plus irrégulière -et plus petite. Je revis cette personne quatre mois plus tard chez ses parents ; à mon arrivée, elle sautait à la corde avec d'autres jeunes filles de la maison; elle a de l'embonpoint, peut marcher, faire de longues courses à pied. La menstruation s'est établie ; la période menstruelle est tou-

jours longue; elle dure 9 jours. Miction et garde-robes régulières et faciles. Ses parents me demandent s'ils ne pourraient donner suite à un projet de mariage. Je donnai un avis défavorable en le motivant sur la possibilité du retour des accidents. On n'en tint pas compte et cette personne se maria vers la fin de l'année. Je l'ai revue depuis : l'état général était resté excellent; elle n'était heureusement pus devenue enceinte ; les règles revenaient régulièrement tous les mois, et duraient 9 jours, elle n'a eu qu'une seule fois deux périodes dans un mois, à la suite d'une vive émotion.

Obs. LI

Fibrome pédiculé de l'utérus. — Métrorrhagies répétées : — Extirpation. — Massage pour faciliter la diminution de volume de l'utérus. — Présence d'une seconde tumeur.

MraB N..., fruitière, 33 ans, trois grossesses terminées par des accouchements réguliers : le dernier remonte à deux ans. Santé jusqu'alors excellente, je vis pour la première fois cette personne au mois de décembre 1878. Depuis 8 mois, les périodes menstruelles se prolongeaient démesurément ; il n'y avaitpresquejamaisplusde8joursd'intervalleentrel'uned'elles et la suivante. L'hémorrhagie était toutefois modérée, la santé générale avait peu souffert, l'appétit était excellent; elle pouvait marcher et vaquer à ses occupations ordinaires. Sensation douloureuse, mal définie dans l'bypogastre ; douleurs continues dans les reins ayant présenté dans ces derniers temps le caractère expulsif. Pas d'autres phénomènes qu'une certaine faiblesse l'obligeant quelquefois à se reposer dans la journée. Teinte pâle, jaunâtre de la face. A l'examen local, on trouve l'utérus très agrandi, sans bosselures appréciables ; sa con-

sistance est plutôt diminuée. Les bords de l'orifice externe sont très amincis, il est suffisamment ouvert pour qu'on puisse introduire l'extrémité du doigt. Immédiatement au-dessus rie cet orifice, on trouve une tumeur de consistance ferme qui obture complètement le canal cervical et le dilate, il est impossible de la délimiter avec le doigt et d'arriver jusqu'à son point d'implantation. Un de mes confrères et moi nous dilatons suffisamment le col avec de l'éponge préparée, on peut alors parvenir avec l'index jusqu'au niveau de l'implantation du néoplasme: il est situé à droite et un peu audessus de lui ; la tumeur est fixée à la paroi par un pédicule pas trop volumineux ; elle est grosse elle-même comme un œuf de poule. Mon confrère profite de la dilation obtenue pour extirper cette tumeur. L'exploration intra-utérine consécutive montre qu'il en existe une ou plusieurs autres de même genre selon toute probabilité ; une entre autres est située sur la paroi postérieure ; elle présente une partie arrondie légèrement saillante, du volume d'une noix. L'extirpation de la première avait été suivie de l'arrêt momentané des métrorrhagies. Afin de faciliter le retour sur lui-même de l'utérus élargi et de bâter — nous en avions l'espoir — l'expulsion de la seconde tumeur ou du moins de provoquer un déplacement qui la rendrait accessible comme la première, j'eus recours pendant quelques temps au massage; la malade se reposa,, puis je commençai le traitement que je continuai pendant six semaines ; l'utérus diminua de volume, sa consistance devint plus ferme et l'état général s'améliora notablement. Deux mois après l'opération, celui-ci était excellent. Pendant les six semaines suivantes, je n'eus pas de nouvelles; lors de la visite qu'elle me fit au bout de ce temps j'appris que depuis trois semaines des accidents analogues à

ceux qu'elle éprouvait avant l'opération s'étaient de nouveau montrés. L'exploration locale me permit de constater que la seconde tumeur avait pris une situation semblable à celle qu'avait la première et qu'il était possible de l'arracher. La malade s'y refusa. Depuis je n'ai pas eu de ses nouvelles.

Obs. LU

Fibromes multiples de l'utérus . — Métrorrhagies rebelles. — Massage. — Amélioration.

Mm0G..., 34 ans; vient me consulter au mois d'octobre 1878. Trois accouchements antérieurs réguliers. Dans le cours d'une quatrième grossesse ; fait, dans la rue, une chute suivie d'un avortement à la suite duquel elle doit garder le lit pendant quatre semaines. Il y a 5 ans, dans l'intervalle de la seconde et de la troisième grossesse, a éprouvé de la pesanteur et des tiraillements dans le bas ventre ; s'aggravant pendant la station verticale. Dysurie. Constipation rebelle. Après avoir duré 5 jours, ses règles sont devenues plus abondantes et se sont prolongées parfois pendant une semaine, peu à peu elles ont pris le caractère d'une hémorragie véritable. Il est devenu presque impossible de savoir quel moment correspondait exactement à l'époque menstruelle. Dans ces derniers temps l'écoulement est devenu séreux, teinté de sang; il n'y a plus de caillots.

Par l'exploration bimanuelle on trouve que l'utérus est très volumineux et porté en avant. Sur sa face antérieure plusieurs tumeurs fermes, dures, résistantes, dont le volume varie depuis celui d'une cerise jusqu'à celui d'un œuf de poule. La plupart paraissent interstitielles. Dans le cul-de-sac postérieur flasque et se laissant facilement distendre, on en trouve une

de même consistance que la précédente, à l'aide du toucher rectal, on reconnaît qu'elle monte jusqu'au fond de l'utérus, produit une sensation analogue à celle que produirait une une main étroitement appliquée sur cette partie. L'hvstéromètre donne une longueur de la cavité utérine de 9 cent. 5 elle est élargie et irrégulière ; l'irrégularité tient à ce que la paroi extérieure est le siège d'une tumeur qui paraît faire corps avec celle qu'on sent à travers le cul de sac en question.

Massage. Les métrorrhagies diminuent, le sang reprend sa couleur et sa consistance. Le traitement n'est interrompu qu'au moment des époques. Au bout de 3 mois, plus de pertes, plus d'envies fréquentes ni de constipation. Afin que l'état général remonte, séjour à la campagne et toniques à l'intérieur. L'examen local montre que l'utérus a diminué de 1 cent, dans sa longueur. Les tumeurs sont exactement dans le même état qu'au début du traitement. J'ai revu cette malade à la fin d'août 1879, l'amélioration s'était maintenue ; la durée de la période menstruelle était de 7 jours ; la quantité de sang était normale. La dernière période a été cependant accompagnée d'une bémorrhagie qui a inquiété la malade c'est à cause d'elle qu'elle vient me demander mon avis. Elle est à peu près dans le même état qu'au moment où nous avons cessé le traitement : Au toucher vaginal le doigt introduit dans l'orifice externe du col pénètre sans difficulté jusqu'à l'orifice interne; celui-ci paraît s'être dilaté, agrandi pendant l'intervalle qui s'est écoulé depuis la cessation du traitement. Un de mes confrères et moi nous faisons avec de l'éponge préparée,, une dilatation artificielle du col, et nous reconnaissons que la tumeur fait une saillie plus prononcée dans la cavité. J'ai revu cette malade un an plus tard et elle m'a appris qu'on lui avait enlevé sa tumeur.

LE MASSAGE DE i/UTÉRUS

Obs. lui

Fibrome utérin volumineux. — Rétroversion utérine. — Métrorrhagies profuses. — Faiblesse générale. — Massage. — Diminution des métrorrhagies.

Mme M..., 34 ans. Deux grossesses. Le dernier accouchement date de trois ans. D'abord, les règles ont été plus longues que d'babitude; de plus, la quantité de sang perdue a augmenté ; peu à peu, les intervalles des époques ont diminué et sont devenus très courts. Les métrorrhagies répétées n'ont pas tardé à amener une anémie accusée obligeant la malade à garder le lit pendant les six à sept jours correspondant à chaque époque menstruelle. Bientôt est survenue une vive douleur des reins, avec une douleur plus aiguë lancinante dans les aînés, et surtout du côté gauche, accompagnée d'une sensation de pesanteur dans le bas ventre. Mictions fréquentes, mais sans dysurie. Frictions hypogastriques, à la teinture d'iode, injections vaginales de pcrchlorure de fer. Seigle ergoté à l'intérieur. Suppositoires d'opium et de belladone dans le rectum. A l'intérieur, fer, vin de quinquina.

Je vois pour la première fois cette malade, au mois d'avril 1878. Elle est très anémiée; se plaint d'une céphalalgie habituelle, de bourdonnements d'oreilles et d'une tendance marquée aux syncopes, sous l'influence de la plus légère fatigue. Face pâle, terreuse, œdème péri-malléolaire. On trouve par la palpation, à travers la paroi abdominale mince et flasque, une bosselure résistante, du volume d'un poing de femme ou d'enfant. Cette tumeur occupe une grande partie de la paroi antérieure de l'utérus. On peut faire tourner librement l'hystéromètre dans la cavité sans rencontrer de

proéminence. Longueur, 9 centimètres. Consistance ferme. Légère rétroversion. La malade se plaint d'une constipation opiniâtre qui résiste à tous les agents. Le massage ne produisit au début qu'une amélioration insignifiante; il faut dire que le traitement était suivi très irrégulièrement. Au bout de deux mois pourtant, il devient évident que les pertes sont moins rapprochées et moins profuses. Au bout de trois mois et demi je crus pouvoir cesser le traitement. Depuis quinze jours, il n'y avait pas eu la moindre perte. L'aspect extérieur s'était modifié; les forces étaient revenues ; l'utérus a légèrement diminué de volume. Longueur, 8 centimètres. Le corps fibreux parait faire une saillie plus prononcée, du côté de la cavité péritonéale. J'ai revu cette malade au mois d'avril 1872. Pas de métrorrhagies ; règles seulement un peu abondantes de temps en temps. Elle a pris de l'embonpoint; et l'aspect cachectique du faciès n'existe plus.

Obs. LIV

Fibromes utérins. — Métrorrhagies répétées et profuses. — Massage. — Disparition des métrorrhagies.

Mme L..., 32 ans. Depuis d875, règles plus abondantes et plus longues que d'habitude. A la suite de sa dernière couche (mars 1873), elle avait ressenti une pression violente et très pénible à l'hypogastre avec des difficultés pour uriner; cette dysurie s'accompagnait de ténesme rectal. Je vis pour la première fois cette personne au mois de janvier 1878; à ce moment, elle présentait les caractères frappants d'une anémie accidentelle, datant déjà d'un certain temps et marchait avec beaucoup de peine.

Voici les notions fournies par l'exploration directe des organes génitaux internes:

L'utérus, porté légèrement en avant, est plus résistant et plus dur que dans l'état normal. Sur le fond et la paroi antérieure, on sent trois tumeurs fibreuses, saillantes de volume différent, mais dont aucune ne dépasse celui d'un œuf de pigeon. Le segment inférieur ne présente rien d'anormal. Par l'orifice externe, je ne pénètre qu'à une très faible hauteur dans le canal cervical. L'bystéromètre introduit jusqu'à 9 centpeut se mouvoir dans une cavité assez volumineuse, ef rencontrer, à ce niveau, une petite tumeur faisant saillie dans la ■cavité utérine.

Injections glacées vaginales; poudre d'ergot de seigle; lavements laudanisés pour calmer l'irritation vésicale et apaiser la douleur en urinant.

Massage. Après quelques semaines, amélioration manifeste. Les métrorrhagies ont sensiblement diminué, et la malade reprenant des forces marche plus facilement. La première menstruation qui suit le début du traitement ne ressemble pas -à celles qui l'avaient précédé. La quantité de sang perdu est moindre, elle produit moins d'accidents, du côté de l'utérus et -de la vessie. Tout allait pour le mieux, de telle sorte qu'au bout de dix semaines, la malade avait obtenu ce qu'elle pouvait espérer du traitement; les règles étaient normales, venaient juste aux époques régulières, ne s'accompagnaient -d'aucune douleur dans le bas ventre. Plus de dysurie ni d'envies fréquentes d'uriner. L'aspect du faciès était bon et ne rappelait en rien la pâleur cireuse antérieure. L'utérus a légèrement diminué de consistance et de volume. Les tumeurs fibreuses ne sont pas modifiées ; elles semblent même plus proéminentes qu'avant le traitement. Va passer quelque temps

à la campagne et continue de prendre du fer à l'intérieur. J'ai revu cette malade au mois de décembre. Depuis la fin du traitement, elle n'a eu qu'une métrorrhagie assez sérieuse pour attirer son attention, au mois de juin. Depuis, elle a toujours pu continuer son métier de blanchisseuse, sans éprouver d'accidents qui l'obligeassent à interrompre son travail.