II. — Le Phrénique, nerf vaso-moteur du poumon

Rien n’avait permis de soupçonner une action directe du nerf phrénique sur le poumon jusqu’au jour où quelques résultats paradoxaux de la phrénicectomie conduisirent le Professeur SERGENT [83] à expliquer certains effets de cette opération par une action vaso-motrice pulmonaire.

Ce sont surtout des auteurs italiens qui ont étudié la question du point de vue expérimental.

DonaTi et VANUCCI [38] ont démontré histologiquement lexistence d’une hyperémie pulmonaire après phrénicectomie. Ces auteurs ont examiné chez les Lapins les poumons, vingt-quatre à quarante-huit heures après l’intervention et ont observé une forte dilatation des vaisseaux. Ils ne pensent pas que ces phénomènes puissent être rapportés exclusivement à la collapsothérapie, car l’hyperémie est régulièrement distribuée dans tous les lobes et ne prédomine pas dans le lobe inférieur.

SCHIDZUO KUMA [81] a noté également un degré important de stase sanguine dans le poumon après

phrénicectomie. MARGARIA et BELLI ont tenté de préciser l'existence de ces phénomènes vaso-moteurs.

MARGARIA [65] a trouvé après excitation du bout périphérique du phrénique un abaissement de la température, dans la bronche homolatérale, de l'air expiré. Il est bien difficile de tirer des conclusions d’une mesure aussi indirecte de la circulation pulmonaire.

BELLI [11] employant la méthode oncographique a vu que le volume d’un lobe pulmonaire diminuait après excitation du phrénique et cela l’a conduit à admettre l'existence d’une vaso-constriction pulmonaire. Mais en excitant le phrénique il a abaissé le diaphragme, donc dilaté le thorax. Ainsi il a créé un appel de sang dans tous les lobes, sauf dans celui contenu dans loncographe. Celui-ci s’est vidé de sang mécaniquement et le rôle d’une intervention vasomotrice ne peut être ainsi prouvé.

CHIORAZZO [24] a employé une technique nouvelle: l'animal étant soumis à la respiration artificielle, on ouvre l’hémithorax, on attire un lobe pulmonaire. Le bord de ce lobe est maintenu entre deux lames porte-objets et regardé au microscope. On pourrait ainsi examiner les vaisseaux du poumon et noter leurs modifications. CHIORAZZO n’a trouvé aucun changement dans le calibre des vaisseaux après excitation du phrénique. Mais il avoue n’avoir pas poursuivi longtemps l’examen après l’excitation nerveuse.

Nous n’avons aucune expérience de cette technique délicate, mais comme nous le montrerons plus

Te

loin, les phénomènes vaso-moteurs sont souvent tardifs et a priori il n’y a rien d'étonnant à ce qu'ils échappent à cette méthode d'exploration.

Nous ne ferons que citer les travaux de LUSENA, de VASILESCO, qui trouvent une élévation de la pression veineuse après phrénicectomie. L'enregistrement de la pression veineuse est une méthode beaucoup trop indirecte pour mesurer les modifications de la circulation pulmonaire.

Nous avons dans une série d'expériences, entreprises avec UNGaAR et Grossiorp [97], sous la direction et dans le laboratoire de notre maître M. TINEL, cherché à préciser l'existence, le rôle et le trajet des fibres vaso-motrices du poumon contenus dans là nerf phrénique. Nous avons enregistré différents phénomènes en excitant le bout périphérique à la base du cou (chez le Chien chroralosé et chez le Cobaye).

a) ETUDE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE DU POUMON APRÈS EXCITATION DU PHRÉNIQUE.

En enregistrant, chez le Chien, la pression dans le ventricule droit à l’aide d’une longue canule, introduite par la veine jugulaire externe droite (méthode d'HALLION et NEPPER), nous avons observé que l’excitation du bout périphérique du phrénique y déterminait une hypotension. Celle-ci ne coïncidant avec aucune modification notable de la pression artérielle générale, semble être due à une vaso-dilatation de la petite circulation. (Fig. IL p. 63).

Cette mesure de la circulation pulmonaire est certes indirecte et prête à discussion, mais le résultat obtenu concorde avec ceux que nous avons trouvés par des procédés plus sûrs.

b) LÉSIONS PULMONAIRES PAR EXCITATION DU PHRÉNIQUE.

Dans une autre série d'expériences, nous avons vu que lPexcitation de ce nerf, prolongée pendant deux minutes, donne naissance à des lésions pulmonaires, apparaissant au bout de une à deux heures. Nos expériences ont été effectuées tantôt à thorax fermé, tantôt à thorax ouvert, sous respiration artificielle. Dans aucun Cas nous n’avons observé en l’absence d’excitations nerveuses, les lésions pulmonaires spontanées. Nous avons pu voir les lésions se constituer sous nos yeux du vivant de l’animal. Nous pouvons donc éliminer l’hypothèse de processus agonique ou asphyxique. Il importe cependant pour éliminer lintervention de facteurs étrangers à l'expérience d’éviter d’effleurer tout autre nerf que celui qui est excité.

La principale objection que pouvaient rencontrer nos expériences était celle d’une distension mécanique d’un poumon par abaissement forcé de la coupole diaphragmatique tétanisée. L'identité des résultats obtenus à thorax ouvert et à thorax fermé enlève déjà beaucoup de force à cette objection. Dans le but de l’écarter définitivement nous avons excité un phrénique préalablement sectionné au ras du diaphragme. Dans ce cas nous avons pu déterminer les

mêmes phénomènes pulmonaires.

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c) TRAJET DES FIBRES VASO-MOTRICES CONTENUES DANS LE PHRÉNIQUE

Nous avons tenté d’établir par des excitations étagées le trajet des fibres vaso-motrices contenues dans le phrénique. Nous avons constaté tout d’abord que les excitations des racines postérieures correspondant l’origine du phrénique (chez le Chien ce sont les racines de C:, C,, C, et accessoirement C,) permettaient de reproduire les mêmes phénomènes que Pexcitation du nerf. Etant donné les grandes difficultés techniques que l’on rencontre à exciter, d’une manière strictement isolée, le bout périphérique d’une racine antérieure, nous ne pouvons actuellement assurer qu'aucune fibre vaso-motrice ne quitte la moelle par cette voie. Cette supposition nous paraît cependant contraire à toutes les notions acquises sur l’anatomie et la physiologie des éléments nerveux. Quelles fibres vaso-motrices pourraient passer par ces racines antérieures ? Ce ne sont pas des fibres sympathiques puisque le sympathique ne commence qu’à la hauteur de C.;. D’un autre côté les travaux de Bayziss [10] ont établi que les fibres vaso-dilatatrices antidromiques passent par les racines postérieures.

L’excitation des racines postérieures et du tronc du nerf phrénique demeure efficace dans tout le trajet cervical. Par contre lorsqu'on excite le nerf à la partie supérieure de son segment thoracique on n’obseve plus aucun effet pulmonaire. On doit donc admettre que les fibres vaso-motrices ont quitté le nerf à son

entrée dans le thorax. Or, à ce niveau les anatomistes décrivent une anastomose entre le phrénique et la chaîne sympathique ; cette anastomose semble constante chez l'Homme (HOVELACQUE) et aussi chez le Chien (ELLENBERGER). Tout porte à croire que les éléments vaso-moteurs quittent le phrénique par cette anastomose, traversent le ganglion étoilé et suivent désormais les voies sympathiques destinées au poumon.

On ne saurait s'étonner que des nerfs sensitifs à action vaso-dilatatrice antidromique empruntent le trajet du sympathique, car cette même disposition se retrouve dans plusieurs nerfs viscéraux. On sait, en particulier, que les splanchniques et les nerfs hypogastriques contiennent un grand nombre de fibres sensitives.

L’excitation des racines postérieures donne encore des lésions pulmonaires au-dessous de C; jusqu’à D, ce qui permet de penser que certaines fibres sensitives gagnent la chaîne sympathique sans suivre le trajet du phrénique.

Les lésions pulmonaires obtenues dans nos expériences étaient toujours disséminées, dépourvues de toute systématisation topographique et surtout bilatérales. Or, on sait qu’au point de vue anatomique, les plexus pulmonaires des deux côtés sont richement anastomosés, ce qui explique les conséquences bilatérales de l’excitation d’un seul nerf.

Cette étude anatomo-physiologique nous permet de supposer que les fibres vaso-dilatatrices pulmonaires

gagnent le phrénique par les racines postérieures, le quittent à l'entrée du thorax pour cheminer désormais avec les voies sympathiques et se distribuer par l'intermédiaire des plexzus aux deux poumons (Fig. I).

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NS filts © allant aux Plerus Mireare FIGURE II. — Schéma des voies vaso-motrices histaminergiques pulmonaires (en pointillé).

d) ETUDE ANATOMIQUE DES LÉSIONS EXPÉRIMENTALES.

Lorsqu’on vient d’exciter le tronc cervical du phré-

nique ou l’une des racines qui lui donnent naissance on n’observe d’abord aucune modification de l’aspect des poumons. On ne voit en particulier aucun changement de coloration. Ce n’est qu’au bout d’un intervalle minimum de quarante à cinquante minutes que l’on voit se dessiner les premières lésions.

Celles-ci débutent près des hiles et le long des culsde-sac pleuraux. Nous avons observé tantôt des taches franchement hémorragiques d’aspect purpurique, entourées d’un cerne rouge, tantôt des zones violacées un peu plus diffuses. Dans tous les cas, les lésions ont été bilatérales et disséminées. La section des zones atteintes nous a montré un aspect congestif et même franchement hémorragique. Nous n'avons jamais constaté d’œdème macroscopique.

Ces lésions se caractérisent histologiquement par la coexistence de trois aspects qui ne sont peut-être que les stades successifs d’un même processus :

a) dilatation vasculaire considérable, déterminant un élargissement des cloisons interalvéolaires ;

b) exsudation œdémateuse remplissant certaines alvéoles ;

c) extravasation sanguine, le plus souvent interstitielle, mais parfois aussi alvéolaire ou bronchique (Figure IV, page 63).

Ces lésions sont nettement différentes de celles que nous avons trouvées après excitation du X et que nous avons décrites plus haut (Figure I, page 38).

Ainsi les lésions pulmonaires déterminées par les fibres vaso-motrices du poumon qui empruntent une