PAR LE

Docteur VULLIET

Professeur à la Faculté' de me'decine de Genève ; Ex-chirurgien de la Maternité;

Membre correspondant de la Société Gynécologique de Paris, etc.

Messieiii’s,

Si nous recherchons les causes de l’action d’un médicament quelconque, par exemple d’un purgatif, d’un diurétique, d’un calmant, d’un stimulant, d’un fébrifuge, d’un altérant, etc., etc., nous aboutissons en dernière analyse à des explications plus ou moins plausibles, mais dont le caractère purement hypothétique, n’est ordinairement pas contestable. Cependant, si précaires que soient ces explications, elles ne jettent de discrédit ni sur ces médicaments, ni sur ceux qui les prescrivent.

Le massage, par contre, rencontre toutes sortes de difficultés pour s’élever du domaine de l'empirisme dans celui de la science. Routine ou système, la grande majorité des médecins et des chirurgiens l’ignorent.

Telle est la raison pour laquelle la massothérapie est restée à l’état de spécialité hors cadre; pratiquée, à quelques exceptions près, par des masseurs et des masseuses sans culture scientifique ni clinique.

Cette attitude du corps médical s’explique, je crois, soit par une certaine répugnance à adopter un système qui était déconsidéré alors qu’il ne sortait pas des mains des empiriques, soit par la crainte de compromettre le décorum pro-

fessionnel en exécutant des manœuvres qui n’ont rien de solennel.

Cependant le massage est peut-être, de tous les agents thérapeutiques, celui dont les effets sont susceptibles de recevoir l’explication la plus simple.

Envisagé dans sa composition, le corps ne représente que de la matière brute, mais si nous le considérons dans ses fonctions, nous voyons cette matière animée de vibrations et de mouvements de toutes sortes, continus, intermittents ou rythmés.

Mouvements dans les organes de la locomotion.

Mouvements dans la circulation sanguine et lymphatique.

Mouvements péristaltiques dans les intestins.

Mouvements des cils vibratils à la surface des muqueuses.

Mouvements moléculaires dans les phénomènes d’osmose, d’assimilation et de désassimilation.

En un mot, nous retrouvons le mouvement dans toutes les manifestations de la vie.

Or, il est d’observation banale, que tous ces mouvements, depuis les plus visibles jusqu’aux plus latents, ne se produisent d’une façon normale que sous l’impulsion d’une certaine dose d’exercice physique. La santé de l’homme qui ne prend aucun exercice s’altère à la longue, il survient chez lui Un état pathologique caractérisé par Vatrophie des tissus et par V inertie fonctionnelle.

Ainsi envisagé, l’exercice nous apparaît comme le stimulus indispensable à toute activité biologique.

Les effets de l’exercice physique sont les uns immédiats et visibles, les autres lointains et plus ou moins latents. Notons parmi les premiers l’accélération du pouls et des mouvements respiratoires, l’augmentation de la chaleur et de la transpiration. Signalons parmi les seconds le développement progressif des muscles ; la résorption graduelle de la pléthore graisseuse ; l’accroissement de l’appétit, de la vigueur, de la vitalité, de- la résistance aux inlluences morbides ; et, en cas de maladie, l’accroissement de la vis medicatrix naturœ.

Ces faits nous permettent d’admettre que l’exercice engendre des forces qui se dépensent dans l’accomplissement des phénomènes les plus généraux et les plus intimes de la vie et que le corps fonctionne comme un accumulateur où s’emmagasinent ces forces pour être débitées selon les besoins.

Si cet accumulateur se charge par la simple mise en jeu de son activité propre, nous pouvons aisément admettre qu’il puisse être chargé aussi par des forces d’origine extérieure, pourvu qu’elles soient de qualité identique à celles qui se développent par notre propre exercice.

Or, les mouvements, les pressions, les manipulations diverses qu’exécute le masseur ne sont évidemment autre chose que de l’exercice physique, qui, une fois transmis, sera apte à servir aux mêmes fins que l’exercice fait par l’individu luimême.

Le massage ainsi envisagé nous apparaît comme une transfusion de la force.

Cette force transfusée peut, selon son mode de répartition, donner ou des effets généraux portant sur l’ensemble de l’économie, ou des effets locaux agissant plus spécialement sur certaine région, sur certains tissus, sur certains organes ou groupe d’organes.

Partout où elle est appliquée, cette force accélère la ciredlation dans les voies sanguines et lymphatiques ; elle exprime hors des parenchymes, pour les envoyer dans les voies de l’absorption, les produits extravasés ; elle détermine enfin une suractivité dans les phénomènes chimiques et thermiques, suractivité qui se traduit par une augmentation immédiate de température dans les parties massées.

Ces considérations générales nous paraissent suffire pour expliquer l’effet fortifiant, l’effet résolutif, l’effet assouplissant et l’effet analgésique du massage. Je vous demande si vous connaissez dans la pharmacopée un médicament dont les effets soient susceptibles de recevoir une explication plus simple.

Du moment. Messieurs, que nous reconnaissons au massage tous les caractères d’un agent thérapeutique de premier ordre, notre devoir est de l’étudier théoriquement et prati-

quement comme toute autre méthode thérapeutique. On ne peut procéder à cette étude, sans mettre habit bas pour opérer soi-meme. Une fois l’habileté manuelle et l’expérience clinique acquises, le médecin pourra recourir aux masseurs de profession pour des manipulations simples, mais il n’en sera plus réduit à suivre ces subalternes avec l’inquiétude de l’inexpérience, il conservera vis-à-vis d’eux son rôle hiérarchique qui consiste à imposer, à doser les manœuvres qu’il prescrit, et à ne rien laisser faire en dehors de sa volonté. Toutes les fois, par contre, qu’il s’agira du massage d’organes délicats, profondément situés, et vulnérables, le médecin devra opérer lui-même. Pour toutes ces raisons le massage gynécologique ne peut être exécuté que par des cliniciens très familiarisés avec la pratique des maladies des femmes et initiés aux manœuvres du massage.

Je n’ai pas à vous entretenir des applications du massage à d’autres affections que celles qui font le sujet de ce cours. Il est évident qu’un exposé du massage abdominal serait parfaitement à sa place à côté d’un exposé du massage gynécologique. Je pourrais également vous parler du traitement par le massage de certains troubles nerveux qui sont en corrélation intime avec des désordres des organes génitaux (traitement de Weir Mitchell et de Playfair), mais tout cela nous entraînerait trop loin.

Si je réussis à éveiller votre curiosité et votre intérêt sur le massage gynécologique, vous entreprendrez de vous-mêmes des études qui compléteront les notions que vous aurez pu puiser dans ce cours.

C’est à l’initiative de Thüre Brand que nous sommes redevables de l’introduction du massage dans la thérapeutique gynécologique.

Thüre Brand n’est pas médecin, mais ce n’est pas non plus un profane. Il fit ses études dans l’Institut central suédois pour le massage et la gymnastique médicale. Il en sortit diplômé et exerça ensuite la profession de masseur.

Quand l’idée lui vint d’appliquer aux affections pelvien-

lies des procédés qui, dans son pays, étaient déjà très en crédit pour le traitement d’autres affections, il se livra d’abord à une étude très sérieuse de l’anatomie du bassin,

J’ai tenu à mentionner ces faits, qui sont certifiés par des auteurs dignes de foi, afin d’établir que le massage gynécologique n’a pas une origine aussi empirique qu’on a voulu le prétendre.

Vers l’année 1865, il avait érigé une méthode qu’il employait pour déterminer la résorption des exsudats pelviens anciens et pour corriger les déviations utérines.

Les manœuvres de Brand furent d’abord qualifiées d’indécentes et de brutales ; mais ces arguments, qui avaient servi à combattre toutes espèces d’innovations gynécologiques, ne réussirent pas à discréditer complètement des procédés d’une efficacité réelle.

Les succès l’emportèrent et des hommes d’une autorité indiscutable expérimentèrent la méthode Brand.

Schultze confia même à l’un des disciples de Thüre Brand et de Nissen, au D’’ Profanter, des malades de sa clinique à léna. Après avoir été témoin des résultats obtenus, il déclare dans la préface d’une publication du Profanter que le massage donne d’excellents résultats pour obtenir l’extension et la disparition d’anciennes adhérences d’origine paramétrique, et pour réintégrer l’utérus en procidence dans une position analogue à la position normale.

S’il est un gynécologue pouvant émettre sur ce sujet un avis compétent, c’est bien certes le professeur d’Iéna dont les travaux sur l’équilibre de l’utérus sont aujourd’hui classiques.

Schultze se porte garant de l’authenticité et de la fidélité des planches dont Profanter a illustré sa publication. [Die Massage in der Gynaekologie. Wien, 1887.)

Nous reproduisons quelques-unes de ces planches {fig.2, 4 et 6).

J’ai commencé il y a environ quatre ans, avec timidité, je l’avoue, à pratiquer le massage gynécologique. J’ai dû pas-

ser par une période de tâtonnements et faire un apprentissage d’une certaine durée ; néanmoins je n’ai jamais eu à déplorer d’accidents. La méthode que je vais décrire ne m’est pas personnelle, car je me suis renseigné dans tous les documents bibliographiques que j’ai pu me procurer ; mais je ne puis prétendre non plus qu’elle soit exactement celle qui se pi’atique en Suède, les publications spéciales étant très laconiques dans la description des manœuvres usitées dans l’école suédoise.

Ce dont je suis certain, c’est que j’ai fini par guérir, au moyen de ce massage, plusieurs de ces malades qui pérégrinent d’un spécialiste à l’autre, et quej’avais aussi vainement traitées autrefois par d’autres moyens. Ce sont les manœuvres que j’ai employées, leurs indications et leurs contreindications qui vont faire le sujet de cette leçon.

Indications et contre-indications, — Presque toutes les* affections pour lesquelles le massage est indiqué ont une origine traumatique ou virulente ; si on procède avec maladresse ou violence, on risque de pousser des germes à travers les trompes dans le péritoine ou de les exprimer du côté du tissu cellulaire, ou enfin de rompre les digues que rinflammation réactive avait établies autour d’eux.

Pour ces raisons, il ne faut jamais pratiquer le massage sur un utérus atteint d’endométrite aiguë ou sur des exsudats qui présentent encore des symptômes aigus. Cette méthode n’est applicable que lorsque les lésions existantes sont le résultat de processus anciens.

En outre, toutes les manœuvres demandent à être conduites avec toutes les précautions que réclame l’antisepsie la plus rigoureuse.

Diagnostic. — Il est également d’une importance primordiale d’établir un diagnostic d’une grande précision. Il s’agit non seulement de reconnaître l’affection, mais de préciser très exactement ses localisations, ses limites. Si l’utérus est fixé, il faut reconnaître où s’insèrent les brides, où commence et où finit l’exsudât qui l’immobilise» Sans ces

notions, les manœuvres ne pourront qu’être incertaines ou disproportionnées.

Une pareille minutie dans le diagnostic ne peut s’obtenir que par l’examen pendant l’anesthésie ou par des investigations réitérées.

Les manœuvres par lesquelles on arrivera sur le siège des lésions nous révéleront celles qu’il faudra exécuter méthodiquement pour accomplir le massage.

La pratique du massage exige :

Une expérience très grande de l’exploration ;

Une connaissance parfaite de l’ensemble de la discipline gynécologique qui seule nous permet de poser judicieusement les indications et les contre-indications de la méthode;

Une grande finesse du sens tactile ;

Enfin, de l’adresse et de la persévérance.

Les manœuvres devront toujours être proportionnées à la tolérance du sujet. La force déployée, l’amplitude des mouvements suivront une progression ascendante.

Les parties malades devront être abordées par leur périphérie d’abord ; ensuite les manipulations se concentreront sur le foyer de l’affection.

Le massage est dit externe quand les deux mains agissent sur les parois abdominales ; il est mixte quand l’une agit à l’extérieur et l’autre dans le vagin. Quelques traités marquent aussi le rectum comme l’ime des voies par lesquelles on peut masser. J’ai toujours trouvé la muqueuse rectale trop sensible pour pouvoir tolérer autre chose qu’une manœuvre de réduction ou d’exploration de courte durée,

Par contre, la cavité utérine dilatée est un des points d’où l’on peut agir le plus directement et le plus efficacement sur certaines lésions qui intéressent le corps de l’utérus.

Quand nous ne connaissions pas les moyens de maintenir la dilatation, on ne pouvait utiliser qu’exceptionnellement cette voie ; mais en pratiquant le tamponnement à demeure, comme je l’ai indiqué, on peut réitérer l’introduction du doigt ou d’instruments aussi souvent que peut le nécessiter un traitement d’une certaine durée.

La malade sera placée dans un lit on sur une chaise gynécologique le siège et le dos relevés ; sans toutefois exagérer la flexion de la région lombaire, caries viscères abdominaux, en se tassant, diminueraient la souplesse des parois. Les jambes seront fléchies et légèrement écartées. Le lit sera facilement abordable des deux côtés.

Elle doit respirer régulièrement, la bouche entrouverte ; on ne commencera les manœuvres que lorsqu’elle sera calme et rassurée.

Si la vessie et le rectum sont distendus, il faut les vider.

Massage abdominal externe.

Les ongles de l’opérateur étant taillés, ses mains très propres étant enduites d’un corps gras, il les applique sur la paroi abdominale, et cela largement, tranquillement, de façon à ne pas provoquer de chatouillement. Il faut procéder aux premiers attouchements de façon à arriver sur les tissus malades d’une façon tangente et non perpendiculaire : ce sont les faces palmaires des dernières phalanges et non leurs extrémités qui doivent opérer les manipulations.

La souplesse de la paroi abdominale est la condition première de tout massage gynécologique.

Chez les femmes qui ont accouché, chez celles qui ne sont pas trop grasses, on arrive en général facilement, en déprimant la paroi abdominale, à sentir la colonne vertébrale, à descendre le long des faces internes des parois du grand bassin jusqu’à la ligne innominée, à percevoir l’aorte et ses divisions reconnaissables à leurs pulsations.

Les débutants devront d’abord rechercher ces points de rep,ère ; quand on ne les découvre pas, il est fort probable qu’on ne découvrira pas non plus les parties malades moins en saillie, moins consistantes et plus profondes.

Dans ce cas, 'il faudra différer le massage et reconnaître d’abord la nature des obstacles.

Ces obstacles peuvent être simplement occasionnels. Une pression trop brusque, une respiration trop superficielle, l’im-

pression du froid, l’inquiétude suffisent pour produire une rigidité abdominale analogue à celle que détermine un effort.

Une diversion, par exemple une conversation engagée à propos avec la malade ou avec une personne de l’assistance, réussit souvent à dissiper ces tensions passagères.

Les obstacles permanents (Uaccumulation du tissu adipeux dans les parois, dans l’épiploon, le météorisme, la rigidité des muscles) sont plus difficiles à surmonter.

Hégar et Kaltenbach recommandent de remplir la vessie et le rectum d’eau tiède, de tamponner le vagin et, au moment de pratiquer des explorations bimanuelles, de vider rapidement tous ces réservoirs.

Ce subterfuge réussit quelquefois à assouplir notablement l'abdomen, mais il est d’une efficacité plus réelle quand on a en vue un examen unique, que lorsqu’il s’agit d’instituer un traitement qui comporte la répétition quotidienne des mêmes manœuvres.

D’après mon expérience, c’est le massage superficiel qui prépare le mieux le sujet à subir le massage profond. Si je ne puis d’emblée déprimer la paroi, je commence par travailler à son assouplissement.

Il est incontestable qu’on peut diminuer considérablement la rigidité abdominale par une malaxation systématique générale de la graisse pariétale et de la graisse épiploïque. Pour cela, on saisit à pleine main la paroi en formant des plis qui comprennent toute son épaisseur et on comprime entre les doigts, dans les limites de la tolérance, les masses saisies : la tolérance augmente très rapidement dans une même séance et d’une séance à l’autre. Ce broiement, ce pétrissage sous-cutané associés à des pressions et des frictions contre la région profonde liquéfient les glomérules adipeux et forcent leur résorption, le météorisme diminue aussi grâce à l’excitation des mouvements péristaltiques et les courants circulatoires s’accélèrent dans l’abdomen ; c’est ce qui explique que même le massage superficiel exerce une action résolutive sur les ^exsudats profonds.

Le massage externe est donc plutôt un massage prépara

toire, un massage d’assouplissement ; il ne pourra suffire que pour des tuméfactions qui proéminent fortement dans l’abdomen ou qui sont situées près de la marge du bassin. Les deux mains agiront dans ce cas de façon à refouler lentement et doucement les tuméfactions contre les plans osseux des parois pelviennes ; on associera à ces manœuvres des frictions dans un plan horizontal.

C'est le massage mixte qui est le plus en usage.

Le massage mixte.

Il n’est praticable que si les parois vaginales présentent aussi une certaine souplesse. Cette souplesse peut être considérablement accrue par le tamponnement progressif ou par l’application du pessaire Gariel ; mais, comme pour la paroi abdominale, c’est le massage lui-mème qui dissipe le mieux la rigidité des parois du vagin.

Nous envisagerons le massage mixte dans la partie antérieure, puis dans les parties latérales et enfin dans la partie postérieure du bassin.

Du massage dans la partie antérieure du bassin.

Quelle que soit la rigidité initiale des parois abdominales et vaginales, il y a un espace où les deux mains arrivent toujours à se rencontrer. C’est dans la région sus-pubienne, immédiatement derrière la symphyse.

La main qui est à l’extérieur se place le talon sur le mont de Yénus, et les doigts tournés du côté de l’ombilic.

L’index et le médius de l’autre main pénètrent dans le vagin ensemble, s’il est assez grand, successivement, s’il est étroit.

Les auteurs qui accusent le massage de produire de la douleur ou de la surexcitation ont probablement voulu agir avec un seul doigt ; c’est le bon moyen pour provoquer soit une sensation pénible, parce que l’attouchement n’est pas réparti sur une assez grande surface, soit une senation de

volupté qui résulte d’une action trop limitée, trop rapide, et trop superficielle.

Une fois les deux doigts engagés, on les place le dos contre le périnée et la face palmaim contre la paroi vésicovaginale.

Fig. 1. — Massage utérin. Position des doigts.

La commissure antérieure se trouve ainsi hors de portée des mouvements qui vont être exécutés.

Les mouvements (frictions, pressions, malaxations) devront toujours être lents et soutenus.

En procédant ainsi, le massage ne produira que les effets thérapeutiques que l’on cherche.

Maintenant, pour s’atteindre et se sentir l’une l’autre à travers les parois, la main abdominale refoulera les tissus directement, de haut en bas, et la main vaginale de bas en haut.

On commet généralement la faute de trop plonger avec la main abdominale et de ne pas soulever assez avec la main vaginale. Chacune d’elles doit faire une partie du chemin ; il ne faut pas qu’elles s’attendent.

Immédiatement derrière la symphyse, les mains ne sont séparées que par les parois qu’elles refoulent, et par la vessie, mais un peu plus en arrière, l’utérus, s’il est dans la situation normale, s’interpose entre elles.

S’il est hypertrophié, le moindre mouvement se répercute d’une main à l’autre.

L’antéversion est la position qui se prête le mieux au massage de l’utérus, c’est celle où il faudra arriver à le ramener, quelle que soit la déviation dont nous le trouvions atteint.

Dans la métrite chronique, et dans toutes les affections autres que des néoplasmes qui ont déterminé l’hypertrophie de l’utérus, on procède de la façon suivante ; une fois l’organe couché en avanC les doigts qui sont dans le vagin le soutiennent et l’immobilisent pendant que la main externe pratique une série de frictions sur sa face postérieure, puis elles cherchent à enserrer le fond entre les doigts de manière à le comprimer d’une façon concentrique comme dans la manœuvre obstétricale de l’expression.

S’il existe une infiltration du tissu cellulaire péri- cervical, c’est la main externe qui fixe et abaisse la matrice pendant que les doigts font des passes lentes et douces autour du col.

Pour masser la marge de Futérus, les deux mains, après s’etre réunies sur le côté de l’organe, le refoulent latéralement ; la région latérale devient ainsi plus médiane et plus accessible;.

Quand l’utérus est en antéflexion ou en antéversion pathologiques, c’est-à-dire lorsqu’il est immobilisé de telle façon qu’on ne peut ni le relever en totalité, ni redresser son antécourbure, il faudra, à côté du massage proprement dit, recourir aux mouvements de gymnastique passive.

Les doigts placés sur l’abdomen s’insinueront derrière la

symphyse afin d’arriver sur le fond de rntérns ; ceux qui sont dans le vagin immobiliseront le col et ils agiront les unes et les autres de façon à faire disparaître Tangle antérieur jusqu’à déterminer meme la rétrocourbure. Ces manœuvres seront répétées plusieurs fois dans chaque séance et d’une séance à l’autre on s’efforcera d’accuser davantage la flexion inverse à la flexion pathologique. Quelquefois cette gymnastique arrive à rendre à l’iitérus sa direction normale, à faire disparaître une ployure excessive ; cependant, on ne peut se dissimuler que l’antéflexion qui tient à des altérations du tissu meme de la paroi (atrophie, sclérose) est ordinairement incurable. Le massage ne pourra avoir sur elle qu’un effet temporaire, grâce à son action résolutive sur les inflammations concomitantes.

Quant aux antéflexions qui proviennent de brides d’origine péritonitiques, brides qui maintiennent le fond de l’iitérus attaché au pelvi-péritoine, elles sont d’un pronostic beaucoup plus favorable.

Ces brides ne se rencontrent pas volontiers sur la ligne médiane; elles se trouvent en général sur les parties antérolatérales unissant l’im des côtés de Futérus avec la séreuse

pelvienne du même côté ; elles se tendent quand on attire ou repousse Futérus dans le sens opposé.

Au moyen des mouvements communiqués, on arrive assez facilement à déterminer leur point d’attache.

Le massage consistera à malaxer les régions où siègent les brides pour les faire résorber et en mouvements imprimés à Futérus pour le dégager de ses liens.

Une pelvi-péritonite postérieure qui a laissé des brides unissant le segment inférieur de Futérus avec la paroi pelvienne postérieure peut amener Fantéflexion et Fantéversion. Il en est de même d’une pelvi-cellulite qui a raccourci les ligaments de Douglas.

Dans ce cas il faut attirer graduellement et doucement vers la symphyse l’organe saisi bimanuellement ; on associera à ces mouvements un massage de la région pelvienne postérieure où siègent les brides ou l’ancienne paramétrite.

La figure 2 représente schématiquement un cas de paramétrile postérieure siégeant au niveau du pli de Douglas gauche.

L’utérus est dévié par la traction qui Fa aussi fortement antéfléchi.

Elle est tirée de l’ouvrage du D’’ Profan ter où elle illustre une observation dont le sujet a été guéri après un massage de 15 jours. L’utérus, qui était immobile auparavant, pouvait, après le traitement, être ramené jusque derrière la symphyse ; tous les troubles avaient disparu.

Dans l’antéversion, le masseur procède comme dans Fantéflexion ; il tend à faire basculer le corps en arrière pendant que les doigts placés dans le cul-de-sac postérieur aideront à l’accomplissement du mouvement de bascule eu portant le col en avant.

Le massage dans les parties latérales du bassin.

Pour masser dans la moitié gauche dubassin^ l’opérateur place sa main gauche dans le vagin et sa main droite sur le

ventre. Pour masser dans la moitié droite, il fera l’inverse. Autrement il ne pourrait pas agir coinmodément avec la face palmaire des doigts.

Si les parties à masser siègent haut dans le ligament large, il ne faut pas accentuer trop l’inclinaison antérieure de Futérus, cela entraînerait le bord supérieur du ligament derrière le pubis, ce qui le soustrairait à nos entreprises.

Plus le massage porte sur les côtés et en arrière, plus les difficultés d’accès s’accentuent : la ceinture osseuse devenant plus haute, la distance que les mains ont à parcourir pour se rencontrer devient plus considérable.

Si les parties à masser sont volumineuses, cette difficulté disparaît.

Si elles sont mobiles, on peut les amener plus ou moins dans la ligne médiane.

Nous répéterons ici, sous une forme générale, ce que nous avons déjà dit une fois à propos du massage dans la partie antérieure du bassin.

Quand les vieux exsudats et les tuméfactions ont une origine péritonitique, ils sont faciles à masser par le ventre ; mais s’ils procèdent du tissu cellulaire, on ne peut guère agir sur eux que par le vagin.

Les inflammations qui se propagent par la voie des trompes et qui pénètrent dans le péritoine provoquent, outre la salpyngite, une péritonite locale susceptible d’atteindre l’ovaire et le revêtement séreux de toutes les parties voisines.

Cette pelvi-péritonite est très fréquente ; elle est la cause la plus ordinaire des affections chroniques que l’on rencontre dans les annexes.

Les treize pièces anatomiques destinées à nos exercices opératoires ont été recueillies dans deux hôpitaux où il n’y a pas de division gynécologique spéciale ; huit d’entre elles présentent des toiles pseudo-membraneuses plus ou moins développées, plus ou moins épaisses qui ont comme centre d’attache l’orifice externe de la trompe. Ce fait démontre la fréquence de la pelvi-péritonite latérale.

Ces membranes dévient les organes de leur position normale, elles enveloppent complètement l’ovaire, elles le déplacent au point de lui faire perdre ses relations avec l’orifice tubaire : les anses intestinales sont parfois englobées dans le réseau pseudo-membraneux.

Les perturbations fonctionnelles, les douleurs auxquelles donnent lieu ces pelvi-péritonites sont des plus variées ; ce n’est pas ici le lieu de vous les décrire.

. Elles sont assez caractéristiques pour attirer l’attention du médecin ; en examinant les femmes dans l’anesthésie, on arrive assez ordinairement à constater l'existence et le siège de ces foyers inflammatoires ou de leurs vestiges.

En palpant le flanc, on le trouve ordinairement moins souple ; on y sent une masse difluse dans laquelle on ne peut pas isoler ni reconnaître les parties que l’on devrait y sentir

(la troriïpe’, ^ovaire, etc.). Si on masse cette région, on arrive gradiiellenient à percevoir les organes ; les parties qui étaient primitivement englobées et amalgamées par les fausses membranes se dessoudent ; c’est là le signe évident d’une résorption.

J’ai l’habitude, quand je crois la trompe impliquée, de terminer chaque séance de massage par une douche intrautérine tiède avec une solution de sublimé (2 litres 1/2).

Tout ce que nous avons dit de la propagation des virus par les trompes explique la raison de cette précaution.

Je me souviens de deux cas de tumeurs latérales où je fis l’incision exploratrice : dans l’un je ne trouvai qu’un paquet composé d’anses intestinales soudées avec la trompe et l’ovaire ; dans l’autre, il s'agissait d’une vieille hématocèle.

J’obtins chez l’ime et chez l’autre de ces deux malades, une guérison parfaite. Si j’avais eu recours au massage, j’aurais obtenu, je crois, un aussi heureux résultat, et à moins de frais.

Les fausses membranes n'ont, en général, pas assez de vitalité et d’organisation pour résister à la puissante action résorbante du massage.

Je suis persuadé que par le massage associé à une hydrothérapie intra-utérine tiède et antiseptique, on peut obtenir dans certaines affections d’origine intlammatoire et virulente des annexes, des résultats équivalents à ceux que donnent les opérations modernes.

Les paramétrites latérales laissent dans les tissus et les ligaments larges des indurations qui immobilisent, dévient et parfois tordent l’utérus sur lui-meme.

Le massage par frictions, malaxations et mouvements communiqués est très efficace pour anéantir et supprimer les causes premières de cette déviation.

On trouve des cas dans lesquels, grâce à d’anciennes périmétrites et paramétrites, le fond de l’utérus se trouve fixé d’un côté, tandis que le col est dévié de l’autre, si bien que

Porgane se trouve ankylosé en position complètement transversale.

Le dessin de Profanter que je vous mets ici sous les yeux

illustre un cas pareil qui fut guéri' par un traitement de 32 jours. (Figure 4.)

Le massage clans la partie postérieure du bassin.

On ne peut arriver avec la main extérieure jusque dans la concavité du sacrum qu’en déprimant fortement la paroi abdominale ; d’autre part, les doigts qui sont dans le vagin n’atteignent la région rétro-utérine que s’ils sont dans l’extension forcée. Le massage in situ de parties non mobiles est en conséquence très difficile, car les efforts paralysent l’élasticité de nos mouvemenis et les pressions émoussent notre sensibilité tactile.

Quand les tuméfactions sont quelque peu volumineuses, elles sont ilaturellement plus accessibles *

Si la masse est assez basse pour pouvoir être refoulée en arrière, la concavité du sacrum fournit Un point d’appui conire lequel on peut agir.

Les processus inflammatoires d’origine utérine qui gagnent la cavité péritonéale par les trompes déterminent

souvent en arrière autour des plis, et dans la poche de Douglas, des inflammations analogues à celles qu’on rencontre latéralement ; j’ai eu souvent l’occasiOn de soumettre . au massage des cas semblables ; les manœuvres qui me réussissent le mieux sont de simples passes très lentes par lesquelles j’affleure la muqueuse du cul-de-sac au niveau des points malades.

Fig. 5. — Massage de l'utérus pratiqué eu vue de la destruction des adhérences rétro-utérines. Les deux mains vont à la rencontre l’une de l’autre pour que la main extérieure puisse arriver sur la face postérieure de Futérus.

Les empâtements, les indurations du tissu cellulaire rétro-utérin se résorbent et s’assouplissent ainsi graduellement d’une séance à l’autre : la tolérance pour les manœuvres augmente et on finit par pouvoir opérer ainsi des frictions tout autour du col qui devient plus mobile. Indiquons maintenant les manœuvres destinées à corriger les rétrodéviations (versions et flexions).

Il y a deux cas à envisager. Celui où futérus est mobile

et celui où il est fixe : s’il est mobile, le massage consistera à réitérer à chaque séance sa réduction, puis une fois qu’il est incliné en avant, à agir bimanuellement de façon à l’incliner plusieurs fois et fortement sur la vessie.

On masse en outre les plis de Douglas et les tissus avoisinants, de façon à fortifier tout ce qui suspend l’iitérus en arrière.

Si l’utérus est fixé, il faudra d’abord le dégager par le massage mixte que je vous ai déjà décrit. S’il résiste, il faudra dilater l’utérus et agir par sa cavité selon des procédés que nous verrons tout à l’heure. D’une manière générale, lorsqu’il s’agit de déviations iixes, le massage doit consister en une gymnastique passive tendant à faire progressivement exécuter à cet organe les mouvements dont il est susceptible à l’état normal. Il faut procéder comme lorsqu'on a affaire à une articulation ankylosée. Les premiers mouvements sont les plus difficiles à déterminer ; mais insensiblement les oscillations deviennent plus grandes, soit que les tissus immobilisateurs s'étendent, soit qu’ils se résorbent complètement.

Ces déviations sont ordinairement la cause ou le résultat de processus pathologiques fort complexes qu’il faut démêler et combattre chacune selon sa nature. Si l’utér'ns est hypertrophié par l’inflammation catarrhale ou parenchymateuse, il faudra recourir aux douches intra-utérines antiseptiques tièdes. Si le tissu a subi des atrophies ou des dégénérescences qui l’ont modelé pour ainsi dire sur la forme anormale qu’a pris l’organe, il faudra recourir aux tuteurs intra-utérins.

Ce sont, en général, des hypéresthésies relevant de l’inflammation chronique qui empêchent les malades de tolérer des pessaires qui seraient cependant utiles au point de vue d’une contention < quelques séances de massage rétablissent ordinairement la tolérance.

Pour masser dans les régions postérieures latérales, c’esL

à-dire dans la direction des symphyses sacro -iliaques, la main extérieure se place sur le flanc ; elle comprime les parois à la rencontre de l’autre main qui refoule latéralement et en haut le cul-de-sac postérieur. Ce sont des péritonites postérieures anciennes, des brides qui retiennent l’utérus, les ovaires, la trompe, qui indiquent en général le massage dans cette région.

Fig. 6. — Hématocèle péri-utériae.

Le massage a été employé avec un grand succès pour déterminer la résorption d’anciennes hématocèles. La figure ci-dessus représente une tumeur de ce genre. Yoici la description du cas telle que la donne Profanter : Futérus est en antéflexion, situé dans la zone médiane. A droite et en arrière de Futérus on sent une tumeur qui descend jusqu’au niveau de l’épine ischiatique et qui n’atteint pas tout à fait en haut le détroit supérieur. Le segment que l’on atteint par le cul-de-sac latéral est dur et inégal. Immédiatement en arrière du col on sent un sillon entre la tumeur et l’utérus ; elle dépasse à gauche la ligne médiane, elle n’est pas douloureuse au contact.

Après un traitement de 14 jours, Futérus est libre, mobile et l’hématome a complètement disparu. Quant aux ex-

siidats de la périphérie, du bassin, on peut les masser contre lé point d’appui cjue fournit la*face interne des os pelviens,*

Le mmsage de Vnterm dilaté. . .

Quand nous ne pouvions dilater t’utérus que pour un temps très court, il ne pouvait être question d’un traitement prolongé par le message fait au moyen d’un doigt introduit dans la cavité utérine et d’une main agissant sur l’abdomen.

Grâce à mon procédé, qui permet de maintenir la dilatation, on peut maintenant pratiquer et réitérer à volonté toutes sortes de manœuvres digitales intra-utérines et en particulier celles qui consistent à imprimer à l’organe des mouvements en divers sens et à agir directement sur les parois par des palpations, frictions et malaxations bimanuelles.

Nous avons vu que la péritonite chronique est un des facteurs les plus ordinaires des déviations. Ces adhérences d’origine péritonitique s’attachent lé plus souvent à la partie élevée du corps de la matrice. Si nous pénétrons avec le doigt jusqu’au fond de la cavité, nous pourrons évidemment exercer sur elles des actions bien plus topiques que par les mouvements de bascule ou par les refoulements en totalité de l’organe.

Pour pénétrer dans l’utérus, il faut l’abaisser ; or, ces tractions en bas concourent aussi à déterminer la mobilisation, qui est, ne l’oublions pas, le but et la fin de tout traitement orthopédique.

Les manœuvres à exécuter, une fois Tutérus accessible, n’ont pas besoin d’être exposées à nouveau.

Après une séance de 3 à 4 minutes au plus, on irrigue la cavité et on y replace des tampons qui maintiennent la dilatation pour la séance suivante. Schultze avait déjà indiqué une manœuvre destinée à rompre les adhérences qui retiennent l’utérus en arrière. Elle consiste à dilater la matrice, à y introduire le doigt pour produire soit la rupture, soit l’extension forcée des brides.

Le doigt porte riitéms ou le fléchit dans le sens contraire à celui où il est fixé, tandis que l’autre main, agissant par la paroi abdominale ou par le rectum, exerce des contre-tractions.

Evidemment il n’y a pas à contester l’indication de cette manœuvre. Quelque violente qu’elle puisse paraître de prime abord, elle l’est moins que les opérations que l’on exécute aujourd’hui pour remédier à certaines rétro-déviations rebelles.

En associant au procédé de Schultze la dilatation durable par les tampons, on peut en tirer un très bon parti. Toutefois, la dilatation jusqu’au degré qui permet l’introduction du doigt n’est pas toujours facile à produire dans l’utérus fixé en rétrollexion et en rétroversion externes ; j’ai peine à croire également qu’on puisse souvent d’une seule fois réaliser le dégagement complet et durable d’un pareil utérus.

Il y a quatre ans, j’ai proposé un curvateur utérin au moyen duquel on peut pénétrer dans les utérus les plus fléchis et leur imprimer la flexion la plus diamétralement opposée à la flexion pathologique. (Figure 7.)

Cet instrument se compose d’une tige de six centimètres, articulée sur un long manche.

La tige mobile peut tourner autour de son articulation do façon à décrire un cercle complet.

Elle peut être immobilisée à un point quelconque de sa course, comme le redresseur de Sims.

En outre, la tige mobile est flexible, et on peut, à l’aide d’un mécanisme, lui imprimer les courbures les plus prononcées ; des vis d’arrêt permettent de fixer aussi bien la courbure que l'inclinaison de la tige.

Supposons un utérus en rétroversion et en rétrollexion ; on commence par incliner la tige mobile sur le manche, suivant le meme angle que celui formé par l’axe du vagin avec Taxe de l’utérus ; on engage l’instrument dans le col ; quand il arrive au niveau de la ployure, on fait jouer le mécanisme de flexion qui incurve la tige en sorte que le

canal peut être cathétérisé par un instrument qui a la meme courbure que lui ; grâce à cette disposition, la pénétration complète devient beaucoup plus facile. Une fois que la tige

utérine, s’il y en a une.

En appuyant sur l’articulation de l’instrument, on arrive à mettre la tige intra-utérine en continuité d’axe avec le manche de l’instrument. A ce moment, on le fait tourner sur j

son axe et on commence soit à déterminer des courbures antérieures, soit à faire basculer l’utérus en avant.

On peut ainsi ramener graduellement un utérus d’une flexion angulaire en arrière à une flexion antérieure de même degré. Ce n’est pas en une seule séance qu’on produit ce résultat ; mais comme je maintiens la dilatation par le tamponnement intra-utérin qui, lui aussi, agit dans le sens du redressement, je puis renouveler la manœuvre à volonté.

En somme, cet instrument représente, au point de vue du procédé de Schultz, un doigt artificiel d’une introduction bien plus facile que celle du doigt réel.

Il présente, en plus, l’avantage de se prêter à des applications prolongées.

En le calant dans le vagin avec de la gaze iodoformée, on peut le laisser séjourner plusieurs heures dans rutérus.

J’ai décrit ici mon curvatcur utérin parce qu’il est avant tout un instrument destiné à produire des mouvements et

des flexions qui rentrent dans le cadre du massage et de la gymnastique passive ; il peut etre employé dans toutes espèces de déviations utérines.

Le docteur Alex. Miller, de Cincinnati, est l’inventeur d’im instrument qui me paraît très ingénieux. Je le mentionne ici, car ses propriétés en font surtout un agent de mobilisation pour l’iitérus fixe.

C’est une sonde de la longueur de l’utérus vissée sur un dé.

On l’introduit en position dorsale ou génu-pectorale.

Une fois que la sonde a pénétré complètement dans l’iitérus, le doigt se coiffe du dé et replace l’utérus, il lui communique des mouvements de bascule et le refoule à volonté dans différents sens.

Le dé remplace avantageusement les manches des autres redresseurs, la force agit d’une façon très directe et le doigt exerce un contrôle efficace sur les mouvements imprimés à futérus.

Cette manœuvre dispense de la dilatation ; on peut la

Fig. 8. — Sonde intra-utérine Je Miller.

renouvQler aussi souvent qu’il le faut pour arriver à un résultat durable.

On ne peut, par contre, pas imprimer en dernier lieu à la matrice fantécourbure, comme cela est possible au moyen de mon curvateur.

Du traitement duprolapHus utérin par le massage.

Les masseurs suédois prétendent guérir le prolapsus utérin complet par le massage seulement, sans recourir ni aux

opéra,tions, ni aux pessaires. Cette prétention me paraît excessive.

Qu’on puisse, dans des cas récents, obtenir ce résultat, c’est possible, et encore faut-il que le périnée et le vagin ne soient pas trop mutilés.

Le massage employé contre le prolapsus comporte trois sortes de manœuvres qui sont :

V L’élévation de l’utérus.

2^ La gymnastique des jambes.

3° Les tapotements de la région lombaire.

L' élévation de rutéînis. — Exécutée selon les règles du massage suédois, cette manœuvre exige le concours d’un aide.

Cet aide agissant par le vagin réduit l’utérus et le maintient dans l’antéversion normale, tandis que l’opérateur déprime les parois abdominales latéralement jusqu’à' ce qu’il arrive à étreindre le corps de l'organe avec ses deux mains.

Une fois qu’il tient l’organe, il l’élève dans la direction du creux épigastrique. Quand l’élévation est arrivée à son degré maximum, il abandonne la matrice qui revient lentement vers sa situation primitive ; l’aide suit le mouvenient de retrait et empêche avec son doigt que l’utérus retombe en rétroversion.

J’ai supprimé l’aide, mon pessaire contre le prolapsus soutenant suffisamment Tutérus pour qu’on puisse le saisir, et quand on rabandonne après l’élévation, il assure son retour dans l’antéversion normale.

Chaque séance comporte plusieurs élévations.

La gymnastique des jambes. — L’utilité de cette gymnastique s’explique par la solidarité contractile ’ qui existe entré les adducteurs de la cuisse et les muscles intra-pelviens, le releveur de l’anus en particulier.

Quand les adducteurs se contractent énergiquement, le releveur se contracte aussi. Si on se rend bien compte, du rôle que joue ce diaphragme pelvien dans la contention des

organes génitaux, on s’explique qu’il puisse y avoir un avantage à le renforcer par les exercices suivants :

La patiente ayant rassemblé ses talons et ses genoux, l’opérateur saisit les genoux et cherche à les écarter, tandis que la patiente résiste.

Puis, une fois l’écart produit, la malade s’efforce de ramener ses genoux l’un contre l’autre, tandis que l’opérateur lui fait opposition.

C’est là de la gymnastique par mouvements contrariés.

Les taj)otements . — Toute la région des lombes est percutée avec le côté externe des mains agissant par coups rapides comme dans l’acte de hacher. Les tapotements ou hachures ne jouent du reste qu’un rôle secondaire.

J’ai traité cinq cas de prolapsus par les manœuvres que je viens de décrire.

Dans deux cas où la péocidence n’était pas complète, j’ai obtenu rapidement la décongestion de la matrice et un raffermissement des ligaments; l’ utérus se maintient encore actuellement (après huit et trois mois) dans une situation presque normale môme quand ces femmes toussent étant debout. Chez l’une et l’autre, le museau de tanche arrivait auparavant jusqu’au niveau de la vulve, sans la franchir. La cavité n’était pas notablement allongée : il s’agissait donc d’un abaissement total de l’organe et non d’une élongation.

Dans les autres cas, j’avais affaire à de vraies élongations hypertrophiques de Iluguier (la forme la plus fréquente du prolapsus). La cavité utérine mesurait chez une d’elles 14, chez une autre 15 1/2, chez la troisième 17 centimètres de profondeur.

Il reprit très vite sous rinfluence du massage et du repos ses proportions normales ; mais cela ne me parut pas convaincant, car je savais depuis longtemps que lorsqu’on assure là contention de l’utérus par un appareil qui le réintègre à sa hauteur et dans son antéversion normale, il revient très vite à sa longueur ordinaire.

J’avais vu plusieurs fois ce raccourcissement se produire sous rinfluence de mon pessaire à prolapsus.

Il advint, au bout d’un certain temps, ce qui était arrivé lorsque j’avais voulu retirer mon appareil.

Quand les malades se relevèrent, la cystocèle et la rectocèle se reproduisirent, Futérus s’allongea et redescendit comme auparavant. Le prolapsus par élongation se produit parce que toute la partie qui est au-dessus des ligaments de Douglas reste à sa place ; ces ligaments ne cédant pas ou cédant peu, c’est aux dépens de la partie de l’utérus qui est au-dessous des ligaments, que se fait l’allongement ; elle s’étire parce que le plancher pelvien inférieur détérioré ne peut plus soutenir le vagin, la vessie, et résister à la pression abdominale.

Il est avéré, d’une part, que le massage externe et la gymnastique exercent une action tonique et résolutive sur les muscles et sur les tissus pelviens ; il est certain, d’autre part, que le massage interne peut raffermir les ligaments de Douglas ; mais tout cela fût-il obtenu, ce ne serait pas encore suffisant, car c’est la clôture inférieure de l’abdomen qui est endommagée, et je ne vois pas comment le massage peut la restaurer ou y suppléer.

En résumé. Messieurs, le massage gynécologique, appliqué avec prudence et adresse, peut rendre de très grands services à fa thérapeutique.

Ce n’est évidemment pas une pratique infaillible ; mais l’orthopédie par appareils, ou l’orthopédie opération ne sont pas infaillibles non plus.

Nous ne pouvons pas nous dissimuler que les colporrhaphies antérieure, postérieure, la périnéorrhaphie meme associées à l’opération d’Alexander, ne réussissent pas toujours à guérir le prolapsus utérin.

Le traitement des flexions donne des résultats encore plus aléatoires. Nous ne pouvons donc que prendre très au sérieux une méthode qui met à notre disposition de nouvelles ressources, et qui a reçu déjà la sanction de l’expérience.

Les tissus sur lesquels il faut agir n’ont en somme rien de spécial dans leur nature. Ce qui est efficace pour déraidir une articulation ou faire résorber un engorgement dans une autre partie du corps ne peut pas être illogique ou dangereux quand il y a lieu de sévir contre des processus similaires des organes génitaux et pelviens.

Je vous signalerai un avantage accessoire qui a cependant son importance pour nous. Rien ne développe la sagacité tactile autant que la pratique du massage; je ne connais pas de meilleure école pour se perfectionner dans les explorations bimanuellos.