AFFECTIONS CHRONIQUES DU LARYNX

Dans les affections catarrhales chroniques du larynx et les troubles de motricité de cet organe, le massage vibratoire donne de très brillants résulats. Je ne puis rentrer ici dans des détails étendus sur l'étude clinique des affections du larynx que le massage vibratoire interne peut guérir ou améliorer; cela ne rentre pas dans le plan de ce travail. Je n'ai pas la prétention de poser ici autre chose que des jalons, et surtout de donner les indications pratiques du massage vibratoire. Si tous les médecins peuvent prétendre à masser le nez, surtout le pharynx, il est évident que, seuls, les laryngologistes pourront exécuter le massage vibratoire interne du larynx. C'est là une application délicate, mais qui ne présentera

1 Ces lignes ont été écrites avant que je n'aie reçu la préface de Braun ; il pense actuellement que, dans tous les cas aigus, même les plus graves, de pharyngite et de laryngite, avec œdème et suffocation, le massage vibratoire pourra rendre les plus grands services et éviter souvent la trachéotomie. Cependant, la méthode est encore à l'étude, et, dans ces cas graves, on devra se tenir toujours prêt à faire la tra~ chéotomie;mais c'est un devoir, avant de recourir à ce procédé radical, d'essayer les applications de massage vibratoire.

pas pour eux de difficultés très considérables. Il faut d'abord arriver directement, à l'aide du miroir et sans toucher aucun point de la muqueuse, à appliquer la sonde sur les vraies cordes vocales réunies et formant un plan résistant, et ensuite à faire pénétrer la sonde entre les deux cordes vocales, qui se renferment et la serrent entre elles. Ces petites manœuvres qui n'exigent d'autre mérite spécial que de l'habitude et de la légèreté de main, ne pourront être tentées par des médecins non exercés à la pratique constante du laryngoscope.

Les vibrations appliquées à la surface des cordes devront être exécutées, dans la plupart des cas, avec une grande légèreté, si ce n'est dans les vieux catarrhes chroniques, avec épaississement notable de la muqueuse des cordes. Les vibrations devront être combinées à des mouvements d'effleurages toujours très délicats, excepté dans ce dernier cas. La sonde doit être tenue dans la main par l'intermédiaire d'un manche ; il serait impossible de la tenir directement d'une manière assez solide. Mais il est très difficile de mesurer exactement l'énergie de l'effort exercé ; et je crois, comme tous ceux qui sont familiers avec l'emploi du massage vibratoire, qu'il est bien difficile à un débutant d'éviter de produire des ecchymoses sous-muqueuses ou tout au moins une très vive irritation du larynx. Quelque grande que soit la pratique du laryngologiste, il n'évitera jamais, au début, les pressions trop rudes sur la région aryténoïdienne ; il se produit, à la suite de ces interventions incorrectes, une gêne de la déglutition, passagère il est vrai, mais qui détournera de nombreux malades du traitement; et cependant ce n'est pas au massage vibratoire qu'il faut imputer ces inconvénients, car ils ne sont jamais produits par une main très exercée. Le massage de la surface des cordes est généralement, à lui seul, insuffisant; il doit être complété par le massage du bord des cordes et de leur portion sous-glottique. Les cordes embrassent plus ou moins fortement la sonde, à laquelle on imprime des mouvements de va-et-vient antéro-postérieur, en même temps qu'on produit les vibrations transversales. Dans ce cas, mon vibrateur peut donner de bons résultats. Le volant excentrique étant placé horizontale-

ment, il fournit des vibrations transversales très rapides et très énergiques. Le massage vibratoire du larynx, dans la plupart des cas, devrait se faire sans médicaments. Lorsque le larynx est très sensible, on emploiera une solution de cocaïne à 10 °/o > lorsque les cordes sont très épaissies, j'imprègne la ouate des sondes d'une solution de chlorure de zinc à 5 °/0.

Mon expérience personnelle a porté jusqu'ici presque uniquement sur le catarrhe chronique du larynx, avec parésie des tenseurs des cordes vocales. Le massage vibratoire a amélioré l'état des cordes et de leurs muscles ; les cordes écartées Tune de l'autre an milieu du larynx en boutonnière, par suite du relâchement ou de la parésie des tenseurs, reprennent, au bout de deux à trois semaines de traitement, la plus grande partie de leur tonicité ; l'espace limité parleur écartement se rétrécit et la voix devient meilleure. Les succès les plus rapides ont été obtenus dans les laryngites subaiguës, avec infiltration des cordes vocales, en deux semaines de traitement. Sur un grand nombre de cas traites, je ne compte que des succès rapides ; à part deux, cependant, qui ont été très lents à guérir, mais qui ont aussi guéri. L'infiltration a toujours disparu très rapidement.

Les troubles de la motricité, dus, comme dans les affections que nous venons d'indiquer, aux altérations des muscles sous-jacents à a muqueuse (paralysies et parésies myopathiques), peuvent se compliquer de troubles de la conductibilité des nerfs du larynx (paralysies périphériques), qui existent aussi d'une façon indépendante. Dans tous les cas, même ceux qui paraissent exclusivement dus à des parésies myopathiques, il est bon de combiner au massage vibratoire interne le massage externe d'Auerbeck, qui se fait en renversant en arrière le cou des malades, et en pratiquant avec les deux mains, des frictions dans le sens centrifuge. Ces frictions doivent être faites sur la peau imprégnée d'une petite quantité de vaseline ; mais, auparavant, on fera toujours le massage vibratoire externe des nerfs laryngés supérieur et inférieur, suivant la méthode de Kellgren, massage qui doit être exécuté à sec.

Le médecin qui pratiquera le massage vibratoire interne, se sou-

viendra que, parmi les exercices que nous avons recommandés pour faire l'éducation de la main et entretenir son habileté, figurent le massage sur la table ou la cuisse, exécuté dans les mêmes conditions que le massage vibratoire externe de Keligren ; il devra donc être capable de faire ce massage externe des nerfs du larynx, complément indispensable du massage vibratoire interne, dans les parésies myopathiques, partie essentielle du traitement dans les autres parésies ou paralysies périphériques.

Le massage d'Auerbeck active la circulation lymphatique, diminue la congestion ou l'inflammation du larynx. Le massage vibratoire de Keligren agit dans le même sens, en rétablissant la conductibilité nerveuse, et probablement aussi par une action à distance sur les centres nerveux susceptibles d'être actionnés par ces applications périphériques, ainsi que le montrent les résultats obtenus par Masucci dans les paralysies hystériques t. Le massage vibratoire externe doit être appliqué à sec (Keligren). On vibre le nerf laryngé supérieur en appliquant le pouce et l'index entre la grande corde de l'os hyoïde et le bord supérieur du cartilage thyroïde, ainsi que le montre la figure X, empruntée à Keligren. Pour faire les vibrations du nerf laryngé inférieur, on inclinera la tête du côté du nerf que l'on veut masser, on introduira l'index entre le bord antérieur du sterno-cleïdo-mastoïdien et la trachée, dans la région la plus déclive du cou, et l'on massera en comprimant le nerf sur la trachée.

11 n'existe pas de traitement rationnel ou efficace des affections chroniques du larynx et de ses troubles hypocinétiques , il n'existe pas davantage de système rationnel hygiénique, augmentant l'endu-

1 Le Professeur François Franck {communication personnelle) a vérifié une observation très intéressante d'Heidenhain, qui montre à quel point les manœuvres du massage peuvent retentir jusque sur les centres nerveux. Il a observé une modification très sensible de la tension vasculaire du cerveau à la suite d'un simple massage par effleurage, pratiqué sur la cuisse des animaux en expérience.

rance et l'énergie du système neuro-musculaire du larynx, qui soit comparable au système de Ling, qui est employé avec tant d'avantages et d'une façon si sûre pour les autres muscles du corps. Les -exercices vocaux ne réalisent cette gymnastique que d'une façon bien incomplète et bien imparfaite, car ils donnentplulôt delà sou-

Fig. X. — Empruntée à Keilgren (2). Elle montre la position de la main dans le massage vibratoire du nerf laryngé supérieur.

plesse que de la force. Pour développer les muscles des athlètes et de tous ceux qui se livrent à un exercice énergique de tous leurs muscles ou des muscles d'une région du corps, pour maintenir leur performance, pour faire disparaître la fatigue, on a constaté, depuis la plus haute antiquité, l'efficacité du massage appliqué d'une façon correcte. Les diverses formes du massage externe et de la gymnastique, si perfectionnées par les Suédois, sont en train de devenir,

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même en France, le principal élément de réparation d'une génération épuisée et neurasthénique.

On comprend enfin que la thérapeutique du mouvement qui ne laisse comme souvenir de son application qu'un surcroît de forces emmagasinées et une excitation delà nutrition, est supérieure à la plupart de ces prétendus toniques, qui ne sont en réalité que des excitants, dont l'action perfide est toujours suivie d'une réaction et d'une dépression des forces de l'organisme. Comment peut-il se faire que l'on n'ait pas songé, pour l'organe vocal des orateurs, des chanteurs et des professeurs, ces athlètes du larynx, à créer une hygiène et une méthode d'entraînement analogues à celles qui sont éprouvées depuis longtemps pour les autres organes neuro-musculaires et que l'on ait préféré employer des stimulants perfides, dont le plus célèbre, en même temps que le plus dangereux, estla coca?

Il existe toute une méthode d'entraînement et d'hygiène du larynx à créer, par la thérapeutique du mouvement et de l'électricité. Lorsque je faisais ma traduction de « Voice. Song and Speech. La Voix, le Chant et la Parole, » de Lennox Brown et Behnke, le meilleur livre écrit sur ces questions, j'ai été frappé de l'insuffisance ou plutôt de la nullité des méthodes. Certes, les exercices vocaux sont utiles et nécessaires, ils donnent surtout de la souplesse au larynx ; mais on pourrait, en même temps qu'eux, appliquer le massage local, comme on l'emploie chez tous ceux qui se livrent aux autres exercices corporels. Avec la collaboration d'une personne intelligente et observatrice, qui a bien voulu me permettre, avec une grande patience, d'expérimenter sur elle-même, j'ai essayé de fonder les bases d'une méthode rationnelle d'entraînement et d'hygiène du larynx, à l'aide des diverses formes de massage.

M"e J. S..., jeune fille de vingt-deux ans, un peu anémique, professeur de piano et de chant, souffrait d'un catarrhe assez léger du larynx. Il n'y avait ni paralysie, ni même parésie d'aucun des muscles du larynx, mais la voix était disposée à se voiler et cette jeune fille supportait difficilement les fatigues de sa profession.

Durant ses vacances, je lui fis prendre un repos absolu de quinze jours; chaque jour, pendant ce temps, je lui fis, matin et soir

une triple application du massage vibratoire interne, du massage d'Auerbeck et de massage vibratoire externe des nerfs laryngés supérieurs et inférieurs. MUe X... reprit ensuite ses travaux dans des conditions tout à fait nouvelles ; son larynx avait une souplesse et une énergie qu'elle ne lui connaissait pas. Le traitement fut continué pendant quatre mois, de la façon suivante : tous les deux jours, le matin à 8 heures, je lui faisais une application de massage interne, et le soir, vers 9 heures, je lui appliquais les deux massages externes du cou . Depuis cette époque, Mlle X. . . n'a jamais eu la voix enrouée. Après quelques excès de travail, elle vient parfois se faire masser et tout rentre dans l'ordre.

J'ai fait sur elle une expérience qui ne manquait pas d'intérêt et qui intéressera certainement tous ceux qui se livrent à la parole et au chant. Mlle X... fit,unjour, sur ma demande, un véritable excès de travail vocal; je l'avais laissée six jours sans massage d'aucune sorte ; le soir et le lendemain son larynx était sérieusement fatigué. Je lui fis répéter la même expérience quelques jours plus tard, après six applications quotidiennes de massage interne et externe; l'expérience fut prolongée deux jours et le travail fourni fut énorme. Je faisais le massage vibratoire interne et externe deux fois par jour. Pendant la durée de l'expérience et les jours suivants, Mlle X... n'a pas ressenti la moindre fatigue.

Ces expériences me paraissent concluantes. Je crois donc que toutes les personnes qui se livrent au chant ou à la parole, pourront tirer le plus grand avantage des diverses applications du massage laryngien, qui peut être considéré comme complétant, avec les exercices respiratoires et phonatoires connus, la gymnastique du larynx.

Le massage fortifiera la voix des personnes bien portantes ; probablement même, il permettra, dans certaines conditions, de gagner des notes et surtout d'éviter d'en perdre prématurément. Lorsque le larynx sera fatigué, que les cordes auront perdu leur souplesse, que la muqueuse laryngienne sera irritée ou même enflammée par suite d'efforts trop violents et d'un travail excessif, ou encore par suite de l'action du froid, ou pour les deux causes combinées, le massage fera disparaître très rapidement cet état congestif et paré-

tique. Je crois, de plus, que les personnes qui devront, à un moment donné, faire un grand effort vocal, soit de chant, soit de parole, pourront s'entraîner très efficacement, en subissant, pendant les deux ou trois jours qui précéderont le travail, des séances de divers massages, matin et soir. Le matin du jour où elles chanteront et peu de temps après avoir fini leur travail, elles subiront le massage d'Auerbeck et le massage vibratoire externe des laryngés; le lendemain matin, il sera bon de faire l'application des trois massages pour rendre au larynx toute sa souplesse.

Un avenir prochain montrera d'une façon éclatante, j'en ai la pleine confiance, que si quelques détails de ce plan de traitement cinétique du larynx peuvent être modifiés, l'idée fondamentale de cette méthode, à laquelle j'ai été conduit par l'observation et l'a théorie, persistera. On trouvera probablement de très grands avantages à combiner l'électricité au massage, dans cette hygiène cinétique du larynx ; jusqu'ici, je n'ai pas encore eu le loisir de faire cette étude.

Dans toutes les branches de l'hygiène, ne voit-on pas abandonner le dangereux système des excitants; la cocaïne, que l'on a surtout recommandée pour le larynx, est le pire de ceux que l'on pourrait employer. On substitue partout, à l'abus des médicaments, le plein air, l'exercice, la gymnastique, le massage ordinaire et le massage vibratoire, qui constituent un élément des méthodes de Ling, si en honneur dans le Nord. Pourquoi le larynx, qui est un organe neuromusculaire, exactement comme un bras ou une jambe, ne pourrailil profiter d'une méthode qui s'est montrée si efficace pour ces organes ? Ces raisonnements sont si évidents, si frappants, que, malgré les habitudes invétérées et la routine, il y a lieu dépenser qu'ils produiront quelque effet sur le cerveau de ceux qui sont particulièrement intéressés à les comprendre.

Le massage externe du larynx, d'Auerbeck, est facile à appliquer et l'on n'a guère à redouter l'effet fâcheux d'une application défectueuse; il n'en est pas de même des deux autres méthodes. Le massage vibratoire externe des nerfs laryngés, pour être efficace, doit être appliqué avec une technique parfaite ; s'il y a de la raideur

dans la main, de l'irrégularité dans la production des vibrations, non seulement il est inutile, mais il devient dangereux, et il déterminera de l'irritation nerveuse et de la toux.

Dans la tachychardie, l'arythmie, le massage vibratoire externe, constamment employé en Suède, s'il est bien appliqué, se montre un merveilleux régulateur; s'il l'est mal, il détermine des syncopes. Le larynx, pour réagir d'une manière moins frappaute que le cœur, n'en est pas moins d'une extrême sensibilité vis-à-vis du massage vibratoire externe. Mais tous ceux qui feront du massage vibratoire interne, sans avoir l'habileté professionnelle des masseurs de la peau, devront cependant être suffisamment exercés pour exécuter correctement le massage vibratoire externe des nerfs laryngés.

L'application du massage vibratoire interne du larynx est, certainement, bien plus délicate encore. J'ai signalé ses difficultés et les inconvénients auxquels on s'expose, si on l'applique avec une main non exercée. Certes, les laryngologistes savent que la tolérance du larynx est extrême, "qu'il supporte tous les outrages et qu'il oublie rapidement toutes les injures; mais cela n'est plus exact, lorsque l'on considère dans le larynx l'instrument délicat et sensible du chanteur ou de l'orateur. Un massage vibratoire interne mal fait, pourra condamner à l'impuissance le patient, pour un temps parfois assez long ; il faut l'appliquer toujours très légèrement, au début, et tâter la susceptibilité du sujet.

Le larynx est fréquemment le siège d'ulcérations qui peuvent dépendre de la laryngite simple, de la tuberculose et de la syphilis. Le diagnostic entre ces diverses causes est souvent difficile; il est cependant important ; car, pour la syphilis et la tuberculose, il est essentiel d'instituer un traitement général. Le traitement local, par le massage vibratoire, suffira à guérir les ulcérations dues à la laryngite simple; il permettra également la guérison rapide des ulcérations dues à la syphilis ou à la tuberculose, ce qui ne veut dire, en aucune façon, que par le massage vibratoire on ait la prétention de guérir la sj^philis ou la tuberculose, mais bien leurs manifestations locales. On peut admettre, dans ces divers cas, que le massage vibratoire active la circulation sur la paroi ulcérée, augmente lavita-

lité de la muqueuse, lui permet de réparer plus facilement ses pertes; et, lorsqu'il existe une invasion microbienne, de repousser l'ennemi avec avantage.

Le massage vibratoire des ulcérations de la laryngite catarrhale doit se faire avec la cocaïne à 10 ou 20°/0, d'abord ; je me sers ensuite du baume du Pérou, qui, à son action antiseptique, joint une action favorable, bien connue, sur l'état inflammatoire des muqueuses. Je masse les ulcérations tuberculeuses avec la cocaïne, puis l'acide lactique à 10 ou 20 °/0. Je masse les ulcérations syphilitiques avec la solution de sublimé à 1 °/oo et ^e baume du Pérou.

La guérison des ulcérations tuberculeuses du larynx sous l'influence du massage vibratoire et de l'acide lactique se produit avec une très grande rapidité, déjà constatée par Braun et Féliei. Dans l'état actuel de la science, c'est, de beaucoup, l'intervention la plus efficace (et en même temps dénuée de tout danger), qui puisse être appliquée contre la tuberculose laryngée.

Le Professeur Masucci, de Naples (25), a étudié avec soin le traitement de plusieurs formes de paralysies du larynx ; mon expérience personnelle sur ce côté de la question est encore peu étendue. Je lui laisse la parole:

« Les progrès très considérables faits dans la connaissance des paralysies du larynx n'ont été suivis d'aucun progrès dans la thérapeutique. Comme le ditGerhardt, les divers traitements proposés ont fait naufrage et sont tombés dans la mer de l'oubli ; de ce naufrage, l'électricité seule s'est sauvée, l'électricité qui, aujourd'hui encore, sous des formes très variées, est administrée, et quelquefois avec succès, dans différentes variétés de paralysies hypocinétiques du larynx. Et actuellement, par bonheur, continue Gerhardt, à l'électricité vient s'ajouter le massage, destiné, dans un avenir peutêtre fort prochain, à nous donner, dans diverses formes de paralysies, principalement dans les formes hystériques, rhumastismales et, j'ajoute, infectieuses, des résultats supérieurs à ceux que nous pouvions espérer. »

Suivent huit observations typiques, se rapportant aux diverses formes de la paralysie laryngée :

« 1° Paralysie du crico-thyroïdien, névrite du laryngé supérieur. Jeune homme, vingt-cinq ans ; voix grave, dépouillée de ses notes hautes. L'ouverture de la glotte paraissait ondulée. Anesthésie de la plus grande partie du larynx et du pharynx ; massage vibratoire interne du larynx et du pharynx combiné au massage d'Auerbeck. Séances faites à jour passé. Au bout de quatre semaines, guérison de la paralysie ;

« 2° Paralysie des adducteurs de la corde vocale droite, à la suite d'influenza. Aphonie complète ; massage vibratoire de la corde droite. Guérison en dix séances.

« Mais c'est surtout dans les paralysies hystériques des cordes vocales, que le massage m'a donné des résultats merveilleux, de telle sorte que, pour cette catégorie de paralysies, je puis pleinement confirmer ce qu'Auerbeck a avancé sur ce sujet ;

« 3° Paralysie bilatérale (crico-aryténoïdiens latéraux), d'origine hystérique, des cordes vocales. Massage vibratoire interne et massage externe d'Auerbeck. Guérison rapide ;

« 4° Parésie unilatérale des thyro-aryténoïdiensinternes seulement car l'orifice de la glotte présentait une ouverture ovoïde. Chanteuse ayant souffert de catarrhes laryngés qui l'avaient obligée de quitter la scène. Massage vibratoire ; après quelques séances, la parésie avait disparu ,

« 5° Paralysie complète du récurrent droit, avec aphonie, chez un jeune homme de treize ans, ayant souffert de la rougeole. Massage vibratoire. Guérison relativement rapide ;

a 6° Paralysie unilatérale, complète, du récurrent. Jeune fille de quinze ans ; la voix devint rauque. Grande amélioration par le massage vibratoire ;

« 7° Dans les spasmes combinés, les résultats furent médiocres ;

« 8° Parésie du crico-thyroïdien postérieur. ;Howard a guéri par le massage deux cas, de ce genre, de nature hystérique. J'ai guéri un cas semblable, également de nature hystérique. »

Les résultats obtenus par Masucci sont d'un très grand intérêt ; ils montrent quelle est la valeur du massage vibratoire dans les paralysies laryngées, et l'intérêt qu'il y a pour la science et la thé-

rapeulique à continuer ces applications, dans une catégorie d'affections, contre lesquelles nous étions, jusqu'ici, à peu près désarmés.

Dans la plupart des applications du massage vibratoire interne aux affections du larynx, on devra adjoindre l'électricité, qui était déjà appliquée seule, avec succès, dans ces cas avant qu'il ne fût question du massage vibratoire interne. Elle constitue un très utile adjuvant du massage vibratoire interne, mais elle est loin d'égaler sa valeur thérapeutique.