Picou, Soc. anat., avril

de la poplité, après constatation, observe presque identiquement les mêmes choses. Un premier caillot adhère au bout supérieur de l’endartère rupturée : arrondi vers le bas,effilé par le haut où il se continue avec un mince filament fibrineux qu'on peut suivre presque dans l'artère fémorale. À cheval sur la bifurcation de l'artère poplité, existe un caillot d’un petit diamètre, cylindroïde, blanchâtre, long de 3 centimètres. De même que le caillot supérieur, celui-ci adhère par une de ses parties à la tunique interne. Les deux caillots offrent d’ailleurs le même aspect histologique, auquel il est facile de recon-

naître un commencement d’organisalion.

Tout autres sont les conditions dans lesquelles intervient le massage direct de l'artère.

Le caillot est récent (c’est là un point capital). Le fait même que la mobilisation du caillot a été possible, est la preuve que les lésions artérielles étaient peu accentuées.

Le caillot est mécaniquement fragmenté en petites parcelles ; la manœuvre est descendante d'’amont en aval; on contrôle des yeux le retour progressif de l'impulsion sanguine; lorsque enfin le dernier obstacle cède, ce que le torrent sanguin emporte et charrie, ce sont des particules réduites d’un caillot que le brassage du sang va contribuer encore à désagréger. !

Enfin, si l’on veut accroître les garanties et éviter toute mobilisation massive, rien n’est plus simple

que de pincer doucement de la main gauche l’artère à sa partie inférieure, alors qu’on effectue le massage

de haut en bas.

Comparaison des résullats

Et maintenant, bien que les résultats obtenus ne suffisent point à légitimer une méthode, si celle-ci est rationnellement condamnable, il n’est cependant pas sans intérêt d'opposer les deux guérisons intégrales que nous avons obtenues avec les résultats signalés par d’autres auteurs, ou plus simplement aux méthodes qu’ils ont proposées.

Picquet a donné dans sa thèse un résumé exact de la question.

Il envisage pour le chirurgien trois manières de procéder.

1° Il regarde comme nécessaire le sacrifice du membre blessé et il se décide d’emblée à l’amputation.

À moins de traumatismes énormes, l’auteur rejette d'emblée cette manière de faire. Si faible que soit l'espoir, il faut se garder de toute amputation, de toute désarticulation pratiquée d'emblée.

2 [l borne son intervention à la désinfection minutieuse des régions traumalisées, suivie d’un enveloppement ouaté aseplique ; il laisse à la nature le soin de limiter les désordres et d'exécuter les premières réparations ; il préfère attendre quelques jours avant d'agir, de manière à tâter la vitalité des tissus.

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Car, dit-il un peu plus loin, à l’heure actuelle la question semble jugée ; dans la plupart des cas, la conservation à outrance s'impose, à la condition expresse de protéger très efficacement contre l’infection le membre qu’on désire sauvegarder: c’est en somme l'application de la méthode d’embaumement, préconisée par M. Reclus.

De quelle manière réalisera-t-on cette désinfection indispensable ?

« Par analogie avec les fractures, nous distinguerons les ruptures artérielles sous-cutanées, où la peau reste intacte, des rupiures exposées, dans lesquelles il existe une plaie des téguments. En présence des premières, il convient de nettoyer avec le plus grand soin toute la surface cutanée. Le membre est savonné à l’eau bouillie chaude et frotté à la brosse; il est ensuite Javé à l'alcool et à l’éther et finalement il est entouré d’un pansement ouaté aseptique ; on le place alors sur des coussins qui soulèvent légèrement son extrémité et on évite toute cause de compression, qui pourrait gêner le rétablissement de la circulation. Cette manière de procéder, si simple qu’elle paraisse, suffit à prévenir ordinairement de graves accidents ultérieurs. Sans doute elle ne peut rien ou presque rien, contre la mortification qui se produira trop souvent malgré elle; mais elle évite au moins l'infection secondaire des parties mortifiées, et supprime du même coup les complications septiques qui rendent si redoutables certaines formes de gan-

grènes. Mathelin 4

«S'ilexiste une plaie des tégaments,la désinfection de la surface cutanée du membre n’est plus suffi; sante. Le foyer traumatique doit être.à son tour soigneusement nettoyé. On se sert d’un laveur rempli d’eau bouillie très chaude, et l’on pratique une irrigalion prolongée de toute la perte de substance. Au besoin on agrandit largement la blessure; on met à découvert toutes les anfractuosités, on excise tous les débris musculaires, on sectionne tous les ponts aponévrotiques, en un mot on « simplifie », la plaie suivant l'expression heureuse de M. Morestin. On pratique dans les parties déclives des contre-ouvertures, pour le drainage on touche toutes les surfaces cruentées avec l’eau phéniquée forte ou la solution de chlorure de zinc au 1/10° ; on exécute un tamponnement très exact à la gaze iodoformée, qui ecmble tous les diverticules, et l’on complètele pansement avec plusieurs feuilles d’ouate qui enveloppent tout le membre. »

Quels peuvent être les résultats d’une semblable méthode.

On peut évidemment obtenir quelques succès surtout pour le membre supérieur, ainsi que nous l'avons dit et comme Morestin (1),.en relate un au XVIHe Congrès de Chirurgie : après une rupture totale de l’humérale, une femme de trente-sept ans put garder l'usage intégral de son membre.

1. Morestin, De la conservation dans les traumatismes des membres (XIII Congrès de Chirurgie).

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Mais que de fois on sera obligé d’en venir à l’amputation toujours mutilante, parfois mortelle ! Oùtre les cas que nous avons déjà relatés (ceux de Grégoire, Picquet, Bertein, Schwartz), nous en trouvons un exemple dans chacun de ceux rapportés encore par M. Morestin. Il s’agit d’un homme de trente-cinq avec large plaie de cuisse,et rupture des tuniques profondes de l’humérale, suivie de pâleur, refroidissement de la jambe et du pied. Il attendit, « son unique ambition étant pour le moment de parer à l’infection menaçante ». Le résultat fut une momification de la jambe et du pied qu'il fallut amputer.

Ces simples constatations d'impuissance sont d’ailleurs aussi celles de M. Picquet et de cette méthode qu'il juge cependant la meilleure de toutes il dit : « Quelque satisfaisante que puisse être cette pratique, il ne faut pas lui demander plus qu’elle ne peut donner; il est de toute évidence qu’elle est incapable de rétablir la perméabilité des artères thrombosées et partant qu’elle est impuissante à empêcher le développement du sphacèle. Il est singulièrement pénible de constater qu’en dépit de tous nos soins, la gangrène survient presque toujours dans les traumatismes qui s’accompagnent de rupture artérielle.»

Et nous arrivons ainsi à la troisième manière de procéder que peut envisager le chirurgien qui tout en restant conservateur devient actif.

Il peut d’abord pratiquer une bonne ligature du vaisseau thrombosé.Lejars a insisté sur cette méthode

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ainsi que Delbet (1). «Quand il existe une rupture artérielle, qu’elle soit complète ou incomplète, dit-il, je crois bien que l'indication fondamentale est d’aller droit, sans attendre,sur le vaisseau lésé et de le lier.

«On réduira ainsi les chances de gangrène au minimum, et parce qu’on supprimera le foyer sanguin, agent de compression et parce que l’on opposera une barrière aux embolies. »

Comme on le voit par ce court énoncé on ne fera que réduire les chances de gangrène et on arrêtera Pembolie, mais de parti pris on supprime tout espoir de rétablissement de la circulation dans le vaisseau lésé.

& Aussi comprend-on, écrivait Picquet, que d’excellents esprits se soient ingéniés à trouver une intervention plus active qui permiît d'agir directement sur la cause même de l'arrêt circulatoire et de rendre au sang les voies qui lui sont fermées.

Théoriquement l’artériectomie,c’est-à-direla résecon de la partie malade suivie de l’anastomose des deux bouts devrait donner de meilleurs résultats que l’absteniion ou ja ligature.

On en connaît deux tentatives suivies de succès par Jensen et Murphy. Outre que cette opération sera occasion de difficultés matérielles presque insurmontables dans les temps actuels, elle n'offre guère de chances de succès si la paroi contusionnée présente une certaine étendue. De plus, l'expérience de